Частные вопросы повреждения грудной клетки

Закрытые повреждения груди подразделяются на две группы: без повреждения и с повреждением каркаса грудной клетки. Первая группа включает ушибы, сотрясения и сдавления, а вторая — переломы ребер и грудины.

Ушибы грудной клетки возникают при сильном ударе по грудной клетке, падении на твердый предмет. Для ушиба характерно повреждение мягких тканей грудной клетки в виде болезненной припухлости, обычно вызванной внутримышечным или подкож­ным кровоизлиянием. При наличии данного повреждения необходимо исключить переломы ребер и повреждения органов грудной клетки.

Неотложная помощь. Местно — холод, ненаркотические аналгетики. Консульта­ция хирурга.

Сотрясения грудной клетки возникают при падениях с высоты, или сильном, не­ожиданном, резком и коротком сжатии грудной клетки. Диагностика строится на анамнезе, отсутствии видимых наружных следов повреждений, выраженной общей реакции организма, вплоть до шокового состояния.

Лучевой алгоритм при ушибах, сотрясении и сдавлении грудной клетки.

Рентгенография органов грудной клетки демонстрирует переломы ребер, наличие жидкости в плевральной полости, утолщение костальной плевры, наличие облако-видных затемнений средней и высокой интенсивности, которые соответствуют кро­воизлияниям в паренхиму легких. УЗИ позволяет выявить минимальное количество жидкости в плевральных полостях и наличие гемоперикарда.

Неотложная помощь. После исключения возможных повреждений внутренних органов проводится противошоковая терапия.

Сдавления грудной клетки возможны при авариях на производстве, автомобильных травмах и других ситуациях. Диагноз ставится на основании признаков так называе­мой травматической асфиксии: голова, лицо и грудная клетка пострадавшего приоб­ретают багрово-фиолетовую окраску с резко выраженной нижней границей. На коже и видимых слизистых наблюдаются петехиальные высыпания.

Неотложная помощь. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симп­томатическая терапия. Срочная госпитализация в хирургический стационар.

Переломы ребер бывают при ударе, падении, сжатии грудной клетки и могут быть одиночными и множественными, со смещением или без него. При смещении воз­можны осложнения в виде повреждения межреберных сосудов и нервов, плевры и легкого, с образованием различных видов пневмоторакса, гемоторакса, подкожной эмфиземы.

Диагностика строится на анамнезе, локализованном болевом синдроме, взаимо­связанном с дыханием, движениями грудной клетки, кашлем. К достоверным при­знакам перелома ребер относятся наличие патологической подвижности отломков ребер, крепитация костных фрагментов и деформация грудной клетки (при множественных пе­реломах). При множественных переломах может развиться шоковое состояние с при­знаками ОДН I-III стадии.

Ведущим дополнительным методом диагностики переломов ребер является рент­генография грудной клетки. Следует еще раз отметить, что отрицательный ответ при рентгенологическом исследовании не исключает наличие переломов ребер.

Неотложная помощь. Проводится межреберная новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Кислородотерапия. При наличии признаков шока — противошоковая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Перелом грудины обычно бывает на границе ее тела и рукоятки или мечевидного отростка. Возникает типичная локализованная боль, связанная с дыханием. Диффе­ренциальная диагностика производится, в первую очередь, с ИБС.

Неотложная помощь: обезболивание производится в/м или в/в введением 2-4 мл 50% р-ра аналгина. При сильных болях показана новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Консультация хирурга.

4.8. Синдром длительного сдавления, принципы лечения (краш-синдрома):

Принципы лечения СДС наиболее удачно сформулированы Р. Н. Лебедевой и соавт, (1995):

• поддержка кровообращения и дыхания (коррекция волемии, кардиотоники, катехоламины, компоненты крови, ИВЛ);

• своевременная хирургическая, травматологическая помощь (фасциотомия, некрэктомия, остеосинтез, ампутация конечностей, пластика дефектов ткани);

• коррекция КЩС, водно-электролитного баланса;

• детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемосорбция, гепатопротекторы);

• анальгезия, анестезия, психотропная терапия;

• гипербарическая оксигенация;

• энтеральное и парентеральное питание.

Примечание. 1. При рН крови ниже 6,0 наступает почечный блок (Lalich J., 1955). В этих случаях на­ходящийся в плазме свободный гемоглобин начинает превращаться в гидрохлористый гематин, который задерживается в канальцах, что способствует формированию миоглобинурийного нефроза, чего не наблю­дается при щелочной моче. Профилактика данного осложнения достигается ощелачиванием плазмы в/в капельным введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия до получения щелочной реакции мочи.

2. Коррекция нарушенных реологических свойств крови достигается использованием гепарина, трентала, фибринолитически активной или свежезамороженной плазмы.

Объем помощи на месте поражения. Прежде чем освобождать пораженных из-под завалов, необходимо провести профилактику ишемического токсикоза в такой последовательности: обезболивание анальгетиками, введение щелочных кровезаменителей в вену или per os для предупреждения закупорки почечных канальцев кристаллами миоглобина, образующимися при реперфузии на фоне ацидоза. Чтобы не допустить после поступления в кровь ишемических токсинов, далее необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавления. После этого пораженного освобождают, выносят в безопасное место и заменяют жгут на тугое бинтование сдавленных тканей конечности, а сдавленные участки туловища накрывают мешками с хладагентом. Это необходимо для возобновления кровотока в сдавленных тканях в ограниченном, щадящем режиме, а также в ишемизированных тканях, что дает возможность предупредить их деструкцию, токсикоз и реактивную гиперемию. Весь объем догоспитальной помощи завершается охлаждением тканей и транспортной иммобилизацией.

4.9. Повреждения конечностей у раненных, пораженных делят на открытые и закрытые. Среди последних различают огнестрельные и неогнестрельные. Как открытые, так и закрытые повреждения делят на три группы: повреждения мышечных тканей, переломы костей, повреждения суставов. Признаками перелома кости являются: выраженный болевой синдром (локальная боль, усиливающаяся при малейшем движении); деформация сегмента конечности; патологическая подвижность и крепитация в области перелома; наличие припухлости. Огнестрельные переломы делятся на неполные и полные. Среди последних различают поперечные, продольные, косые, раздробленные. Среди переломов длинных трубчатых костей встречаются осколочные и многооскольчатые переломы. Распознавание их не представляет большой сложности - при этих переломах отмечаются: деформация конечности, патологическая подвижность, крепитация в области перелома.

Последовательность оказания - первой медицинской помощи, доврачебной, первой врачебной помощи на ПМП раненным, пораженным при переломах конечностей состоит в следующем:

• обезболивание;

• наложение на рану асептической повязки, туалет раны (перекись водорода, хлоргикседин и др.), использование аэрозоля «цимезоль», с помощью которого можно остановить развитие раневой инфекции до 2-3 сут;

• транспортная иммобилизация с фиксацией двух смежных сегментов поврежденной конечности.

Перед наложением шин на обнаженные конечности их следует обернуть ватно-марлевыми прокладками. Иммобилизирующие шины необходимо прикреплять бинтами на всем протяжении конечности. Основная опасность при бинтовании - перетяжка конечности. В холодное время года после наложения шины конечность нужно утеплять.

При транспортной иммобилизации поврежденных конечностей шины можно накладывать поверх одежды и обуви.

Методы транспортной иммобилизации зависят от локализации повреждения.

При переломах плеча верхнюю конечность иммобилизируют с помощью предварительно отмоделированной лестничной шины (шина Крамера), которую накладывают от основания пальцев до надплечья здоровой стороны. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется в среднем положении между пронацией и супинацией. Плечо выводят вперед за 30° и несколько отводят от туловища. Проксимальный конец шины связывают с дистальным двумя марлевыми тесемками, охватывающими грудь на противоположной перелому стороне туловища спереди и сзади. Шину фиксируют марлевым бинтом.

При переломах предплечья лестничную шину накладывают от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье фиксируется в таком же положении, как и при переломах плеча. Дополнительно применяется косынка.

При переломах голени накладывают три лестничных шины: заднюю, отмоделированную соответственно контурам икроножных мышц и пятки, а также две берцовые. При всех переломах нижних конечностей стопа фиксируется в положении тыльного сгибания под углом 90°.

При переломах бедра вся нижняя конечность иммобилизруется шиной Дитерихса, перед наложением шины нужно обернуть ватой оба надкостыльника, которые упираются пораженному в подмышечную и пахово-промежностную область, а также внутреннюю поверхность бранш, затем проводят вытяжение поврежденной конечности по длине, устраняя ротационное смещение закруткой на фанерной подошве. Шину к туловищу прикрепляют матерчатыми бинтами.

Для иммобилизации переломов бедра, множественных переломов можно использовать противошоковый костюм «Каштан», в котором предусмотрена тракционная шина сразу для обеих конечностей и таза и обеспечивается тяга по длине конечности до 12 кг.

Кроме перечисленных шин для иммобилизации поврежденных костей используются пластмассовые шины трех типов: 1-й тип – ширина 115 мм, длина 900-1300 мм - для голени; 2-й тип – ширина 100 мм, длина 900-1300 мм - для верхней конечности и 3-й тип – ширина 100 мм, длина 750-1100 мм - для детей. В качестве средств для лечебно-транспортной иммобилизации могут использоваться различные варианты шин и комбинированных повязок.

В табл. 5. сведены в единую систему данные о последовательности выявления характера повреждений и неотложных мероприятиях на догоспитальном этапе.

Таблица 5. Выявления характера повреждений пораженного и

неотложные мероприятия медицинской помощи на месте происшествия

Последовательность осмотра и выявления повреждений	Объективные данные, клинические проявления	Неотложные мероприятия медицинской помощи
1	2	3
Определение целостности кровеносных сосудов	- бледное лицо - неэффективная попытка вдоха - рвотные массы на лице - препятствие для дыхания в ротовой полости (инородное тело)	- очистка полости рта, удаление инородного тела - интубация трахеи, - искусственная вентиляция легких
1. Осмотр головы, позвоночника: -черепно-мозговые повреждения, ранения огнестрельные и неогнестрельные: мягких тканей; непроникающие, проникающие ранения черепа и мозга	- повреждение кожи, апоневроза, мышц, надкостницы, гематомы - повреждение мягких тканей, кости при целостности твердой мозговой оболочки - переломы свода, основания черепа	- остановка наружного кровотечения - холод на голову - асептическая повязка - кордиамин или раствор кофеина - литическая смесь:
	- повреждение всех оболочек и мозга - кровотечения из уха, носа - односторонний, двухсторонний экзофтальм - нарушение ритма дыхания - отсутствие корнеальных рефлексов, блуждающие глазные яблоки – поражение ствола мозга.	аминазин - 2% 2,0 мл, димедрол - 2% 1,0 мл фуросемид – 2,0 мл атропин - 0,1% 1,0 мл
- позвоночника и спинного мозга: ранение мягких тканей; проникающие ранения позвоночника с повреждением спинного мозга	- повреждения мягких тканей, мышц, тел позвонков - выявление двигательных нарушений, трофических нарушений, тазовые расстройства	- остановка наружного кровотечения, асептическая повязка - обезболивание шейно-грудного отделов позвоночника - транспортная иммобилизация
- челюстно-лицевой области	- деформация нижней челюсти, западение подбородка, нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка -перелом тела верхней челюсти, -отрыв верхней челюсти -кровотечение	- обезболивание - асептическая повязка - фиксация языка - иммобилизация
2. Осмотр груди: неогнестрельные и огнестрельные, проникающие и непроникающие с повреждением ребер, лопатки; многочисленные переломы ребер	- одышка, удушье, кровохарканье, открытый двусторонний пневмоторакс, дыхание частое поверхностное - САД – снижено, пульс частый и мягкий - клапанный пневмоторакс - эмфизема лица, шеи, средостения и возникновение напряженного пневмоторакса - гемоторакс	- пункция плевральной полости проводится во 2-3 межреберье по среднеключичной линии с подключением лепесткового клапана - обезболивание - вагосимпатические блокады раствор новокаина - 0.25% 60 мл на ПМП - сердечные
3. Осмотр живота проникающие и непроникающие; пулевые и осколочные сквозные, слепые, касательные с повреждением полых органов, кишечника, желудка; паренхиматозных органов - печени, селезенки и брыжейки; ранение почек и мочеточников	- сухой язык - напряжение мышц брюшной стенки -вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга - отсутствие шумов при аускультации живота - тупость при перкуссии поясничной области за счет забрюшинной гематомы - гемоперитонеум - шок - гематурия	- асептическая повязка - обезболивание - сердечные - катетеризация мочевого пузыря
4. Осмотр таза и тазовых органов: огнестрельные и неогнестрельные; с повреждением костей таза, мочевого пузыря; прямой кишки, задней уретры, предстательной железы	- напряжение мышц брюшной стенки - гематурия - проникновение мочи в рану - выхождение кала через рану - деформация таза - наличие дефекта в области лобка	- асептическая повязка - обезболивание - сердечные - катетеризация мочевого пузыря
5. Осмотр конечностей огнестрельные и неогнестрельные; с повреждением мягких тканей, суставов	- патологическая подвижность - костная крепитация - видимая деформация конечности в области перелома диафиза и эпифиза - шок III-IV степени САД ниже 70 мм рт. ст. - кровопотеря зависит от перелома верхней или нижней конечности и будет от 1,5 до 3 л	при ранениях: - асептическая повязка - обезболивание -иммобилизация конечностей
6. Массовая отслойка кожи и клетчатки	- размягчение в подкожной клетчатке	- асептическая повязка

4.10. Под политравмой понимают множественную или сочетанную травму, представляющую опасность для жизни или здоровья пораженного и требующую оказания неотложной медицинской помощи.

Доврачебная, первая врачебная помощь при политравме на месте происшествия предусматривает:

• восстановление проходимости верхних дыхательных путей;

• остановку наружного кровотечения путем наложения асептической повязки или жгута;

• обезболивание;

• иммобилизацию переломов стандартными шинами;

• инфузионную терапию при шоке, СДС, ожогах;

• подготовку пораженного к эвакуации.

На месте происшествия при осмотре и сортировке пораженных выделяют две группы - находящихся в сознании и без сознания. Среди находящихся в сознании определяют, кто нуждается в неотложной медицинской помощи в специализированных и общих хирургических отделениях и тех, помощь которым после оказания первой врачебной помощи может быть отсрочена, их эвакуируют во вторую очередь в общие хирургические отделения. Находящихся без сознания и тех у кого после оказания первой врачебной помощи оно не вернулось, эвакуируют в первую очередь лежа на боку на следующий этап.

4.11. Под комбинированными поражениями принято понимать повреждения, полученные в результате действия нескольких поражающих факторов - механического, термического, химического, радиационного, холодового.

Комбинированные механо-термические повреждения возникают при действие механического и термического факторов с преимущественным действием механического фактора. У пораженных с комбинированными термомеханическими поражениями чаще всего развивается и тяжело протекает травматический и ожоговый шок. По степени тяжести комбинированные термомеханические повреждения можно условно разделить на четыре группы (табл. 6).

Таблица 6. Классификация механо-термических повреждений

по степени тяжести

Степень тяжести травмы	Степень тяжести ожога	Механические повреждения
Легкая	I-III А (до 10 % поверхности тела), III Б – IV (до 3% поверхности тела)	Ушибы, растяжения, кожные раны, изолированные повреждения мелких костей конечности, переломы ключицы. Сотрясение мозга легкой степени
Средняя	I – III А (10 - 20 % поверхности тела), III Б – IV (до 10 % поверхности тела)	Ранения с повреждением сухожилий и обширной зоной повреждения мягких тканей. Вывихи в крупных суставах конечностей, отрывные переломы ребер, костей таза, одной из парных трубчатых костей. Открытые переломы костей стопы. Изолированные переломы позвоночника. Сдавления, сотрясения мозга средней и тяжелой степени
Тяжелая	I - III А (20 - 30 % поверхности тела); III Б – IV (10 - 20 % поверхности тела)	Ранение мягких тканей с повреждением нервов и вскрытием крупных суставов. Закрытые множественные переломы костей таза, конечностей. Открытые изолированные переломы крупных костей конечностей с малой зоной повреждения мягких тканей. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга, переломы костей черепа. Сдавление конечностей
Крайне тяжелая	I – III А (31 – 50 % поверхности тела); III Б- IV (более 20% поверхности тела)	Ранение с повреждением магистральных сосудов. Открытые переломы с обширной зоной повреждения мягких тканей. Открытые внутрисуставые переломы. Травматические ампутации конечностей. Множественные переломы костей таза. Переломы шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. Множественные переломы костей черепа, его основания.

К неотложным мероприятиям доврачебной, первой врачебной помощи при комбинированных механо-термических повреждениях пораженного относятся:

• остановка кровотечения наложением асептической повязки, перевязка кровоточащего сосуда;

• в исключительных случаях и на минимально короткое время - наложение жгута на обожженную конечность;

• трахеостомия при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей, интубация воздуховодом;

• отсечение нежизнеспособных обожженных конечностей, висящих на кожном лоскуте;

• наложение асептической повязки на обожженную поверхность;

• при ожоговой поверхности не более 1 % поверхности тела - орошение хлорэтилом, асептическая повязка после туалета раны;

• эвакуация пораженного на следующий этап.