4. Общие принцины оказания помощи при нарушении целостности костного скелета

При определении целостности костного скелета, тяжести состояния и диагностике повреждений у пораженного обследование начинают с осмотра свода черепа, лицевого скелета, позвоночника, ребер, грудины, костей таза, конечностей.

4.1. Для черепно-мозговой травмы характерны: наличие ран в области волосистой части головы, деформация свода черепа вследствие переломов, ненормальная подвижность, наличие кровотечения из уха или носа. При осмотре пораженного выявляется: амнезия, головокружение, тошнота, рвота, при исследовании зрачков отмечается их неравномерность при реакции на свет, нарушено открывание глаз, двигательной и речевой функции. На ПМП можно определить степень мозговой комы пользуясь шкалой комы Глазго (табл.8). Она из массы симптомов, возникающих при повреждении головного мозга анализирует три: открывание глаз, речевую и моторную функции, движение конечностей, оценивая их в баллах и по их сумме определять степень тяжести комы, которая решает очередность оказания медицинской помощи и эвакуации из ПМП.

Сумма баллов определяет степень черепно-мозговой комы:

• 11 - 15 - легкая степень, прогноз благоприятный;

• 6 - 10 - средняя степень тяжести, летальность до 20%;

• менее 5 - прогноз неблагоприятен.

Таблица 8. Оценка степени черепно-мозговой комы.

Этап	Определяемые параметры	Оценка, баллы
1	Способность открывать глаза самостоятельно, спонтанно на обращение, на словесную команду на болевой раздражитель на болевой раздражитель не открывает глаза	4 3 2 1
2	Двигательные функции точно выполняет движения по команде осмысленная двигательная реакция неадекватная двигательная реакция патологическое сгибание патологическое разгибание нет двигательной реакции	6 5 4 3 2 1
3	Вербальная речевая реакция устная речь сохранена нечетко произносит слова нет связной речи произносит отдельные звуки отсутствие речи	5 4 3 2 1

При ранениях черепа отмечают поражения мягких тканей без повреждения кости; повреждения кости, но твердая мозговая оболочка не повреждена; проникающие ранения черепа и мозга с отделяемым мозговым детритом.

Первая врачебная помощь. При оказании неотложной помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ на догоспи­тальном этапе всех больных целесообразно делить на две группы: случаи без призна­ков отека — набухания мозга и случаи с наличием таковых.

Для первой группы необходимо: 1) профилактика аспирационного синдрома; са­нация трахеобронхиального дерева; 2) адекватная оксигенация, ИВЛ в режиме нормовентиляции легких; 3) нормализация ОЦК; 4) регулирование АД (оптимальный уровень систолического АД в пределах 90 — 140 мм.рт.ст.); 5) подавление болевой импульсации; 6) применение органопротекторов (антигипоксанты, антиоксиданты); 7) использование кортикостероидных препаратов; 8) нейровегетативная блокада (новокаиновые блокады и др.).

Для второй группы показано активное лечение внутричерепной гипертензии. До­полнительно к рекомендациям для первой группы необходимо: 1) ИВЛ в режиме ги­первентиляции; 2) салуретики, осмотические диуретики на фоне восстановленного ОЦК (маннитол 1 г/кг массы тела); 3) сернокислая магнезия 25%-ная 10 мл, 40%-ная глюкоза 20 мл на фоне стабильной гемодинамики.

При психомоторном или двигательном возбуждении используют седативные средства.

4.2. Признаками травмы нижней челюсти являются ее деформация в виде западения подбородка (двусторонний перелом нижней челюсти), нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов, ранение слизистой оболочки полости рта, нередко сообщающейся с зоной перелома нижней челюсти. При ранениях верхней челюсти отмечают перелом тела, отрыв верхней челюсти по лобно-носовому шву, внутренней стенке глазницы, скуло-челюстному шву; иногда отмечают полный отрыв лицевого скелета от мозгового. Для перелома верхней челюсти характерна деформация лица за счет удлинения его средней зоны, его асимметрии, отмечается патологическая подвижность альвеолярного отростка верхней челюсти.

При кровотечении в челюстно-лицевой области, кровотечение останавливают пальцевым прижатием сонной артерии к поперечному отростку шейного позвонка пораженного и наложением давящей повязки с пилотом и защитной шиной на противоположной стороне. В случае западения языка его прокалывают булавкой и закрепляют вокруг шеи тесьмой. Пораженным, раненным с переломами челюстей накладывают стандартную транспортную повязку, которая состоит из мягкой шапочки и жесткой подбородочной пращи. Последнюю накладывают на подбородок поверх обычной повязки из бинта и с помощью резинок прикрепляют к шапочке.

4.3. При повреждении глаз у раненого, пораженного различают несквозное ранение, когда инородное тело задерживается в конъюнктивальном мешке, и сквозное ранение глазного яблока, ожог век, роговицы.

Доврачебная, первая врачебная помощь: наложении монокулярной, бинокулярной повязок, при химических ожогах - промывание глаз обильным количеством воды.

4.4. Повреждения шеи у раненых, пораженных бывают открытые огнестрельные и неогнестрельные, и закрытые. При ранении шеи могут быть повреждены крупные кровеносные сосуды, нервные стволы, полые органы (глотка, пищевод, гортань, трахея), щитовидная железа, грудной проток, шейный отдел позвоночника. Ранение крупных сосудов распознается по кровотечению, образующейся гематоме, нарушению кровообращения в головном мозге. Ранение блуждающего нерва приводит к нарушению сердечной деятельности, дыхания. При ранениях гортани, трахеи наблюдается кровохарканье, нарушение дыхания, фонации, глотания. Ранение глотки сопровождается болезненным глотанием, попаданием пищи в рану.

Доврачебная, первая врачебная помощь: остановка кровотечения с помощью давящей повязки, введение трахеостомической трубки через рану и восстановление дыхания.

4.5. Повреждения позвоночника у раненых, пораженных делятся на открытые (огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые.

Проникающие ранения позвоночника характеризуются нарушением целостности стенок позвоночного канала, твердой мозговой оболочки и спинного мозга. Различают ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов.

Непроникающие ранения позвоночника характеризуются повреждением остистых, поперечных отростков, тел, суставных отростков позвонков без повреждения твердой мозговой оболочки, хотя спинной мозг может быть ушиблен. В начальный период повреждение позвоночника клинически проявляется тяжелым общим состоянием пораженного, нарушением нервной проводимости, параличами и анастезией ниже очага повреждения спинного мозга, задержкой мочеиспускания. Сотрясения спинного мозга проявляются небольшой слабостью в ногах, понижением чувствительности кожи.

Ушиб, сдавление спинного мозга проявляется нарушением проводимости, параличами, потерей чувствительности, задержкой мочеиспускания, дефекации.

Доврачебная, первая врачебная помощь: обезболивание, внутривенное введение 500 - 1000 мл раствора Рингер-Локка с допамином 4% 5 мл, противошоковая терапия, транспортная иммобилизация: шейного отдела позвоночника, каркасным матерчатым ошейником типа «Трикор» на липучках, при переломах грудного, поясничного отдела позвоночника - щит, доска, при необходимости катетеризация мочевого пузыря, для катетеризации является задержки мочи, переполнение мочевого пузыря, который определяется перкуторно выше лонного сочленения. Перед введением катетера наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают фурацилином, катетер смазывают глицерином или вазелиновым маслом и пинцетом вводят в мочевой пузырь. В положении лежа на спине, на жестких носилках, вакуумных матрацах пораженных эвакуируют на следующий этап.

4.6. Проникающее ранение грудной или брюшной полости у раненного, пораженного не вызывает сомнения. Проникающие ранения груди чаще всего сопровождаются ранением легких без открытого и с открытым, клапанным пневмотораксом. Клинически это проявляется кровохарканием, подкожной эмфиземой в результате нагнетания воздуха из плевральной полости за счет ранения бронха; болью в груди на стороне ранения, кашля, одышки, цианоза.

Закрытые повреждения груди сопровождаются болью в груди, незначительным кровохарканьем, одышкой. При значительном сдавливании груди в завалах и множественных переломах ребер отмечаются цианоз кожи шеи, головы, асфиксия, шок.

4.7. Несомненным признаком проникающего ранения в брюшную полость является выпадение из раны пряди большого сальника, петель кишки, а также истечение кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим запахом. При отсутствии этих признаков диагноз ставят на основании таких объективных симптомов, как защитное напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота, резкое ослабление или отсутствие перистальтических шумов. Симптомы раздражения брюшины хорошо выявляются при сохраненном сознании пораженного. Клиническая картина закрытых повреждений груди и живота основывается на выявлении признаков переломов ребер и реберных хрящей груди, ключицы, лопатки, а так же на выявлении гемопневмоторакса.

При закрытых травмах живота самочувствие пострадавших не всегда соответствует тяжести повреждения. Основная жалоба - боль в животе. При повреждении печени боль отдает в надключичную область справа, при травме селезенки – слева. Могут быть жалобы на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, мочеиспускания. При осмотре отмечаются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый пульс, низкое АД, сухость языка, гематурия при травме почек. На повреждение внутренних органов указывают: исчезновение экскурсии передней брюшной стенки; защитное напряжение мышц; симптом Щеткина-Блюмберга; вздутие живота, гематомы; укорочение перкуторного звука в боковых сторонах живота за счет свободной жидкости; отсутствие перистальтических шумов.

Доврачебная и первая врачебная помощь при ранениях грудной и брюшной полости состоит в следующем: при проникающих ранениях груди накладывают герметическую асептическую повязку, обезболивание, в случае декомпенсации дыхания применяют искусственную вентиляцию легких при помощи мешка Амбу. При зияющих ранах грудной клетки с открытым пневмотораксом накладывают герметизирующую окклюзионную повязку; при возникновении напряженного пневмоторакса используют торакоцентез – пункция плевральной полости толстой иглой (типа Дюфо), снабженной резиновым клапаном. Иглу вводят по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов. Часто в ране может быть холодное оружие, стекло, железные прутья и другие предметы, извлекать их из раны на этом этапе оказания медицинской помощи нельзя, раненого осторожно доставляют в стационар. При ранениях живота выпавшие из раны пряди большого сальника, петли кишечника вправлять нельзя – их необходимо прикрыть стерильной влажной салфеткой и осторожно наложить круговую марлевую повязку, не сдавливая при этом органы, пораженного эвакуируют в стационар.

При переломах костей таза транспортировку раненного, пораженного в стационар осуществляют в положении на спине с разведенными и согнутыми коленями, для чего под них подкладывают большой валик (поза лягушки).

При закрытой травме живота проводят обезболивание ненаркотическими анальгетиками, при их отсутствии вводят наркотики и эвакуируют пораженного в стационар.

При изолированных ранениях стенки живота, проникающих ранениях живота на рану накладывается асептическая повязка, вводят анальгетики, сердечно-сосудистые средства (по показаниям). Запрещается еда и питье. По возможности вводят антибиотики и противостолбнячную сыворотку с анатоксином. Эвакуация в стационар раненых и пораженных в первую очередь.