Последовательность и методика оказания первой врачебной помощи пораженным в чс

Оказание первой врачебной помощи у очага поражения и на ПСМ (ПМП) начинается с определения жив поражённый или мёртв. С этой целью врач врачебно-сестринской бригады отряда у них определяет: наличие сознания, пульса на сонной артерии, самостоятельного дыхания, реакции зрачков на свет. Отсутствие этих признаков свидетельствует о клинической смерти пораженного, раненного. При наличии одного из перечисленных симптомов приступает к проведению сердечно-легочной реанимации с соблюдением следующей последовательности действий:

• обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;

• искусственная вентиляция легких;

• наружный массаж сердца;

• лекарственная терапия.

Сердечно-легочная реанимация включает: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, наружный массаж сердца и введение сердечно-легочных лекарственных средств.

Обеспечении пораженному, раненному проходимость верхних дыхательных путей осуществляется запрокидыванием выдвижением нижней челюсти вперед и открыванием рта.

Чтобы обеспечить пораженному, раненому проходимость верхних дыхательных путей, ему запрокидывают голову, выдвигают нижнюю челюсть вперед и открывают рот (тройной прием Сафара). Для запрокидывания головы одну руку кладут на лоб пораженного и давят ладонью до максимального запрокидывания, другой поднимают сзади шею. Если в мышцах хотя бы частично сохранился тонус, эта процедура позволяет в 80% случаев восстановить проходимость дыхательных путей. При переломах шейного отдела позвоночника эта процедура противопоказана.

Выдвижение нижней челюсти у пораженного проводят так: пальцы обеих рук подводят под углы нижней челюсти и выдвигают ее вперед, стремясь сопоставить зубы в одной плоскости. Открытие рта необходимо, так как у 30 % пораженных носовые ходы закупорены кровью. После выполнения этих мероприятий делают 3-5 выдохов в легкие пораженного. Если грудная клетка не раздувается, герметичность при вдувании воздуха соблюдена, очевидно, имеется обструкция дыхательных путей инородным телом, которое по возможности нужно извлечь. Для удаления инородного тела существует два приема: 3-4 резких и достаточно сильных ударов ладонью по позвоночнику между лопатками, создающие значительные перепады давления в дыхательных путях и смещающих инородное тело (выполняется эта процедура в положении на боку); 3-5 активных надавливаний на эпигастральную область посредине между пупком и мечевидным отростком снизу вверх в направлении грудной клетки, что способствует повышению давления в дыхательных путях и выдавливанию инородного тела. Оба эти приема выполняют так же у пораженных, находящихся без сознания. Повышения давления в дыхательных путях можно достичь сведением рук пораженного в замок под реберной дугой и резко прижимая его к себе - это действие возможно, если пораженный в сознании.

Если после восстановления проходимости дыхательных путей дыхание не восстановилось или оно неадекватно, переходят к искусственной вентиляции легких методом "рот в рот", "рот в нос".

При проведении ИВЛ методом "рот в рот" одной рукой голову пораженного запрокидывают, пальцами пережимают нос, второй рукой поддерживают шею снизу; затем своими губами обхватывают губы реанимируемого и делают глубокий выдох. После отнимания рта происходит пассивный выдох, следующий вдох в пациента делают после того, как грудная клетка опустится. При невозможности провести вентиляцию легких через рот, ее проводят через нос предварительно запрокинув голову, выдвинув челюсть вперед и закрыв рот. У ребенка эта процедура выполняется одномоментно через нос и рот из-за небольших размеров лицевого черепа. Взрослым ИВЛ проводят с частотой 12 дыханий в 1мин, т.е. 1 раз в 5 сек, новорожденным 20 раз в 1 мин. Все эти действия можно выполнять с помощью дыхательной аппаратуры РДА-1, РПА-1, мешка Амбу.

При проведении искусственной вентиляции с помощью мешка Амбу маска плотно фиксируется левой рукой к нижней челюсти пораженного. Мешок сжимают правой рукой с опорой на собственную грудь и бок с частотой 20 раз в минуту (1 раз в 3 с).

Применение ручных дыхательных аппаратов позволяет проводить как вспомогательную, так и управляемую вентиляцию легких атмосферным воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом. Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания. Больному синхронно вдоху через 1-3 дыхательных движения производят дополнительное аппаратное введение повышенного объема воздуха или кислорода. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного. Искусственную вентиляцию легких используют при отсутствии спонтанного дыхания.

На ПСП (ПМП) при оказании первой врачебной помощи при острой дыхательной недостаточности может проводиться интубация трахеи с помощью ларингоскопа и коникотомии. Для интубации больного укладывают на спину, под затылок подкладывают подушечку или какое-либо другое приспособление и производят разгибание в затылочно-шейном сочленении. Затем открывают рот, снимают съемные протезы и очищают ротоглотку и глотку. Можно провести пульверизационную местную анестезию полости рта и верхних дыхательных путей. Далее I и II пальцами правой кисти раздвигают губы и зубы больного, а левой вводят ларингоскоп так, чтобы его клинок прошел по средней линии между небом и языком. Клинок проводят глубже, защищая правой рукой зубы больного, при этом в поле зрения появляется язычок, а затем и надгортанник. Для людей с длинной и тонкой шеей используют ларингоскоп с прямым клинком, а для тучных с короткой шеей - с изогнутым клинком. После того, как через ларингоскоп вход в голосовую щель стал достаточно хорошо виден, под контролем зрения правой рукой вводят эндотрахеальную трубку соответствующего размера в трахею на 3-4 см - так, чтобы внутренний конец трубки располагался выше бифуркации трахеи. Затем осторожно раздувают манжету на трубке для герметизации щели между трубкой и стенкой трахеи. Если трубка без раздувной манжетки - тампонируют полость рта и глотки марлевым бинтом и наблюдают за движением грудной клетки. Удавшаяся интубация трахеи заменяет трахеостомию.

Возможные осложнения: повреждения зубов, стенки трахеи, перегиб трубки, попадание ее в пищевод.

Техника коникотомии. Пораженного укладывают на спину с поперечным валиком на уровне лопаток. Голову больного запрокидывают, после обработки антисептическим раствором гортань фиксируют пальцами и нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами, где располагается конусовидная связка. В этом месте под местной инфильтрационной анестезией делают скальпелем поперечный разрез кожи длиной 1см, нащупывают конусовидную связку и рассекают или перфорируют ее. В образовавшееся отверстие вводят любую подходящую по диаметру трахеотомическую канюлю и закрепляют ее с помощью марлевой повязки. При отсутствии трахеотомической канюли ее можно заменить отрезком резиновой или пластмассовой трубки подходящего диаметра и длины, закрепить ее французской булавкой и марлевой полоской вокруг шеи.

В отдельных случаях при ОДН для восстановления дыхания вкалывают 1-2 толстые иглы диаметром 2-2,5 мм в трахею по средней линии ниже уровня щитовидного хряща.

Прекращение деятельности сердца может произойти под влиянием самых различных причин: кровопотери, отравления газами, ожогов, радиационных поражений и других соматических заболеваний. Различают два вида прекращения работы сердца: асистолию и фибрилляцию желудочков. Как в первом, так и во втором случае сердце перестает качать кровь и кровоток по сосудам прекращается. Основными симптомами остановки сердца, позволяющими быстро поставить диагноз, являются: потеря сознания; отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях; отсутствие сердечных тонов; остановка дыхания; бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек; расширение зрачков; судороги, которые могут появиться в момент потери сознания и быть первым заметным для окружающих симптомом остановки сердца. Симптомы остановки сердца настолько убедительны, что нельзя терять ни секунды на дополнительные обследования, измерение давления и др., а следует немедленно приступать к массажу сердца с одновременным проведением ИВЛ. Необходимо помнить о том, что массаж сердца всегда должен проводиться одновременно с искусственным дыханием, благодаря которому циркулирующая кровь снабжается кислородом. В противном случае реанимация не достигает результата.

В настоящее время используются два вида массажа сердца: открытый, или прямой, который применяется лишь во время операции на органах грудной полости, и закрытый, наружный, проводимый через невскрытую грудную клетку.

При проведении наружного массажа сердца пораженного укладывают на твердую поверхность и, положив ладони одну на другую, прямыми руками сдавливают грудину в нижней трети с усилиями, чтобы ее приблизить к позвоночнику на 4-5 см у взрослого, на 2-4 см у детей и на 1-2 см у новорожденного; частота сдавливания у взрослых составляет 60-80 раз в минуту для детей и новорожденных 100-120 раз.

В случае проведения реанимации двумя членами бригады один вдувает воздух в легкие, второй затем пять раз надавливает на грудину. Если реанимацию проводит один человек, то после каждых двух вдуваний воздуха в легкие следует 15 надавливаний на грудину.

Показателем правильности массажа является ощущение пульсовой волны на сонной или бедренной артерии при каждом надавливании. Одновременно с массажем внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, другим шприцем - 40 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Затем, не вынимая иглу, подключают к ней одноразовую систему для переливания кровезаменителей и крови и начинают переливать 250 мл 4% раствора бикарбоната натрия. В трубку системы вводят 60-90 мг преднизолона. Если продолжается асистолия, внутрисердечно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Если появляются фибрилляции, в вену вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Не прерывая непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, во вторую вену начинают струйно переливать 400 мл 40% раствора глюкозы с добавлением 32 единиц инсулина. Детям снижают дозы вводимых лекарственных средств, в соответствии с возрастом. Массаж продолжают до полного восстановления сердечной деятельности, появления отчетливых сердцебиений и пульса на периферических артериях.

Если через 20-30 мин от начала массажа сердца, ИВЛ и медикаментозной терапии сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются расширенными, без реакции на свет, можно считать, что в организме наступили необратимые изменения и гибель мозга, поэтому реанимацию можно прекратить.

При некоторых тяжелых травматических повреждениях грудной клетки, черепа с размозжением мозга и при травмах, не совместимых с жизнью пораженного, реанимацию не следует проводить.

Транспортировка пораженного с остановкой дыхания и отсутствием сердечных сокращений может быть произведена лишь после восстановления сердечной деятельности и дыхания или в реанимобиле.