2. Общие принципы инфузионной терапии острых кровотечений

В качестве инфузионных сред для проведения инфузионной терапии наиболее часто используют:

• препараты консервированной крови: эритроцитарная масса, плазма свежезамо­роженная;

• кровезаменители: растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин), гидро-оксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, инфукол, HAES и др.), растворы желатины, солевые растворы (изотонический р-р хлорида натрия, Рингер-лактат, лактасол и др.), растворы Сахаров (глюкоза, глюкостерил и др.).

Препараты консервированной крови

Эритроцитарная масса. Главная цель применения эритроцитарной массы — под­держание адекватной доставки О₂ к тканям. Факторами, влияющими на потребление тканями кислорода, являются МОС (СВ), содержание О₂ в крови и коэффициент экс­тракции О₂.

Примечание. МОС (СВ) зависит от функционального состояния миокарда, АД, ОЦК и реологических свойств крови.

Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения позволяют од­нозначно утверждать, что недостаточность транспорта О₂ формируется при кровопотере не менее 40% ОЦК, следовательно, использовать эритроцитарную массу как переносчик кислорода нужно при кровопотере III—IV класса.

В инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Ми­нистерства здравоохранения Российской Федерации от 25.02.2002 г. №363, содержит­ся следующая информация: «Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% объема цир­кулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л, гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений».

Свежезамороженная плазма (криоплазма). Единственным признанным Американ­ским и Европейским обществами трансфузионной медицины показанием к пере­ливанию криоплазмы является наличие клинически значимого дефицита факторов свертывания крови, поэтому назначать данный препарат следует при дефиците ОЦК не менее 40-60%.

Примечание. Совершенно необоснованным является использование криоплазмы для коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, для парентерального питания и т.д.

Кровезаменители

Растворы декстранов (реополиглюкин, полиглюкин). Являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), состоящими из полимеров глюкозы. Средняя молекулярная масса 40 000 и 70 000 Д. Большая молекулярная масса и высокое КОД обеспечивают длительное нахождение полиглюкина в сосудистом русле. Достигаемый объем относительно введенного объема — 120% за счет привлечения в сосудистое рус­ло жидкости из интерстициального пространства. Максимальной дозой полиглюкина является 1,5—2 г/кг/24 ч. Превышение данной дозы может вызвать декстрановый син­дром (повреждение легких, почек, гипокоагуляция), возникновение интерстициальной гипергидратации. Введение декстранов может сопровождаться аллергическими и анафилактическими реакциями. Данные факторы риска способствуют снижению былой популярности декстранов.

Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (рефортан, стабизол, инфукол, HAES и др.). Являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), полученными из амилопектинового крахмала, и состоящие из полимеризованных остатков глюкозы. Средняя молекулярная масса 200 000 Д. Достигаемый объем относительно введенного объема — 100%. Не привлекают в сосудистое русло жидкость из интерстициального пространства. Препараты долго удерживаются в сосудистом русле (максимальный эф­фект действия 6—8 ч), не проникают в интерстициальное пространство и не вызыва­ют отеков. Растворы ГЭК улучшают реологические свойства крови, не высвобождают гистамин, отсутствуют аллергические реакции, нет риска инфекции (А. Д. Тиканадзе, 1999).

Растворы желатины. Желатина является высокомолекулярным водорастворимым веществом животного происхождения. В сравнении с другими белками не обладает специфичностью, что делает возможным использовать его в качестве кровезамените­ля. Желатиноль — 8% р-р частично гидролизованного пищевого желатина. Молеку­лярная масса 20 000 Д. Достигаемый объем относительно введенного объема — 50%. Растворы желатиноля следует применять с большой осторожностью у больных, нахо­дящихся в состоянии шока, так как данный препарат может вызвать увеличение вы­броса интерлейкина-1, который стимулирует воспалительные изменения эндотелия (Е. М. Шихман, А. Д. Тиканадзе, 2001), привести к снижению концентрации фибри­ногена, способствовать выбросу гистамина.

Солевые растворы (изотонический р-р хлорида натрия, Рингер-лактат, лактасол и др.). Изотонический р-р хлорида натрия был первым препаратом, использованным для лечения кровопотери и дегидратации. В настоящее время используется как до­натор натрия и хлора при потерях жидкости интерстициального пространства. После в/в введения через 3 часа полностью уходит из сосудистого русла. Возможны отри­цательные эффекты при использовании больших объемов: периферические отеки, отек легких. В критических ситуациях можно использовать струйное в/в введение для кратковременной коррекции ОЦК.

Растворы сахаров (глюкоза, глюкостерил и др.). Включение растворов глюкозы в протокол инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере целесооб­разно только для профилактики и лечения гипогликемии. В критических ситуациях можно использовать струйное в/в введение для кратковременной коррекции ОЦК.