3. Организация медицинского обеспечения населения при ликвидации последствий химических аварий

Организация медицинского обеспечения при химических авариях может быть эффективной лишь при условии предварительного планирования и всесторонней подготовки. Мероприятия по ликвидации последствий крупных промышленных аварий и катастроф на химически опасных объектах (ХОО) народного хозяйства осуществляются на основе плана, разработанного в соответствии с «Типовым планом медико-санитарного обеспечения населения при химических авариях». При этом результатом прогнозирования медико-санитарных последствий потенциальных аварий на объекте (на территории, в регионе) проводятся расчёты необходимых сил и средств. План является органом управления службы медицины катастроф соответствующего уровня при активном участии главного токсиколога района (города, области) применительно к каждому ХОО и включает:

- перечень ОВТВ и количество их на объекте;

- справочные сведения об ОВТВ. Прогнозирование и характеристику возможных очагов поражения;

- схему возможной реальной обстановки в ЧС на объекте;

- участие в химической разведке, проводимой силами РСЧС;

- план организации оказания медицинской помощи и её объём при тех или иных видах ОВТВ;

- перечень сил и средств учреждений здравоохранения различных ведомств (закреплённые за объектами больницы, токсикологические центры по борьбе с отравлениями, профпатологические центры и др.).

В плане указываются способы индикации ОВТВ, методы производства специальной обработки и обезвреживания местности, порядок проведения экспертизы воды и пищевых продуктов (совместно со специалистами Центра гигиены и эпидемиологии). План должен определять порядок взаимодействия руководителя здравоохранения объекта со службой медицины катастроф района (города) и службами гражданской обороны района (города). При планировании проводится оценка имеющихся сил и средств, степени готовности имеющихся лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических учреждений и формирований, их кадрового состава (по возможности с оценкой подготовки к действиям в период ЧС), объёма и структуры коечной сети, оснащённости необходимой аппаратурой, препаратами и медикаментами, а также проверяется наличие запасов медицинского имущества и медикаментов. Полученные данные сопоставляются с проведёнными расчётами необходимых сил и средств, определяются пути устранения возможного их дефицита.

Основными мероприятиями медицинского обеспечения при химической аварии являются:

- оказание в максимально короткие сроки первой помощи поражённым;

- скорейшая эвакуация поражённых из очага;

- санитарная обработка поражённых;

- максимальное приближение к очагу этапа первой врачебной помощи;

- организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи в УЗ токсикологического профиля.

При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, связанных с химическими авариями, используются все находящиеся в зоне ЧС лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические и аптечные учреждения независимо от их ведомственной принадлежности. При локальных и местных авариях ликвидация медико-санитарных последствий обеспечивается силами и средствами службы медицины катастроф и медицинских учреждений местного уровня (медико-санитарными частями предприятий, местными лечебно-профилактическими учреждениями).

Первая помощь поражённым ОВТВ имеет исключительное значение и оказывается в возможно короткое время рабочими, служащими объекта народного хозяйства и населением в порядке в порядке само- и взаимопомощи, а также личным составом спасательных формирований, персоналом санитарных постов и санитарных дружин объекта и иных формирований, вводимых в очаг. В ЧС с выбросом в окружающую среду ОВТВ в порядке первой помощи осуществляются:

- защита органов дыхания, зрения и кожи от непосредственного воздействия на них ОВТВ путём применения средств индивидуальной защиты, ватно-марлевых повязок, укрывания лица влажной марле, платком, полотенцем и т.д.;

- введение антидота;

- скорейший вынос поражённого из зоны загрязнения;

- при попадании ОВТВ в желудок – обильное питьё с целью промывания желудка без зондовым способом, приём молока, адсорбентов;

- частичная санитарная обработка открытых частей тела ИПП – 11;

- частичная специальная обработка одежды, обуви и средств защиты ДДП-М1.

На пути эвакуации вблизи, в незагрязнённом районе организуются пункты сбора поражённых, где силами ВБСМП, БЭМП, ВСБ оказывается догоспитальная медицинская помощь по жизненным показаниям. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь поражённым ОВТВ оказывается в госпитальных медицинских учреждениях. Как правило, дальнейшей эвакуации поражённые не подлежат. Они лечатся до выздоровления, там же решаются вопросы их реабилитации. В крупных городах большая роль по оказанию медицинской помощи и лечению поражённых ОВТВ отводится центрам по лечению острых отравлений. Закреплённая за химически опасным объектом народного хозяйства вне загрязнённой зоны больница должна быть специально подготовлена к работе по массовому приёму и лечению известной, свойственной данному объекту, экзогенной интоксикации. Целесообразно осуществлять госпитализацию в одно специализированное лечебное учреждение, оптимально – в токсикологический центр, т.к. в этом случае можно своевременно и в необходимом объёме провести обследование и лечение больного и, что очень важно, осуществить единую лечебно-диагностическую тактику. Исходя, из прогнозных оценок потенциальных аварий при необходимости предусматриваются меры по защите больных и персонала лечебно-профилактических учреждений, а в исключительных случаях и вопросы их эвакуации (предварительно определяются маршруты эвакуации, транспортное и техническое обеспечение и условия развёртывания на конечном этапе эвакуации). При планировании деятельности санитарно-гигиенических подразделений в ЧС химического характера должна быть предусмотрена возможность проведения ими работ по определению степени загрязнений объектов окружающей среды химическими веществами, оценка токсико-гигиенической значимости полученных данных, которая служит основанием для выдачи рекомендаций по защите (или эвакуации) населения, персонала предприятий (в том числе медицинских) и лиц, принимающих участие в ликвидации последствий аварии. Одновременно предусматриваются меры по проведению обще санитарных и противоэпидемических мероприятий, выполнение которых необходимо при возникновении ЧС. Следует учитывать, что при любой ЧС (землетрясение, наводнение, пожар и др.) возможны аварии на химически опасных объектах с выбросом токсичных веществ. Поэтому лечебные учреждения должны быть всегда готовыми к приёму поражённых из очага химической аварии.

К основным принципам организации медицинской помощи на догоспитальном этапе поражённым химическими агентами относятся:

1. Оказание первой врачебной помощи, а по возможности – квалифицированной и специализированной в течение первых 2-х часов после отравления. Эвакуация – на «коротком плече» одним рейсом. При известном ОВТВ – антидототерапия немедленно!

2. Купирование синдромов отравления, связанных с нарушениями жизненно важных функций организма.

3. Немедленное проведение ЧСО (а при необходимости и ПСО) при всех инцидентах, связанных с воздействием ОВТВ неизвестного состава, стойких ОВТВ, а также при 20-ти кратном увеличении ПДК max. разовой ОВТВ в воздушной среде.

4. Проведение медицинской сортировки с акцентом на выявление неспецифических синдромов экстремального и патогенического процесса.

5. Безотлагательные мероприятия по отбору биопроб (мочи, крови, содержимого желудка) для последующего химико-токсикологического анализа в лабораториях МЧС и РПН.

6. Проведение ориентировочной идентификации неизвестного токсического вещества, основанной на групповой принадлежности веществ, вызывающих синдромы различных отравлений человека.

7. Проведение мероприятий по фармакологической защите спасателей, медицинского персонала и среди населения.

8. Химический мониторинг воздушной среды в заражённой зоне и местах нахождения людей с целью идентификации веществ, вызывающих отравление человека и определения санитарно-защитных мероприятий, направленных на профилактику отравлений. Проводится методами экспресс-контроля непосредственно на месте и химико-токсикологической экспертизы в лабораториях Центров гигиены и эпидемиологии Роспотрбнадзора их сотрудниками.

При химической аварии на базе ПСП развёртываются необходимые функциональные отделения (приложение 29).

Выделяют в отдельные сортировочные потоки, прежде всего, поражённых, требующих проведения неотложной медицинской помощи. Основными признаками, характеризующими критическое состояние лиц при действии экзотоксикантов, являются экзотоксический шок, нарушение дыхания, ОССН, судорожный и гипертермический синдромы, интоксикационный психоз. Лицам в терминальном состоянии проводятся реанимационные мероприятия и последующей их эвакуацией в реанимационные отделения УЗ. Лицам с признаками интоксикации тяжёлой степени проводятся мероприятия по восстановлению нарушенного дыхания, борьбе с ОССН и устранению вышеназванных синдромов интоксикации, затем они эвакуируются в отделения интенсивной терапии УЗ. Поражённым с признаками интоксикации средней тяжести проводится коррекция вагоинсулярной реакции организма с последующей их эвакуацией в стационары. Всем категориям поражённых проводится детоксикационная терапия и антидототерапия, а первым двум потокам дополнительно – защитная печёночная и почечная терапия. Удаление невсосавшегося токсиканта из ЖКТ осуществляется путём вызывания рвоты или зондового промывания желудка. В очагах полихимических и неизвестных химических поражений на случай токсического облака основой для принятия решения по медицинскому обеспечению населения является скорейшая квалифицированная медицинская сортировка. Ретроспективный анализ практики медицинского обеспечения очагов химических аварий показал:

- токсическому поражению лёгкой степени соответствует состояние химического стресса (положительное значение вегетативного индекса Кердо ВИ = 1 – ДД/П, где: ДД -диастолическое давлении е в мм рт.ст., П - частота пульса в минуту);

- токсическому поражению средней тяжести соответствует состояние химического дистресса (отрицательная разность ВИ);

- клинической картине тяжёлой интоксикации присущи признаки экзотоксического шока (шоковый индекс ≥ 1,5, определяется - ШИ = П/СД, где: П – частота пульса, СД – величина систолического давления);

- обратимые признаки терминального состояния при экзогенной интоксикации определяются по таким показателям: исчезновение видимой пульсации сонных артерий, снижение АД до 20 мм рт.ст., резко выраженная брадикардия.

Указанные неспецифические синдромы должны учитываться в 1-ю очередь на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и определять характер эвакуации: нуждающиеся в первой врачебной помощи в амбулаторных условиях; нуждающиеся в первой врачебной помощи в стационарных условиях; нуждающиеся в токсико-терапевтической помощи в отделении интенсивной терапии больницы; нуждающиеся в токсико-терапевтической помощи в реанимационном отделении больницы (соответственно).

. ЧСО проводится лицам, попавшим в зону загрязнения ОВТВ, превышающего ПДК max. разовой в воздухе ≥ 20 раз, а также стойкими (приложение 30) и неизвестными ОВТВ. Дегазация раны и полная санитарная обработка (ПСО) проводится при загрязнении только стойкими или неизвестными ОВТВ. Эвакуационные мероприятия осуществляются одним рейсом, проводятся мероприятия по специальной обработке территории и имущества на ПСП с помощью рекомендуемых средств дегазации (приложение 31).

Подразделениями токсикологического профиля Роспотребнадзора на местности организуется химическая разведка и контроль: на первом этапе проводится экспресс-контроль содержания ОВТВ в объектах окружающей среды (ОС) непосредственно на месте и отбор проб (обязательно биопроб при неизвестном ОВТВ) для лабораторного исследования; на втором этапе проводится химико-токсикологическая экспертиза современными методами анализа с определением вида ОВТВ и его концентрации в объектах ОС, внутренней дозы ОВТВ (в биосредах организма), биологической дозы ОХВ (в критических органах и тканях организма). Оценивается степень опасности ОВТВ для населения попавшего в зону химического загрязнения и продолжаются мероприятия по защите здоровья населения и спасателей.

Общими мероприятиями неотложной помощи при острых отравлениях являются:

1.Прекращение поступления токсиканта в организм.

2.Удаление невсосавшегося токсиканта из желудочно-кишечного тракта.

3.Применение антидотов.

4.Восстановление и поддержание нарушенных жизненно важных функций.

5.Устранение отдельных синдромов интоксикации.

6.Отбор биопроб при отравлении неизвестным ОВТВ.

7.Оориентировочная идентификация ОВТВ по клинической картине поражения.

Необходимая помощь оказывается применением рекомендуемой нами укладки аварийной химико-токсикологической (приложение 32).

Прекращение поступления токсиканта в организм

Мероприятия проводят непосредственно в очаге поражения ОВТВ и продолжают за его пределами:

а) при действии ОВТВ в форме газа, пара или аэрозоля и угрозе ингаляционного поражения – надевание противогаза (фильтрующего или изолирующего типа) и немедленная эвакуация из зоны химического поражения;

б) при угрозе поражения ОВТВ с выраженным кожно-резорбтивным действием – надевание средств защиты кожных покровов костюм Л-1 и эвакуация из зоны поражения; при попадании ОВТВ на кожу – обработка открытых участков содержимым индивидуального противохимического пакета ИПП-11 (приложение 33), с последующей полной санитарной обработкой;

в) при попадании ОВТВ в глаза – немедленное промывание глаз водой или специальными растворами в течение 5 – 10 минут.

Удаление невсосавшегося токсиканта из желудочно-кишечного тракта.

К числу мероприятий проводимых на догоспитальных этапах оказания помощи относятся:

а) вызывание рвоты путём надавливания на корень языка после приёма 3 – 5 стаканов воды. Процедура повторяется 2 – 3 раза (проводится только у пострадавших с сохранённым сознанием; противопоказана при отравлении веществами прижигающего действия – концентрированными кислотами, щелочами);

б) зондовое промывание желудка – проводится 10 – 15 л воды комнатной температуры (18 – 20 ^o С) порциями по 300 – 500 мл с помощью толстого зонда с грушей в верхней его части, присоединённой через тройник (для продувания зонда при его засорении пищевыми массами). После введения зонда в желудок необходимо провести активную аспирацию желудочного содержимого. После окончания процедуры через зонд целесообразно ввести один из энтеросорбентов (активированный уголь, карболен, энтеродез, полифепан, аэроксил и др.) или 150 – 200 г вазелинового масла;

в) сифонная клизма.

Применение антидотов

Антидоты назначают в соответствии с рекомендуемыми схемами после идентификации причины интоксикации (приложение 34). При отравлении ФОВ применяется пеликсим, либо атропин с дипироксимом одновременно. Для предупреждения поражения ФОВ используется профилактический антидот П-10. При наличии симптомов отравления ОВТВ раздражающего действия используется антидот фицилин. Антидотом окиси углерода является ацизол (1 мл в/м 6% раствор). Используются в качестве универсального неспецифического антидота от ОВТВ препараты, купирующие гипоксическое состояние организма – токоферол, ионол или аскорбиновая кислота.

Восстановление и поддержание нарушенных жизненно важных функций

Мероприятия проводятся после выноса поражённого за пределы зоны химического заражения.

а) При нарушениях дыхания:

- восстановления проходимости дыхательных путей – устранение западения языка; скопления слизи в дыхательных путях;

- при угнетении дыхательного центра – введение аналептиков (кордиамина, кофеина, этимизола, бемегрида);

- при нарастающей гипоксии – оксигенотерапия;

- профилактика токсического отёка лёгких:

преднизолон – 3000 мг в/в;

дексаметазон – 160 мг;

дексаметазон-21-иэоникотинат – ингаляция;

бекпометазон-дипропионат – ингаляция;

аскорбиновая кислота 5% р-р – 5 мл 2 р/д в/м;

гипосульфит натрия 2% р-р (аэрозоль) – ингаляция;

д- пенициламин – 0,3 по 2 таб. 4 р/д;

кордиамин – 2 мл п/к;

кофеин-бензоат натрия 20% р-р - 1 мл п/к;

фуросемид – 40 мг в/в 2 р/д.

б) При острой сосудистой недостаточности:

внутривенно натрия гидрокарбонат – 250-300 мл 5% р-ра, а также норадреналин 0.2 % р-р 1 мл, дофамин 0.5% р-р 5 мл.

Устранение отдельных синдромов интоксикации

Мероприятия проводятся после выноса поражённого за пределы зоны химического заражения.

а) Купирование судорожного синдрома – обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, устранить прикус и возможное западение языка. Для купирования судорожного синдрома оптимальным является внутривенное введение 2-4 мл 0,5% раствора седуксена. Если в течение 5-10 минут первоначально указанная доза не вызвала купирование судорожного синдрома, то следует повторно ввести данный препарат. При отсутствии эффекта от повторного введения седуксена показана медленная инфузия 1000-1500 мг фенитоина (15-20 мг/кг) со скоростью 30-50 мг/мин., который регулирует транспорт Са²⁺ и Na⁺ во время деполяризации мембраны нейронов и таким образом тормозят механизм эпилептогенеза. При введении фенитоина необходим ЭКГ- мониторинг, так как во время его инфузии возможно развитие аритмии и гипотензии. Если судороги продолжаются, средством выбора являются фенобарбитал в/в (взрослым по 90-120 мг, детям по 10 мг/кг) или хлорметиазол 8 мг/мл в/в (сначала вводят нагрузочную дозу до 800 мг в течение 10 мин, а затем поддерживающую 0,5-1,0 мл/мин. При неэффективности предыдущей терапии становиться обоснованным переход на барбитураты ультракороткого действия, гексенал или тиопентал натрия. Данные препараты вводятся внутривенно в виде 1% раствора. Вводить следует медленно, в дозе не более 300-400 мг. Следует помнить, что данные препараты оказывают мощное угнетающее воздействие на дыхательный центр и при их передозировке возможна остановка дыхания центрального генеза, поэтому медицинскому персоналу, не имеющему клинического опыта работы с данными препаратами в условиях стационара, рекомендовать их для использования на этапе скорой медицинской помощи нецелесообразно. При неэффективности медикаментозной терапии проводят ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 2:1 с миорелаксацией, интубацией трахеи и переводом больного на ИВЛ. Для поддержания длительного наркоза применяют 20% раствор натрия оксибутирата, 1% раствор тиопентал-натрия или гексенал либо 2,5-5% раствор виадрила.

б) Интоксикационный психоз – внутримышечно аминазин – 2 мл 2,5% раствора и магния сульфат – 10 мл 25% расвора; внутримышечно тизерцин (левомепромазин) – 2-3 мл 2,5% раствора; внутривенно фентанил – 2 мл 0,005% раствора, дроперидол – 1-2 мл 0,25% раствора; внутрь натрия оксибутират – 3,0-5,0 мл.

в) Оптимальным вариантом лечения гипертермического синдрома является сочетание общего охлаждения (краниоцеребральная гипотермия, холод на область крупных сосудов, инфузия охлаждённых растворов др.) с целенаправленным медикаментозным подавлением центра терморегуляции. Применять физические методы охлаждения, если у больного имеются признаки спазма периферических сосудов – бледность, озноб, похолодание конечностей, следует осторожно! Для подавления центра терморегуляции рекомендуется использовать в/в введение 2-4 мл 0,5% р-ра реланиума, 2-4 мл 0,25% р-ра дроперидола (контроль АД!), 1-2 мл 2,5% р-ра аминазина. Гипотермический эффект может быть достигнут с помощью в/м и в/в введения 2-4 мл 25-50% р-ра аналгина, обладающего, кроме того, обезболивающим и противовоспалительным действием; назначением литической смеси: 1-2 мл 2,5% р-ра дипразина (пипольфена или супрастина), 0,5 мл 1% р-ра промедола, 8 мл 0,25% раствора новокаина. Нельзя назначать литическую смесь в случае глубокой комы, угнетения дыхания и сердечной деятельности!

При выбросе в окружающую среду известного токсиканта проводится комплекс мероприятий на догоспитальном этапе в соответствии с рекомендациями (приложение 35). Методика догоспитальной медицинской помощи поражённым ОВТВ с различным механизмом действия приведена в приложении 28. В указанном приложении приведена подробная характеристика средств фармакологической и индивидуальной защиты от ОВТВ.

Медицинский персонал, спасатели и иные лица, привлекаемые для ликвидации последствий ЧС химического генеза, оснащаются необходимым ТСИЗ (противогазами ГП-7ВМ, костюмами защитными лёгкого типа Л-1), а также в отношении их проводится неспецифическая профилактика поражений ОВТВ путём применения антигипоксических средств. При возникновении очагов поражения ФОВ используется профилактический антидот П-10 (приложение 36).

Особую значимость при ликвидации МСП химической аварии (очаг стойких ОВТВ; неизвестных ОВТВ; с превышением максимальной разовой ПДК в воздухе более чем в 20 раз) имеет проведение санитарной обработки поражённых: обязательной (повторной) Частичной санитарной обработки после их выноса (вывоза) из очага (с помощью ИПП-11), а затем и полной санитарной обработки. Методика проведения полной санитарной обработки приведена в приложении 37. ЧСО поражённых на ПСП проводят медицинские специалисты, а ПСО – специалисты Роспотребнадзора. ПСО населения, нуждающегося в её проведении, осуществляется специалимтами и средствами МЧС и службами РХБЗ МО РФ.