3.3.4. Поликлиника – догоспитальный этап оказания медицинской помощи поражённым в чс

А. Работа поликлиники в ЧС предусматривает:

- участие ВСБ (БДМП) в ликвидации медицинских последствий ЧС непосредственно на границе очага поражения путём организации работы ПМП и оказание догоспитальной медицинской помощи на нём (либо в целях усиления работы бригад ССМП по ЛСП)

- развёртывание приёмно-сортировочного и лечебных отделений и приём легкопоражённых из очага ЧС;

- индивидуальную и фармакологическую защитуперсонала поликлиники; развёртывание поста РХ – наблюдения, санпропускника и площадки спецобработки (при приёме легкопоражённых из РХБ – очага, непрошедших санитарную обработку);

- переход на автономный режим работы – при попадании поликлиники в зону действия поражающих факторов ЧС.

Ответственные: главный врач поликлиники (руководитель ГО объекта); заместитель главного врача по лечебной работа (председатель эвакуационной комиссии объекта – отвечает за специальную подготовку ВСБ поликлиники, оказание медицинской помощи поражённым в поликлинике и организацию защитных мероприятий при попадании поликлиники в зону ЧС); начальник штаба ГО поликлиники (отвечает за подготовку ВСБ, оповещение и сбор имущества поликлиники, подготовку документов по планированию).

Б. При расчете требуемой численности персонала при возникновении ЧС необходимо исходить из двух вариантов работы учреждения. Первый - когда поликлиника находится вне зоны действия поражающих факторов и обеспечивает прием обслуживаемого населения своего района, оказавшегося частично или полностью в зоне их действия. Для расчета потребности врачей различных профессий при этом варианте работы поликлиники предлагается следующая формула: С _п

К_вр= ч х Т ,

где К_вр – количество врачей определенного профиля;

С_п – санитарные потери;

ч – число пораженных, принимаемых в час терапевтом, хирургом и другими специалистами;

Т – время работы врача в чрезвычайной ситуации.

Рассмотрим вариант расчета потребности во врачах при техногенной катастрофе на пожаро-взрывоопасном объекте на примере терапевтического участка, где проживает 1700 чел. Проживающее на участке население оказалось в зоне средних разрушений. В этой зоне потери незащищенного населения составят 40%, из них от 10-15% – безвозвратные и 25-30% – санитарные. По данным ряда авторов (Е.А. Вагнера (1969 г.), А.И. Лобанова (2002) и др.) соотношение легких поражений, не требующих госпитализации, и тяжелых поражений, при которых пораженные обязательно направляются в стационар, составляет 1:1,5 – 1:1,8. Следовательно, потери на терапевтическом участке в вышеприведенном примере составят 680 человек; из них более 100 человек погибнет и около 580 человек будут нуждаться в медицинской помощи, причем почти половина (около 290 пораженных) в амбулаторно-поликлинической помощи.

Все пораженные из пожаровзрывоопасного очага нуждаются в осмотре врача - хирурга, поэтому их потребность из расчета приема 9 чел. в 1 ч при 12 часовой работе составит:

290

К_вр= 9 х 12 = 2,6 (врача - хирурга).

Таким образом, на обслуживание пораженных одного терапевтического участка потребуется 2,6 врача - хирурга.

Главный врач поликлиники при поражении 1-2 терапевтических участков справится с оказанием помощи пораженным своими силами - за счет привлечения врачей - хирургов узких специальностей; при охвате катастрофой всего района обслуживания ему потребуется усиление врачами хирургического профиля, и, в этом ему должен помочь ТЦМК, предоставив бригады специализированной медицинской помощи.

Если поликлиника оказалась в зоне средних разрушений, но сохраняла работоспособность, ее потери составят 40%, что при увеличении нагрузки на врачей - хирургов при поражении одного терапевтического участка более чем в два раза потребует ее усиления за счет ТЦМК, специализированных хирургических бригад. При организации хирургической помощи легкопораженным целесообразно организовать стационар на дому в сохранившемся жилом фонде, в случае его разрушения - направлять пораженных на стационарное лечение в больницы.

При аварии на химическом объекте, когда поликлиника будет находиться вне зоны действия первичного и вторичного облака заражения, но часть терапевтических участков обслуживаемого района города окажется в зоне поражения, нагрузка на врачей - терапевтов как на амбулаторном приеме, так и на дому значительно возрастет. Главному врачу поликлиники, заведующему терапевтическим отделением целесообразно рассчитать потребность в терапевтических кадрах при этой аварии и поражении одного терапевтического участка.

Так, при аварии на химически опасном объекте вечером при состоянии атмосферы, определяемом как изотермия, своевременном предупреждении населения о подходе химического облака и правильном его поведении, если химическое облако будет находиться над районом проживания от 30 мин до 1 ч, при кратности воздухообмена 1,0 коэффициент защищенности в среднем равен 0,4 и потери составят 650 человек на терапевтическом участке 1700 человек. Исходя из них 10% - смертельные, 15% - тяжелые и средней тяжести, 20% - легкие и 55% - пороговые поражения. В амбулаторно-поликлинической помощи будут нуждаться 75% пораженных. Количество врачей - терапевтов, необходимое для приема легкопораженных с одного терапевтического участка поликлиники при этой аварии составит: 460_

К_вр= 5 х 12 = 7,6

не считая их нагрузки при обслуживании в стационаре на дому. Проведя соответствующие расчеты главный врач поликлиники при аварии на химически опасном объекте своими силами не справится с ликвидацией ее медико-санитарных последствий. Ему потребуется усиление специализированными токсико-терапевтическими бригадами ТЦМК.

При аварии на радиационно опасном объекте и попадании района обслуживания поликлиники в зону «М» в случае соблюдения населением мер радиационной защиты и при наличии средств медицинской защиты потерь не будет. При нахождении поликлиники с районом ее обслуживания в зоне «А» возможны санитарные потери среди населения и персонала в размере до 10% в виде острой лучевой болезни костно-мозговой формы I – III степеней, которые по времени проявятся в течение нескольких недель с момента загрязнения территории. Персонал терапевтического отделения поликлиники, даже в случае потерь среди населения, справится тем штатом, которым располагает отделение, с оказанием медицинской помощи в скрытом периоде больным ОЛБ на дому впоследствии при их реабилитации.

При стихийных бедствиях в зависимости от их вида (наводнение, землетрясение и др.) расчет потерь среди персонала поликлиники проводится по тем же методикам, что и при техногенных катастрофах, и зависит от степени зон разрушения и сопутствующих факторов.

В. Основные принципы работы поликлиники в ЧС.

1. При попадании поликлиники в зону химического поражения главный врач принимает решение на ее перевод в автономный режим работы. При этом режиме закрываются и завешиваются окна, двери, по возможности влажными простынями, персоналу выдаются противогазы, антидоты, индивидуальные противохимические пакеты, пациентам – ватно-марлевые повязки. После прохождения химического облака пациенты, персонал не покидают помещение поликлиники в течение 6-12 часов с целью своевременного выявления пораженных пациентов с симптомами отека легкого и направляют их в токсикологическое отделение больницы.

Участковые врачи поликлиники, после прохождения химического облака, обходят свои участки на предмет выявления пораженных и оказания им неотложной медицинской помощи.

После прохождения радиоактивного облака над городом участковые врачи могут привлекаться для проведения йодной профилактики среди населения. Участковыми врачами поликлиники ведётся учёт лиц, получивших превышающие допустимые дозы облучения, с целью последующего направления их на лечение.

При попадании поликлиники в зону радиоактивного загрязнения > 140 мР/ч или 15 Ки/км² организуется перевод поликлиники в автономный режим работы. Этот режим предусматривает прекращение приема больных, пораженных, организацию защиты персонала в противорадиационных укрытиях, выдача ему средств медицинской и индивидуальной защиты. Персонал не должен покидать помещение поликлиники не менее двух суток и, только к исходу вторых суток, когда уровень загрязнения на местности после прохождения радиоактивного облака снизится в 100 раз, вместе с членами семей эвакуируется с загрязненной территории в составе поликлиники в загородную зону. В это период для оказания неотложной медицинской помощи населению, находящемуся в городе, в поликлинике работает отделение помощи на дому. При работе персонал отделения используют средства фармакологической и индивидуальной защиты и ведут контроль доз облучения, который не должен превышать допустимые значения.

В случае пожара в самой поликлинике или попадания в зону действия поражающих факторов пожара, взрыва, действия обычных средств поражения, она переходит на автономный режим работы. Прекращается прием больных, осуществляется эвакуация персонала, пациентов согласно плана. Аварийно – спасательное и отделение пожаротушения ГО поликлиники участвуют в тушении пожара и спасательных мероприятиях. За пределами здания одной или несколькими врачебно-сестринскими бригадами организуется оказание необходимой доврачебной, первой врачебной медицинской помощи поражённым.

5. Если поликлиника находится вне сферы действия бактериологического фактора, в ней проводятся следующие мероприятия:

• подготовка учреждения к работе на противоэпидемическом режиме;

• выдача врачебно-сестринским бригадам противочумных костюмов и подготовка их выезда в очаг;

• проверка готовности укладок для забора бактериологических проб от больных, обратившихся в поликлинику с подозрением на инфекционное заболевание;

• организация общей (антибиотико) профилактики персонала поликлиники и при возможности населения обслуживаемого района;

• при установлении вида возбудителя и наличии средств специфической защиты – специфическая профилактика среди персонала поликлиники;

• организацию подворного обхода участковыми врачами с сестринскими бригадами обслуживаемого района поликлиники на предмет выявления инфекционных больных и направлении их в больницу с заполненной первичной медицинской карточкой пораженного в ЧС;

• организация в поликлинике наблюдения за переболевшими, лабораторный и клинический контроль за состоянием их здоровья;

• постоянное наблюдение, термометрия персонала, который работает на приеме, обходе больных, подозрительных на заболевание;

• усиление санитарно-противоэпидемических мероприятий совместно с органами Роспотребнадзора в детских учреждениях, школах и др.;

• проведение совместно с дезстанцией дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий в квартирах заболевших, детских учреждениях, школах;

• совместно с дезстанцией организация дезинфекции одежды, белья, одеял больных, отправленных на лечение в больницу;

• организация сестринскими бригадами контроля за состоянием здоровья населения находившимся в контакте с больными.

Поликлиника переходит на автономный режим работы при ее попадании в зону биологического заражения, при этом устанавливается строгий противоэпидемический режим работы, карантин, персонал переводится на казарменное положение, проводится неспецифическая профилактика антибиотиками, при установлении вида возбудителя - специфическая профилактика. Больных в поликлинике не принимают, они обслуживаются на дому участковыми врачами, усиленными при необходимости сестринскими бригадами. При посещении больных в зависимости от вида инфекции, форм заболевания бригады используют средства индивидуальной защиты, противочумные костюмы, продолжительность работы в которых не должна превышать 3 ч, в жаркое время года - сокращается до 2 часов.

Г. Работа пункта медицинской помощи в ЧС.

Из 2-5 сестринских, 3-5 врачебно-сестринских бригад на базе поликлиники может создаваться медицинский отряд, который возглавляет старший врач отряда. Отряд имеет на оснащение имущества бригад и дополнительно санитарно-хозяйственное имущество вплоть до палаток.

При прибытии отряда к очагу поражения организуется пункт медицинской помощи (ПМП), который может быть развернут в палатках или сохранившихся помещениях.

При развертывании ПМП предусматривают: сортировочный пост, сортировочную площадку, площадку специальной обработки, приемно-сортировочную, перевязочную, эвакуационную, изоляторы, площадку для легко пораженных, представленную на рис. 12.

+

Сортировочный П ост

площадка для легко пораженных

с ортировочная площадка

площадка специальной о бработки

изоляторы

приемно- с ортировочная

эвакуационная

перевязочная

стоянка транспорта

Условные обозначения:

Не нуждающиеся в санитарной обработке

Нуждающиеся в специальной обработке

Л егкопораженные и больные

Инфекционные больные

Дальнейшее движение пораженных и больных

Рис. 12. Схема развертывания пункта медицинской помощи.

Организация работы пункта медицинской помощи (ПМП)

Транспорт, санитары носильщики доставившие пораженных на СП, самостоятельно пришедшие легко пораженные, осматриваются медицинской сестрой и проверяются ей на предмет опасности пораженных для окружающих с помощью радиометра и газоанализатора типа ВПХР МВ.

При сортировке пораженных медицинская сестра выделяет: пораженных носилочных, легкопораженных, подозрительных на инфекционные и психические заболевания, загрязненных РВ и ОВ. Пораженные незагрязненные носилочные и ходячие направляются в приемно-сортировочную, где среди них, сортировочная бригада в составе врача, двух медицинских сестер, двух регистраторов, выделяет пораженных нуждающихся в медицинской помощи в перевязочной и помощь которым может быть отсрочена. В перевязочной в помощи нуждаются пораженные с наружными кровотечениями, асфиксией, требующие иммобилизации конечностей, пункции мочевого пузыря и др. Пораженные, медицинская помощь которым может быть отсрочена, направляются в эвакуационную для носилочных и ходячих, как и те, кто получил медицинскую помощь в перевязочной.

Инфекционные, психические больные с сортировочного поста направляются в изоляторы для инфекционных и психических больных.

Пораженные, которые на СП были отнесены к загрязненным, опасным для окружающих, направляются на площадку специальной обработки, после которой доставляются на сортировочную площадку, где среди них при сортировке выделяют нуждающихся в медицинской помощи в перевязочной (в первую или вторую очередь) и помощь которым может быть отсрочена, направляются в эвакуационную.

В эвакуационной, поступившие пораженные разделяются на две эвакуационные группы: нуждающиеся в эвакуации в первую очередь к ней относятся: пораженные с тяжелой минно-взрывной травмой, шоком 2, 3 степени, большой потерей крови, тяжелыми II,III, IV степени ожогами, отравлениями ОВ, ОЛБ; во вторую очередь пораженные, которым была оказана первая врачебная помощь: со стабильным артериальным давлением, остановленным наружным кровотечением, с иммобилизированными конечностями, которым выдали антидоты, даны противорвотные средства, спущена моча. Обеим группам пораженных перед эвакуацией с травмой, ожогами вводится противостолбнячная сыворотка и в ходе эвакуации для профилактики степени тяжести шока вводятся в/венно система с противошоковыми жидкостями. Легко пораженные эвакуируются во вторую очередь после оказания неотложных мероприятий первой врачебной медицинской помощи: наложение транспортных шин, повязок, подбинтовка, введение обезболивающих средств, антибиотиков, противостолбнячной сыворотки.

Пораженные загрязненные ОВ, РВ если после прохождения частичной санитарной обработки остаются загрязненными выше допустимых уровней, после оказания неотложных мероприятий первой врачебной медицинской помощи эвакуируются на следующий этап отдельным транспортом. На всех пораженных на ПМП при медицинской сортировке заполняется сопроводительный лист или первичная медицинская карта, в которой указывается оказанная медицинская помощь, локализация повреждения, причина поражения, диагноз, проведенная санитарная обработка, куда, в какой позе, в какое учреждение, на каком транспорте эвакуируется пораженный. Корешок карты остается в ПМП, как документ учета оказанной медицинской помощи. Первичная медицинская карта обеспечивает преемственность при оказании медицинской помощи пораженным в ЧС.

Доврачебная (фельдшерская) помощь включает:

1. Временную остановку наружного кровотечения давящей повязкой, сгибанием конечности в суставе с последующей фиксацией, наложением импровизированного (закрутка) или табельного жгута.

2. Устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от земли, песка, рвотных масс

3. Устранение открытого пневмоторакса (закрытие раны груди стерильной окклюзионной повязкой).

4. Закрытый массаж сердца.

5. Наложение асептической повязки на рану или противоожоговой гелевой повязки на ожоговую поверхность.

6. Транспортную иммобилизацию поврежденной области при переломах костей, повреждениях суставов, повреждениях магистральных сосудов, обширных травмах мягких тканей конечностей, СДС, глубоких ожогах и отморожениях конечностей. (В крайних случаях для создания покоя верхней конечности ее прибинтовывают к туловищу (сгибая в локтевом суставе под прямым углом) или подвешивают на косынке, ремне. Иммобилизация нижней конечности в этих условиях достигается прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой. Пораженных с повреждением костей таза укладывают на жесткую поверхность с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, под колени подкладывают импровизированный валик).

7. Обеспечение пораженных водно-солевыми или тонизирующими (чай, кофе) напитками, предупреждение переохлаждения или перегревания.

8. Внутривенное введение кристаллоидных растворов пораженным с признаками тяжелой кровопотери.

9. ИВЛ (в том числе, ручными дыхательными аппаратами).

10. Насильственное раскрывание рта и введение воздуховода в случаях, когда обожжено лицо и поражены верхние дыхательные пути (тепловая контрактура жевательных мышц и отек губ).

11. Обильное обмывание пораженной области большим количеством воды при химических ожогах.

12. Согревание конечности на протяжении теплыми грелками, уложенными в проекции бедренных или плечевых сосудов при холодовых поражениях.

13. Фиксацию языка и введение воздуховода при черепно-мозговой травме.

14. Переднюю тампонаду носа (вводят в носовые ходы ватные тампоны, пропитанные 3 % перекисью водорода) и наложение пращевидной повязки при носовом кровотечении.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включают:

1. Временную остановку наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута. Обеспечение временной рециркуляции крови в конечности, при необходимости, повторное наложение жгута.

2. Лигирование кровоточащего сосуда или пережатие его кровоостанавливающим зажимом в ране при наружном кровотечении.

3. Остановку наружного кровотечения при ранениях груди, таза и ягодичных областей тампонадой. Для этого края раны раздвигают крючками и вводят тампоны в глубину раны до источника кровотечения. Тампоны в ране укрепляют как циркулярными турами бинта, так и с помощью стягивающих края швов над тампонами.

4. Устранение асфиксии всех видов. При западении языка за его корень вводят воздуховод или прошивают язык лигатурой и фиксируют к подбородку. При ранениях, травмах головы и шеи, ожогах лица и верхних дыхательных путей в дополнение к перечисленным выше мероприятиям выполняют коникотомию либо трахеостомию.

5. Устранение острой дыхательной недостаточности подачей кислорода через маску. Выполнение вагосимпатической новокаиновой блокады при повреждениях органов груди, сегментарной паравертебральной новокаиновой блокады – при множественных переломах ребер. При неэффективности этих мероприятий – ИВЛ.

6. Устранение напряженного пневмоторакса пункцией или дренированием плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии.

7. Устранение открытого пневмоторакса герметизацией плевральной полости с помощью окклюзионной повязки.

8. Проведение противоболевой терапии.

9. Терапевтические мероприятия при кровотечениях (внутривенное вливание крови и кровезаменителей).

10. Капиллярную пункцию мочевого пузыря при повреждениях уретры и катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи.

11. Новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в область перелома) и транспортную иммобилизацию конечностей табельными средствами при переломах костей, повреждениях суставов, магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей, сопровождающихся или угрожающих развитием травматического шока.

12. Ампутацию конечности, висящей на кожно-мышечном лоскуте с последующей транспортной иммобилизацией.

13. Устранение недостатков иммобилизации при угрозе развития или при развившемся шоке.

14. Снятие повязки, туалет, дегазация и дезактивация кожи и раны. Промывание раны растворами антисептиков, введение антибиотиков и антисептиков в рану. Наложение новой асептической повязки на раны, зараженные химическими либо радиоактивными веществами, а также обильно загрязненные землей (в последнем случае без дегазации и дезактивации).

15. Внутримышечное введение антибиотиков (пенициллин – 500 000 ЕД при обычных ранениях и 1 000 000 ЕД при обширных ранах).

16. Детоксикационную терапию.

17. Введение антигипоксантов для купирования кислородзависимых патологических состояний (шока, гипоксии, интоксикации) – мексидола или димефосфана.

К мероприятиям первой врачебной помощи, выполнение которых может быть вынуждено отложено, относятся:

1. Устранение недостатков транспортной иммобилизации, не угрожающих развитием шока.

2. Новокаиновые блокады при повреждениях конечностей без выраженных явлений шока.

Первая врачебная помощь в полном объеме включает все мероприятия обеих групп. Объем первой врачебной помощи может быть расширен за счет следующих мероприятий:

1. Интубация трахеи с последующим проведением ИВЛ.

2. Катетеризация магистральных вен.

3. Комплекс противошоковых мероприятий с внутривенным вливанием растворов инфукола, рефортана, декстрана.

Методика оказания догоспитальной медицинской помощи при отдельных нозологических формах приведены в приложениях 17 - 22 .

При оказании первой врачебной помощи на всех пораженных оформляют «Сопроводительный лист для пораженного в ЧС». В нем фиксируют основные данные о диагнозе, характере оказанной помощи, способе эвакуации.

Оказание догоспитальной медицинской помощи пораженным сочетается с оказанием им первой психологической помощи (памятка по оказанию данного вида помощи приведена в приложении 24.

Приложение 8

Приложения к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 26.03.1999 г. N 100

ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЫЕЗДНОЙ

БРИГАДЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Выездная бригада скорой медицинской помощи является структурно-функциональной единицей станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи.

1.2. Выездные бригады скорой медицинской помощи (далее - бригады) подразделяются на фельдшерские и врачебные (линейная)

Фельдшерская бригада включает в свой состав 2-х фельдшеров, санитара и водителя и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах компетенции, определенной отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи.

Врачебная линейная бригада включает в свой состав 1 врача, 2 фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезистку), санитара и водителя и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах компетенции, определенной отраслевыми нормами, правилами и стандартами для врачебного персонала по оказанию скорой медицинской помощи.

1.3. Состав и структуру бригады утверждает руководитель станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи.

1.4. Бригада руководствуется в своей деятельности настоящим положением, нормативно-методическими документами вышестоящих органов управления здравоохранением и администрации станции или больницы, в состав которой входит отделение скорой медицинской помощи.

1.5. Бригада работает по утвержденному графику. В свободное от вызовов время персонал бригады обязан находиться в помещении станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи.

1.6. Обеспечение бригады должно соответствовать утвержденному табелю оснащения.