VI. Антропометричні індекси:

1.Індекс вгодованості Л.І.Чулицької (характеризує ступінь вгодованості дитини):

      3 обводи плеча (см) +  обвід стегна (см) + обвід гомілки (см) - зріст (см);

Норма: до року - 20-25 см; менше 20 см при гіпотрофії; більше 25 см – при паратрофії;

            2-3 роки - 20 см;

            6-7 років - 15-10 см;

            7-8 років - 6 см.

2. Індекс Ф.Ф. Ерісмана  (ІЕ) характеризує розвиток грудної клітки дитини і частково її вгодованість:

                     ІЕ = обвід грудей (см) – 1\2 зросту (см);

Норма: 1-й рік - 13,5 - 10 см;

             2-3 роки - 9 - 6 см;

             6-7 років - 4-2 см;

              7-8 років - 0, але найкраще, коли до 15 років ІЕ = 1-3 см;

              дорослі - 5-6 см.

3. Індекс О.Ф.Тура:

    відношення обводу голови до обводу грудної клітки;

Норма: від 1 до 7 років обвід грудей перевищує обвід голови на стільки см, скільки років дитині.

4. Індекс пропорційності Л.І.Чулицької:

    3 обводи плеча = обводу грудної клітки = обвід стегна + обвід гомілки.

5. Коефіцієнт фізичного розвитку (Q) показує, який відсоток від нормальної становить вага дитини:

                                   фактична вага(кг)

                    Q =       ------------------------------- х 100,

                                    належна вага (кг)

                     норма 100%.

6. Масо-ростовий коефіцієнт: відношення маси до зросту (лише для новонароджених). Норма 60-64.

NB! Зниження масо-ростового коефіцієнту менше 60 слід рахувати основним діагностичним критерієм вродженої гіпотрофії. В залежності від величини цього показника затримку внутрішньоутробного розвитку класифікують наступним чином:

І ступінь – 59-55

ІІ ступінь – 54-50

ІІІ ступінь – 50 і менше

Метод антропометричних стандартів

Є найбільш точним, оскільки  індивідуальні антропометричні дані дітей порівнюють з віковими, статевими і регіональними антропометричними таблицями стандартів двох типів: параметричного (сигмального) і непараметричного (центильного) типів.

1. Сигмальні таблиці

 - визначення середнього квадратичного відхилення (сигма);

 - оцінка фізичного розвитку проводиться індивідуально шляхом порівнення антропометричних даних дитини із середніми показниками фізичного розвитку (стандартами);

 - різницю між цими показниками ділять на сигму, вказану в таблицях;

 - отримують сигму регресії;

 - оцінюють за шкалою регресії, в основу береться умовна зросту.

Оціночні підгрупи за показниками зросту:

           - низький (варіабельність сигми -2 і нижче);

           - нижче середнього (від -1 до -2);

           - середній (від +1 до +2);

           - високий (від +2 і вище).

Якщо маса тіла і обвід грудей відповідають сигмі регресії зросту, то фізичний розвиток дитини вважають гармонійним.

Якщо ці показники мають різницю, більшу, ніж 1 сигма регресії - це дисгармонійний фізичний розвиток (вказують, за рахунок чого ця дисгармонія, враховуючи соматоскопічні показники).

2. Центильний метод

 Принцип центильних таблиць в тому, що центилі ділять значення показників фізичного розвитку на 100 рівнозначних інтервалів, найчастіше використовують 3-, 10-, 25-, 50-, 75-, 90- і 97-й центилі.

Оцінка:

            25-75-й центилі - середні показники;

            25-10-й, 75-90-й  - тенденції до зниження або зростання показника;

            10-3-й, 90-97-й центилі - явне зниження або явне зростання показника.

ПРИКЛАД РОЗРАХУНКІВ ПРИ ОЦІНЦІ ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ

 Оцінити фізичний розвиток дитини віком 6 міс, яка народилась доношеною з масою тіла 3800 г і довжиною тіла 54 см. На даний час дитина важить 8,5 кг, має зріст 70 см, обводи голови 43,5 см, грудей 45 см, плеча 15 см, стегна 32 см, гомілки 18 см.

Еталон відповіді.

         За емпіричними формулами належна маса тіла дитини:

3800 + 600 + 800 + 800 + 750 + 700 + 650 = 8100 г (відхилення 4,9 %).

Зріст: 54 + 3 х 3  + 2,5 х 3 = 70,5 см (відхилення від норми 0,7%).

Обсяг голови: 34 + 1,5 х 6 = 43 см (відхилення +1,1 %).

Обсяг грудної клітки в 6 міс = 45 см.

Індекс Чулицької : 3 х 15 + 32 + 18 - 70 = 25

Індекс Ерісмана: 45 - 70/2 = 10

Індекс фізичного розвитку Q: 8,5: 8,1х100%=104,9%

За сигмальними таблицями:

 1. Зріст 67,9 см, сигма 2,2;

 фактичне відхилення : 70 - 67,9 = 2,1

 відхилення сигми: 2,1 : 2,2 = 0,95 сигми.

2. Маса за таблицею 8770, сигма 780;

фактичне відхилення: 8770 - 8500 = 270

відхилення сигми  270 : 780 = 0,34 сигми.

3. Обвід голови за таблицею 44,2, сигма 1,5;

фактичне відхилення 44,2 - 43,5 = 0,7

відхилення сигми 0,7 : 1,5 = 0,46 сигми.

4. Обвід  грудей 45,4, сигма 2,0;

 фактичне відхилення 45,4 - 45 = 0,4

 відхилення сигми 0,4 : 2,0 = 0,2 сигми.

За центильними таблицями:

маса тіла за зростом в межах 25-50 центилей;

маса за віком 50-75 центилей;

зріст за віком 75 центилей.

 

Зводимо всі дані в таблицю:

Показники	Фактичні дані	Належні дані  за емпіричними формулами	Належні дані за сигмальними таблицями	Належні дані за центильними таблицями
Маса тіла	8,5	8,1 (+ 4,9%)	+ 0,34 сигми	50 – 75
Зріст (см)	70	70,5 (-0,7%)	+ 0,95 сигми	75
Обвід голови	43,5	43 (+1,1%)	+ 0,46 сигми	25 – 75
Обвід грудей	45	45	+ 0,2 сигми	25 – 75
Обвід плеча	15	-	-	-
Обвід стегна	32	-	-	-
Обвід гомілки	18	-	-	-
Інд. Чулицької	25	20 –25
Інд. Ерісмана	+ 10	+10 – 13,5
Індекс Q	104,9%	Надлишок 4,9%

 

ВИСНОВОК: фізичний розвиток дитини гармонійний  і відповідає середньому згідно  віку.

Особливості розвитку кісткової системи

Будова і метаболізм кісткової тканини

Основне призначення кісткової системи людини - виконання опорної функції. Завдяки особливій структурі і архітектоніці кісткова тканина може протистояти максимальним навантаженням при мінімумі будівельного матеріалу. На долю скелета у людини доводиться близько 12% - 15% маси тіла. Окрім опорної функції кісткова тканина бере активну участь в мінеральному обміні в організмі, будучи основним резервуаром кальцію і фосфору. Полягає кісткова тканина з клітинних елементів, проміжної речовини, кісткового матриксу і мінеральних речовин.

Клітини кісткової тканини представлені трьома основними видами: остеобластами, остеокластами і остеоцитами.

Остеобласти і остеокласты мають загальне джерело походження – полипотентну  мезенхімальну  клітину і розвиваються в дві роздільні клітинні лінії. Всі кісткові клітки взаємозамінні через дедиференціювання і подальшу модуляцію.

Функцією остеобластів є утворення остеоїдних пластинок (за рахунок колагенових волокон і основної речовини - протеогліканів ), участь в мінералізації кісткової тканини.

Остеокласти є гігантськими багатоядерними клітинами, які концентруються в тих місцях кісткової тканини, яка повинна піддатися лізису. Вони виділяють лізосомальні чинники і кислоти.

Основне завдання остеоцитів - участь в регуляції обміну мінералів ( рівня Са і Р сироватки крові ) за рахунок процесів периостеоцитарного ( перилакунарного ) остеолізису.

Регуляція кальцій - фосфорного обміну і кісткового метаболізму

У процесах мінерального обміну в кістковій тканині і регуляції рівня Са і Р в крові беруть участь такі чинники:

                    кальцийрегулюючі гормони (паратиреоїдний гормон, кальцитонін, кальцитріол); 

                    системні гормони (глюкокортикоїди, тиреоїдні і статеві гормони, соматотропний гормон, інсулін ); 

                    паракринні чинники (інсуліноподібні чинники зростання, чинник тромбоцитарного походження, чинник зростання фібробластів і ін.); 

                    місцеві чинники ( інтерлейкіни, остеокластактивуючий чинник, простагландіни і ін.).  

Паратиреоїдний гормон (ПТГ) виробляється головними клітинами паращитовидних залоз і підтримується, в основному, рівнем іонізованого кальцію в крові. ПТГ – основний регулятор вмісту кальцію в крові і кістковому метаболізмі. Фізіологічні ефекти ПТГ:

            катаболічна дія на кісткову тканину через активацію остеокластів і остеоцитів; 

            стимуляція дозрівання остеокластів; 

            гальмування синтезу колагену остеобластами; 

            сприяння виведенню фосфору з сечей шляхом гальмування його канальцевої абсорбції; 

            посилення реабсорбції кальцію в ниркових канальцях; 

            прискорення всмоктування кальцію, фосфору і магнію в кишечнику; 

            стимулювання продукції 1,25-(ВІН) 2D3 в нирках. 

Кальцитонін ( КТ ) утворюється в парафолликулярних клітках щитовидної залози і є поліпептидним гормоном. Головним біологічним ефектом його є зниження рівня іонізованого кальцію в крові. Фізіологічні ефекти КТ:

                    гальмування кісткової резорбції за рахунок первинного пригноблення функції остеокластів і активації функції остеобластів; 

                    зниження реабсорбції кальцію в нирках; 

                    пригноблення резорбційного дії 1.25-(ВІН) 2D3 на кісткову тканину; 

                    сприяння процесам мінералізації кісткової тканини; 

                    анальгетична дія за рахунок стимуляції катехоламінергичної системи і бета-эндорфинів; 

                    участь в регуляції функцій вегетативної нервової системи. 

Рівень кальцитоніну в крові залежить від статевої приналежності – у чоловіків його зміст в 4 рази вищий, ніж у жінок, у дітей цей розмах менший. Причому ця відмінність збільшується з віком і згладжується під час вагітності і лактації.

Вітамін D і його активні метаболіти виграють важливе значення в регуляції фосфорно-кальцієвого обміну і метаболізму кісткової тканини. Існує два джерела надходження вітаміну D в організм людини: всмоктування в тонкому кишечнику ергокальциферолу (вітамін D2), що поступає з їжею і світлом в шкірі з 7-дегидрохолестерола (провітамін D3) під дією ультрафіолетових променів холекальциферолу (вітамін D3). Утворення активних метаболітів в нирках - процес строго регульований і залежить від потреби в них.

Фізіологічні ефекти активних метаболитов вітаміну D:

                    стимуляція всмоктування кальцію і фосфору в кишечнику; 

                    реабсорбція кальцію і фосфору в ниркових канальцях; 

                    стимуляція мінералізації кісткової тканини; 

                    стимуляція кісткової резорбції ( активація остеокластів ); 

                     активація утворення остеокластів з макрофагів.

Естроген. З трьох видів естрогенних гормонів ( эстрон, естрадіол, естріол), найбільше значення відводиться естрадіолу. Його вплив на остеобласти приводить до зміни продукції біологічно активних речовин. Естроген гальмує активність остеокласт-стимулируючих чинників і сприяє продукції остеокластінгібуючого чинника активними остеобластами. Фізіологічні ефекти естрогену: гальмування активності остеобластов, збільшення продукції кальцитоніну, зменшення резорбционного дії кальцитриола, зниження синтезу ПТГ. Рівень кальцію в сироватці крові постійний і незначні коливання його регулюються за рахунок вищезгаданих механізмів.

Фізіологія кісткової тканини

Розрізняють два види кісткової тканини: пластинчасту (кортикальну ) з однаковим напрямом коллагенових фібрил і волокнисту (трабекулярну) з безладним розташуванням волокон.

Кортікальна  тканина складає основу кісток людини (до 80% їх маси), покриває кістку ззовні і несе основне навантаження, виконуючи функцію опори і захисту. Будова губчастої речовини визначається діючим на неї статичним навантаженням. Найбільш навантажені ряди трабекули набувають найбільшої міцності. Окрім опорної функції губчаста кісткова тканина бере активну участь в метаболізмі Са і Р в організмі людини.

Втрата маси кісткової тканини залежить від статі і для чоловіків складає 0,4-1,2% в рік, для жінок - 0,7-2,4% . У жінок цей процес починається після 35 років, у чоловіків - після 50. Встановлено, що жінки впродовж життя втрачають до 35% кортикальної і близько 50% трабекулярної кісткової маси, у чоловіків ці втрати складають -15-20% і 20-30% відповідно. У дітей можливо зниження маси кісткової тканини унаслідок генетичної схильності або деяких захворювань.

Процеси ремоделювання протікають постійно у всій кістковій тканині, регулюються різними механізмами і є основними в самопідтриманні кістки. У основі ауторегуляції лежить інтермедіарна організація скелета, суть якої складає поняття базисної багатоклітинної одиниці – БМЕ, яка об'єднує в собі комплекс остеокластов, остеобластов, активних мезенхімальніх клітин, капілярні петлі.

 

 

Ембріогенез

Закладка кісткової системи відбувається  на 2-у місяці внутрішньоутробного життя. Із скупчення кліток мезенхими формується хрящова тканина, в якій на 5-7-й тижню з'являються точки окостеніння. До моменту народження мезенхимних клітин звичайно немає.

Процес окостеніння починається ще у внутрішньоутробному періоді і охоплює діафізи довгих кісток і деякі епіфізи (верхня і нижня головки стегнової кістки, верхня головка великоберцової кістки, кубовидна кістка). Повністю скелет розвивається при появі  806  ядер окостеніння.

 

Будова кістки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Особливості кісткової системи у дітей раннього віку

    Є певні вікові закономірності появи точок окостеніння, закриття тім’ячок і швів, прорізування зубів;

    К істкова тканина не є тонкою  системою кісткових балок, а має грубоволокнисту, сітчасту (ретикулярну) будову.

     

    Кісткові (гаверсові) канали дуже численні, широкі і неправильної форми.

    На рентгенограмах кісток епіфізи кісток звичайно не видно.

      бідна мінеральними солями, багата органічними речовинами, водою і кровоносними судинами;

    незавершене окостеніння;

    хрящові епіфізи, наявність між епіфізамі і метафізом ростової  зони;

    і нтенсивна васькулярізация в зоні зростання;

    окістя значно товще, зрощенная з кісткою;

    гаверсові канали у вигляді широких утворень

     неправильної форми.

     Зростання кісток в довжину пов'язане з тим, що вони складаються з окремих трубок, сполучених хрящовими прошарками.

     Остеобластичні процеси в кістковій системі дуже інтенсивні, особливо в 2-3 роки — вік, коли дитина має найбільші навантаження.

    Кісткова тканина має здатність до дуже інтенсивної регенерації. Так, загоєння переломів ключиці, яке може відбуватися під час пологів, спостерігається вже на 5-6- дня.

    Кости добре кровопостачаються, а судини мають кінцеві закінчення. Це часто сприяє виникненню гематогенних остеомиелитов, оскільки інфекція заноситься гематогенний і локалізується в гаверсовых каналах.

    Кості містять дуже багато води, зокрема у новонароджених — 65%, а з віком її кількість зменшується і до року складає 20%.

    У дітей раннього віку кістки мало мінералізовані і з віком кількість солей збільшується. У плода щільний залишок складає 39 %, а в 4 роки — 47 %.

    Відмічені особливості забезпечують еластичність кісткової тканини і досить рідкісні переломи. Еластичність окістя приводить до переломів за типом «зеленої вітки» без розриву окістя.

    Крім того, кости дитину дуже легко деформуються і скривлюються

 

Терміни окостеніння кісток запястя

	     на 1-му році життя із зап'ястних кісток - os hamatum і oscapitatum;      до 3-х рокамжиття - os triquetrum;      між 4 і 6 роками - ossa lunatum і multangulum majus і minus;      до 5-7 років - os naviculare;      до 10-13 років - os pisiforme;       схематично  - впродовж першого року життя з'являється два ядра окостеніння, а далі щорічно ще по одному ядру окостеніння;      точки окостеніння виявляють під час рентгенологічного дослідження кісток зап'ястка.     Кістки черепа
	     балотують при народженні (вінцевий, потиличний і стрілоподібний шви відкриті і закриваються на 3-4 міс. життя;      у місцях з'єднання декількох кісток є тім’ячка : а) 2 бічних (у доношених грудних дітей закриті); б) маленький (або задній, між тім'яними і потиличними кістками) відкритий в 25% новонароджених; закривається не пізніше 2-го міс. життя; в) великий (або передній, між лобовими і тім'яними кістками) у новонароджених розмірами 2-2,5 см; закривається до 1-1,5 років.   Зуби
	     закладка на 40-й день ембріонального життя;      дитина народжується без зубів (є зачатки як молочних, так і постійних зубів);      існують певні терміни прорізування зубів (таблиця 1): а) молочні – початок прорізування  з 6-го міс. життя і до 2-го року життя - закінчення; кількість їх обчислюється по формулі:  п-4, де п - вік дитини в місяцях (для дитини у віці 6-24 міс. життя); б) заміна на постійні - з 5-6- го року життя, закінчується в 11-12 років; кількість їх обчислюється  по формулі:  4п - 20, де п - вік в роках для дітей старших 5 років; в) після пубертатного періоду - поява зубів "мудрості".

 

Терміни прорізування  молочних і постійних зубів

		Різці середні	Різцібічні	Ікла	Премоляри перші	Премоляри другі	Моляри перші	Моляри другі	Зуби мудрості
Молочні	нижні	6-8 міс	10-12міс	18-20міс	13-15 міс	22-24 міс	-	-	-
зуби	верхні	8-9 міс	9-11міс	17-19міс	12-14 міс	21-23 міс	-	-	-
Постійні	нижні	5,5-8 років	9-12,5 років	9,5-15 років	9-12,5 років	9,5-15 років	5-7,5 років	10-14 років	18-25 років
зуби	верхні	6-10 років	8,5-14 років	9-14 років	10-14 років	9-14 років	5-8 років	10,5-14,5 років	18-25 років

 

Прорізування постійних зубів починається в кінці першого дитинства. Раніше всього зазвичай з'являється I нижній моляр, услід за ним прорізується I верхній моляр. Постійні зуби, що розвиваються, переміщаються під корені молочних. Останні піддаються резорбції і врешті-решт руйнуються, після чого коронки молочних зубів випадають, відкриваючи шлях постійним. Молочні різці і ікла змінялися однойменними постійними зубами. На місці молочних моляров зростають постійні премоляры, а постійні великі корінні зуби прорізуються позаду молочних. Порядок прорізування верхніх і нижніх постійних зубів декілька розрізняється. Верхні зуби: M1, I1, I2, P1, P2, З, M2, МЗ. Нижні зуби: M1, I1, I2, З, Р1, P2, M2, МЗ. Час прорізування постійних зубів індивідуально міняється. Зміна зубів відбувається впродовж всього другого дитинства і в підлітковому періоді, а останні моляри (зуби мудрості) прорізуються після 17 років. Приблизно у 1/3 випадки зуби мудрості взагалі не закладаються. Кількість постійних зубів характеризує зубний вік, який є одним з показників розвитку дитини. По темпах прорізування зубів дівчатка помітно випереджають хлопчиків. Середнє число постійних зубів в 6-7 років складає у хлопчиків 4.5, у дівчаток 6.38; в 11-12 років хлопчики мають в середньому 18.38 постійних зубів, а дівчатка - 21.25. Індивідуальні коливання числа зубів в 11-12 років складають 12-28. Ці відмінності пов'язані як із спадковістю, так і із зовнішніми впливами. Раннє видалення молочних зубів позначається на прорізування постійних, і вони можуть відхилятися від правильного положення. У останні десятиліття в багатьох країнах відмічається раннє  прорізування постійних зубів.

Прорізування зубів — це фізіологічний акт. Але у деяких дітей, особливо з невротичними реакціями, можливо так зване важке прорізування зубів (dentitio dificilis), що супроводжується нездужанням, неспокоєм, безсонням, короткочасним підвищенням температури тіла, появою легких диспепсичних явищ.В період прорізування зубів може декілька знижуватися і загальна стійкість організму дитини до дії інфекцій.

 

 

Хребет

     в плода – дорсально  вигнута дуга;      у новонародженого - відсутні фізіологічні вигини, по мірі зростання і розвитку набуває s-подібну форму; а) 2-3 міс. життя - формування шийного лордозу; б) 6-7 міс. - грудного кифозу; в) 10-12 міс. - поперековий лордоз; г) звичних контурів набуває до 1,5-2 років;      зростання в довжину нерівномірне, найінтенсивніше до статевої зрілості (до 15 років у дівчаток, до 18 років - у хлопчиків).   Грудна клітка

     у новонародженого і до 6 міс. життя: а) укорочена, має циліндичну або конусовидну форму; б) горизонтальне розташування ребер; в) широкі міжреберні проміжки; г) великий епігастральний кут; д) у місці з'єднання кісткової і хрящової частин ребра - невеликі потовщення (краще всього визначаються на V-VIII ребрах);      до кінця 1-го року життя: а) подовжується; б) фізіологічне опущення ребер, їх косий напрям; в) вузькі міжреберні проміжки; г) зменшується епігастральній кут;      остаточне формування до 12-13 років.