3.2. Методология работы медицинских специалистов на пунктах сбора поражённых (псп).

При получении информации об угрозе или возникновении ЧС, станциями (подстанциями) или отделениями СМП к месту ЧС незамедлительно направляется от 1 до 5 ВБСМП, причем в составе направляемых бригад обязательно должен быть старший врач дежурной смены. Диспетчер ГУЗ МО ТЦМК при получении информации о ЧС территориального масштаба (количество пораженных 50 и более), без согласования с руководством Центра незамедлительно направляет к месту ЧС ближайшую БЭМП ГУЗ МО ТЦМК. В других случаях (количество пораженных менее 50) решение о направлении БЭМП принимает старший врач ГУЗ МО ТЦМК с последующим информированием директора Центра. В случае прибытия БЭМП ГУЗ МО ТЦМК первой, выезд старшего врача СМП не является обязательным. Старший врач дежурной смены станции скорой медицинской помощи (прибывающий на первой машине) с помощью руководителя спасательных работ уточняет ведущий фактор поражения, размеры зоны ЧС, подъездные пути для медицинских бригад. В дальнейшем (до прибытия БЭМП) он разрабатывает предложения по лечебно - эвакуационной тактике, организует медицинскую сортировку пораженных, оказание им доврачебной и первой врачебной помощи, проведение эвакуационных мероприятий, а также проведение мероприятий по защите пораженных и медицинского персонала на ПСП (при наличии очагов РХБ-генеза).

При возникновении ЧС территориального масштаба на место ЧС выдвигается оперативная группа штаба Службы, в которую входит Директор ТЦМК и/или лица, им назначаемые. Сроки выдвижения оперативной группы: «Ч» + 30 мин в рабочее время; «Ч» + 1 час в нерабочее время. Одновременно с направлением бригад ВБСМП задействуется план оповещения руководящего состава Службы местного уровня и объявляется режим повышенной готовности в медицинских учреждениях.

Основой всех первоначально проводимых мероприятий являются планы медико-санитарного обеспечения населения местного уровня, а также планы-задания МЗ МО по созданию и поддержанию в готовности штатных и нештатных формирований Службы местного уровня и планы действий УЗ в ЧС.

Как БЭМП ГУЗ МО ТЦМК, так и ВБ СМП, прибывшие на границу очага ЧС, в своей работе должны руководствоваться следующими основными принципами организации и оказания экстренной медицинской помощи:

Преемственность, которая достигается единым пониманием врачебным составом патологических процессов, происходящих в организме человека при воздействии всех известных поражающих факторов.

Последовательность, которая предусматривает четкое и краткое заполнение существующих официальных медицинских документов, с данными информации о том, что было выполнено пораженному на предыдущем этапе лечебно-эвакуационного обеспечения или в очаге ЧС.

Своевременность оказания медицинской помощи пораженных, под которой понимается оказание различных видов медицинской помощи в сроки, наиболее оптимальные для спасения пораженных и последующее восстановление их здоровья. Установлен оптимальный срок оказания первой помощи - до 30 минут после получения травмы. При остановке дыхания это время сокращается до 5 – 10 минут. Отсутствие помощи в течение 1 часа после травмы увеличивает количество летальных исходов среди тяжело пораженных до 30 %, до 3 часов – на 60 % и до 6 часов на 90 %.

В определении лечебно-эвакуационной тактики на догоспитальном этапе важнейшим является обоснование количества ВБСМП для оказания догоспитальной медицинской помощи и необходимости привлечения для ликвидации медико-санитарных потерь ЧС ВСБ, БСМП, сил и средств вышестоящих уровней службы медицины катастроф. При расчете количества вызываемых бригад ВБСМП к очагу ЧС учитываются следующие количественные параметры пропускной способности одной бригады:

- оказание неотложной медицинской помощи 12 пораженным в час;

- проведение медицинской сортировки - 40 пораженных в час (продолжительность сортировки не должна превышать 4 час при возникновении крупномасштабной ЧС).

Для ускорения работы на ПСП предлагается определять количество бригад из расчета: при количестве пораженных 3 чел. – 2; 5 чел. – 3; до 10 пораженных – на каждые 5 чел. 3 бригады; до 50 пораженных – на каждые 10 чел. 5 бригад. Условиями вызова БСМП являются: усиление УЗ, осуществляющих массовый прием пораженных с определенной патологией; задержка эвакуации пораженных с догоспитального этапа более 4 час.; наличие нетранспортабельных пораженных; возникновение очагов РХБ-генеза. Основными средствами оказания доврачебной медицинской помощи служат средства первой помощи, а также наборы: фельдшерский, шин и средств переноски, первой врачебной помощи – наборы врача скорой помощи, инфузионный, травматологический и реанимационный. Для оказания догоспитальной медицинской помощи используется также следующее медицинское оборудование: кардиомонитор, электрокардиограф, аппарат ИВЛ («Фаза-21», «Вега» или аналоги), дефибриллятор, электроотсос, баллоны кислородные, редукторы медицинские, стойка инфузионная к носилкам, сумка для хранения инфузионных сред термоизоляционная с подогревом. При возникновении ЧС РХБ-генеза дополнительно рекомендуются к использованию аварийные укладки соответствующего профиля: радиологические, химико-токсикологические или инфекционно-токсикологические (см. гл. 4 пособия).

Основным элементом работы на догоспитальном этапе является проведение медицинской сортировки по трем признакам: опасности для окружающих, лечебному и эвакуационному. По критерию опасности выделяются в отдельные потоки пораженные стойкими или неизвестными отравляющими и высокотоксичными веществами (ОВТВ), имеющие радиоактивное загрязнение кожных покровов и одежды свыше ПДУ, эпидемически опасные больные и лица, имеющие нервно-психические отклонения. По лечебному признаку все пораженные формируются в четыре группы: с травмами не совместимыми с жизнью; нуждающиеся в неотложной помощи по жизненным показаниям, нуждающиеся в помощи во 2 очередь или на госпитальном этапе; легкораненые (легкопораженные).

Методология медицинской сортировки предусматривает: выборочную сортировку (выявление лиц, опасных для окружающих), беглый обзор (выявление агонизирующих и погибших), последовательный (конвейерный) осмотр (формирование сортировочных потоков), установление характера и структуры санитарных потерь (определение лечебно-эвакуационной тактики). Осмотр пораженного осуществляется строго последовательно по алгоритму ABBCS: «воздухоносные пути – функция дыхания – кровеносные сосуды – сердечно-сосудистая система – органы чувств» (приложение 14) с последующим установлением локализации травм и ведущего клинического синдрома. С целью оптимизации сортировки при механических и термических травмах используются различные шкалы оценки тяжести состояния пораженных (приложение 15) и тяжести повреждений различной локализации (приложение 16).

Оказание догоспитальной медицинской помощи осуществляется строго последовательно и по методикам, приведённым в приложении 17.

Базовая и расширенная СЛР осуществляется по алгоритмам, приведённым в приложении 18, и включает в себя правило «АВС», методы реанимации с помощью специальной аппаратуры и медикаментозных средств.

В приложении 19 представлена наиболее оптимальная тактика медицинских манипуляций на догоспитальном этапе.

Современная медицинская практика по оказанию догоспитальной помощи поражённым в ЧС рекомендует использование определённого перечня медикаментозных средств, который приведён в приложении 20.

Важнейшей составляющей догоспитальной медицинской помощи является проведение инфузионной терапии. В приложении 21 приведены задачи и средства инфузионной терапии по данным Военно-медицинской академии (по состоянию на 2007 г.).

В приложении 22 приведена методология оказания догоспитальной медицинской помощи при остром каранарном синдроме.

Обязательным компонентом в системе организации медицинской помощи выступает первичная психологическая помощь поражённым и членам их семей. Простейшее пособие данного профиля помощи приведено в приложении 24.

Критическое состояние пораженных хирургического профиля в ЧС проявляется следующими синдромами: травматическим (ожоговым) шоком, гипоциркуляцией, гипоксией и мозговой комой. Сортировочная группа пораженных с механическими травмами, нуждающихся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям, характеризуется общим тяжелым состоянием и повреждениями, сопровождающимися шоком: открытые ЧМТ, закрытые ЧМТ с компрессионным синдромом, обширные дефекты лица и шеи; открытые ранения груди и живота; повреждение таза и тазовых органов; повреждение позвоночника и спинного мозга; сочетанные механические травмы 10-15 баллов, повреждение магистральных сосудов; отрыв конечностей; компрессионная травма одной или двух конечностей в течение 4 – 7 часов; термоингаляционная травма и ожоги общей площадью 30 – 40 %, ступорозная и судорожная стадии холодовой травмы.

По эвакуационному признаку формируются следующие потоки:

- подлежащие эвакуации по назначению с учетом очередности (при этом, положение пораженных в зависимости от места и характера травмы различно приложение 23);

- нетранспортабельные пораженные (их эвакуация возможна только БСМП);

- подлежащие возвращению по месту жительства под медицинское наблюдение.

Используются принципы эвакуационного обеспечения – «на себя» (транспортом ССМП,УЗ) или «от себя» (транспортом пострадавшего объекта, спасательных отрядов, специализированных УЗ, ТЦМК и др.). В ходе эвакуации заполняется первичная медицинская карточка пораженного в ЧС, а также выполняются следующие манипуляции: инъекции, ИВЛ, мониторирование, внутривенные инфузии плазмозаменителей. При наличии критериев безопасности эвакуации (сохранение речевого контакта, ЧДД не более 20 экс/мин, ЧСС менее 100 уд/мин) допускается сопровождение пораженных средним медицинским персоналом. Транспортный комплекс интенсивной терапии должен включать: аппарат для ИВЛ, отсос, кардиомонитор, дефибриллятор, пульсоксиметр, инфузомат, автономное питание, приспособления для проведения инфузий, запас кислорода в баллонах, необходимый набор лекарственных препаратов и инфузионных средств. Пропускная способность транспорта для эвакуации пораженных из ПСП определяется числом готовых к выезду санитарных машин и средним расстоянием до пункта доставки. При ЧС химического генеза эвакуация пораженных осуществляется одним рейсом. При ЧС биологического генеза проводится дезинфекция машин после каждого рейса.

Для Московской области характерны четыре основные особенности в лечебно – эвакуационной тактике при ЧС:

- оказание медицинской помощи пораженным в полном объёме возможно обеспечить силами и средствами местного и объектового здравоохранения без привлечения их из других городов и районов, либо путем усиления их БСМП. В этом случае осуществляется принцип «лечения на месте». Эвакуация пораженных проводится на «коротком плече»;

- для ликвидации последствий крупномасштабной ЧС необходимо выдвигать подвижные силы и средства ТСМК МО из соседних районов и городов, при необходимости, из специализированных учреждений области и осуществлять в определенном масштабе эвакуацию за пределы зоны бедствия в другие районы и областные учреждения, а также медицинские учреждения иных структур ТСМК МО;

- в случае, когда силы и средства СМК МО первых трех уровней не могут самостоятельно справиться с ликвидацией медицинских последствий ЧС, по их просьбе или по инициативе МКК МО привлекаются силы и средства территориального или федерального уровней.

- возможен также вариант лечебно – эвакуационной тактики, при котором после оказания неотложной помощи пораженные эвакуируются, минуя УЗ МО, непосредственно в московские специализированные УЗ.