5. Травма позконочника?

- Исключить излишние перемещения;

- Освободить дыхательные пути выдвижением нижней челюсти, голову не запракидывать, лёгкое

вытяжение головы;

- Ингаляция кислорода 100 %;

- ИВЛ по показаниям;

- Интубация трахеи с предварительной иммобилизацией шеи воротником или с удержанием шеи

помощником;

- Масочная ИВЛ при невозможности интубации;

- Перекладывание 4-5 помощниками одновременно (привлечь окружающих), по возможности, не

Меняя начального положения тела или поворот на спину приёмом «лог-ролл»;

- Постоянное положение – на спине, на твёрдой поверхности, при использовании ковшовых носи-

лок уклодка приёмом «мини лог-ролл»;

- Постоянное наблюдение, контроль АД, дыхания и сознания;

- Не допускать переохлождения: укрыть одеялом даже в тёплое время года!

- Доступ в вену для прведения инфузии;

- Обезболивание при АД не <90 мм рт. ст. на фоне инфузионной поддержки;

- Преднизолон 2 грамма (30 мг/кг) в/в одеомоментно, далее инфузия 25 мг/час.

6. Травма конечностей.

1. Остановка наружного кровотечения при открытых переломах;

2. Доступ в венозное русло;

3. Инфузионная терапия: NaCl 0,9% + коллоиды (полиглюкин, ГЭК 6-10%) до достижения и под-

держания АД не менее 90 мм рт. ст.

4. Анальгезия под прикрытием инфузии и под контролем АД и дыхания.

5. Стерильная повязка на рану при открытых переломах;

6. Иммобилизация;

7. СДС: прфилактика ишемического токсикоза: обеболивание, переливание кровезаменителей, жгут проксимальнее места сдавления далее замена на тугое бинтование сдавленных тканей и хладагент на них.

Приложение 20.

Рекомендации по обезболиванию на догоспитальном этапе

За последние десятилетия существенно расширились представления о воз­можностях различных классов лекарственных препаратов в лечении ОБС.

Наркотические аналгетики

Наркотические аналгетики (НА), по-прежнему, являются основными препа­ратами для лечения сильной боли. Класс современных опиатов включает средства с различной аналгетической активностью и спектром дополнительных свойств. Разли­чия в свойствах обусловлены особенностями их взаимодействия с опиоидными ре­цепторами: а) сродством к определенному типу рецепторов; б) степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта); в) конкурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов.

По отношению к тем или иным опиоидным рецепторам они могут быть, как агонистами, так и антагонистами, что определяет, присущий каждому НА спектр свойств. Общая характеристика агонистов, антагонистов и частичных агонист-антагонистов представлена в табл. 1 и 2.

На сегодняшний день наибольшее клиническое значение, безусловно, имеют агонисты м-опиоидных рецепторов, к которым относятся «морфиноподобные» аналгетики (морфин, фентанил, меперидин, кодеин и др.).

Таблица 1. Характеристика агонистов, антагонистов и частичных агонист-антагонистов

Группа опиатов	Фармакологический эффект	Препараты
АГОНИСТЫ чистые	Агонизм - явление, возникающее при введении лекарственного вещества, действующего в одном направлении. Действие этих лекарственных средств во многом совпадает с таковым эндогенных лигандов опиоидных рецепторов (энкефалинов, эндорфинов).	Морфин Промедол Фентанил Просидол Альфентаиил Ремифентанил Пиритрамид
АНТАГОНИСТЫ	Антагонизм - явление, характеризующееся ослаблением фармакологического эффекта одного вещества при введении другого. Связываясь с рецепторами, они блокируют действие эндогенных и экзогенных опиатов. Антагонисты рецепторов близки к природным агонистам, поэтому рецептор «узнает» их, но, соединяясь с рецептором, антагонисты не активируют его.	Налоксон
АГОНИСТ-АНТАГОНИСТЫ	Лекарственные средства данной группы взаимо-действуют с различными группами опиатных рецепторов, как агонисты и одновременно, как анта-гонисты. Способны уменьшать действие препаратов с более высокой аналгетической активностью.	Пентазоцин Налбуфин Налорфин

Таблица 2. Характер взаимодействия опиоидов на субпопуляции опиоидных рецепторов (по М. М. Puig, C.Dursteler, 2005)

ПРЕПАРАТ	ОПИОИДНЫЙ РЕЦЕПТОР
	Мю-	Дельта-		Каппа-
Агонисты (а)
Сильные	Фентанил, Суфентанил, Морфин	Морфин	-
Слабые	Кодеин, трамадол,	Кодеин	-
Антагонисты (ант)	Налоксон Налтрексон	Налоксон Налтрексон	Налоксон Налтрексон
Частичный агонист (част)	Бупренорфин	Бупренорфин	?
Агонист-антагонисты	Пентазоцин (ант) Налбуфин (ант) Буторфанол (ант)	-	Пентазоцин (а) Налбуфин (а) Буторфанол (а)

На протяжении десятков лет наркотические аналгетики были основной группой болеутоляющих средств, применяемых для лечения боли, обусловленной травмой, хи­рургическим вмешательством, ожогом и др. В то же время по-прежнему актуальны медицинские, социальные, правовые проблемы, связанные с применением наркоти­ческих средств. Каждому врачу известны нежелательные явления опиоидных аналгетиков (табл. 3). Проблема еще и состоит в том, что знание этих нежелательных явлений обусловливает сокращение доз (разовой, суточной) опиоидов, которые при­меняют врачи, а это служит одной из важных причин неэффективного лечения боли. Негативное воздействие наркотических препаратов на жизненно важные органы и системы организма человека стимулирует поиск альтернативных средств и методов лечения ОБС.

Таблица 3. Побочные и нежелательные эффекты опиоидов (по J.W. Yarbro, R.S. Bornstein, 1981)

• Чрезмерное седативное действие;

• угнетенность, чувство страха, апатия, психические нарушения, галлюцинация, делирий;

• угнетение дыхания;

• угнетение кашлевого рефлекса;

• угнетение желудочной, панкреатической,

• снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, силы пропульсивных сокращений тонкой кишки;

• повышение тонуса гладкой мускулатуры мочевых путей;

• повышение тонуса сфинктеров (мочевого пузыря, Одди);

• ортостатическая гипотензия;

• снижение сократительной способности миокарда;

• гипергликемия.

Кроме того, аналгетическая активность наркотических аналгетиков сильно варьирует. Данное обстоятельство диктует необходимость выбора того или иного опиоида в конкретной ситуации. Едва ли рационально сочетать в одной схе­ме слабые и сильные аналгетики, относящиеся к одной фармакологической группе, с идентичным механизмом действия. Следует учитывать также ряд фармакокинетических показателей, например период полураспада Т лекарственного средства, чтобы строго соблюдать кратность введения опиоида.В таблице 4 приведены сведения о сравнительном аналигеическом экви­валенте различных опиоидов. В качестве препарата сравнения принята аналгетическая активность морфина, равная единице.

Таблица 4. Сравнительная активность наркотических аналгетиков

(по Е. Ireye, 1986)

ХАРАКТЕР АНАЛГЕЗИИ	НАРКОТИЧЕСКИЙ АНАЛГЕТИК	НАРКОТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Очень сильная	Суфентанил	1000
	Фентанил	100-300
	Альфентанил	40-50
	Бупренорфин	40-50
	Оксиi орфин	12-15
Сильная	Буторфанол (стадол)	8-11
	Гидроi орфон	7-10
	Декстраi opai ид	2-4
	Левоi етадон	2
	Морфин	1,0
	Налбуфин	0,5-0,8
	Дипидолор	0,7
Слабая	Гидрокодеин	0,35
	Пентазацин	0,3
	Кодеин	0,2
	Петидин	0,1
Очень слабая	Налоксон	0.01

Работами последних десятилетий доказано, что при сильных болях добить­ся хорошего обезболивающего эффекта посредством монотерапии опиатами крайне трудно. Существенно возрастает вероятность развития побочных реакций. В этой связи требуется дополнительно к опиатам применять лекарственные препара­ты других фармакологических групп, способных вызывать и/или потенцировать их обезболивающий эффект. С такой целью применяются ненаркотические аналгетики для системного введения и местные анестетики при регионарных методах обезболи­вания.