7. Особенности организации работы уз в автономном режиме при чрезвычайных ситуациях.

Работа сохранившихся учреждений здравоохранения в зоне катастроф

Работа больницы в ЧС существенно отличается от её повседневной деятельности, поэтому в планах больницы в период повседневной деятельности (в приёмном и других отделениях) предусматривают дополнительные помещения для приёма пострадавших, их сортировки, оказания неотложной медицинской помощи.

Больница, находящаяся в зоне ЧС, не подвергшаяся разрушению или частично разрушенная, с повреждёнными коммуникациями, линиями электропередач, существующими централизованными системами хозяйственно-питьевого водоснабжения не может функционировать в полном объёме.

Если территория больницы не оказалась в зоне воздействия поражающих факторов (химических, радиоактивных) и имеется возможность подвоза питьевой воды и питания, персонал больницы может размещать поражённых в палатах и оказывать им врачебную помощь.

Главный врач больницы, работающей в зоне ЧС, исходя из имеющегося коечного фонда и прибывшего подкрепления бригад экстренной медицинской помощи, готовит больницу к приёму поражённых.

Для усиления сил и средств УЗ, работающих в зонах катастроф и массового поступления поражённых, направляются дополнительные мобильные специализированные формирования медицины катастроф: бригады специализированной помощи (БСМП) и санитарно-эпидемиологические бригады (СЭБ).

Больница, находящаяся в зоне ЧС, имеет следующую функциональную структуру: приёмно-сортировочное отделение, лечебные отделения терапевтического и хирургического профиля, отделения специальных видов лечения – интенсивной терапии, центральное стерилизационное отделение (ЦСО), которые продолжают работать в своём режиме, а также помещение для приготовления дезинфекционных средств.

Необходимо предусмотреть выделение специализированного отделения, т.к. в чрезвычайных ситуациях возможно появление комбинированных поражений (инфекционное + ранение, инфекционное + соматическое), предусмотреть выделение детских отделений, палат для рожениц.

В приёмно-сортировочном отделении при поступлении поражённых проводят регистрацию, медицинскую сортировку, устанавливают диагноз и решают вопрос о временной госпитализации нетранспортабельных больных, При необходимости поступившие больные проходят санитарную обработку.

Организация противоэпидемического режима при работе учреждений

здравоохранения и медицинских формирований в зоне чрезвычайных ситуаций.

Больница, находящаяся в зоне ЧС, и прибывающие медицинские формирования при выявлении больных с инфекционной патологией в общем потоке поступающих на лечение или при информации об инфекционных больных среди поражённых, должна быть переведена на работу в режиме инфекционного стационара. Необходимо установить нозоформу заболевания, степень опасности, количество заболевших.

Заранее определяется дополнительное количество коек, которые могут понадобиться при осложнении эпидемической ситуации.

Противоэпидемический режим в стационаре должен быть организован таким образом, чтобы предотвратить распространение патогенных микроорганизмов внутри стационара и возникновение внутрибольничных инфекций или вынос инфекции за пределы.

С возникновением эпидемического очага при развёртывании или перепрофилировании больницы в инфекционную предусматривается усиление противоэпидемического режима. Развёртывание больницы организуется с учётом профилактики возникновения и распространения ВБИ.

Перепрофилирование соматических отделений для приёма инфекционных больных осуществляется с учётом нозологической формы инфекционного заболевания.

При возникновении опасной или особо опасной инфекции среди поражённых сотрудникам перепрофилированного учреждения здравоохранения проводится экстренная профилактика антибиотиками.

Большое значение в предупреждении ВБИ приобретает рациональная химиотерапия и иммунокоррекция у лиц группы риска, поступающих в УЗ.

Необходимо разумное применение антибиотиков: их надо применять только по показаниям с учётом полученной антибиотикограммы. После выявления возбудителя болезни применяют антимикробные средства, обладающие избирательным действием в отношении данного вида возбудителя с учётом его чувствительности к препарату. Возможно также предварительное профилактическое использование антибиотиков широкого спектра действия, хотя при этом надо учитывать и их отрицательное воздействие, в частности, на постоянную микрофлору организма. Для общей профилактики ВБИ рекомендуется один из антибиотиков широкого спектра действия, которые применяют внутрь: доксициклин с разовой дозой 0,2 г с кратностью применения 1 раз в сутки и средней продолжительностью курса в 5 дней, рифампицин по 0,6 г 1 раз в сутки 5 дней; тетрациклин по 0,5 г 3 раза в сутки 5 дней и ряд других лекарственных препаратов.

Как профилактические средства ВБИ против широкого круга инфекций (бактериальной, вирусной, риккетсиозной, микоплазменной, грибковой природы) рекомендуются иммуностимуляторы, которые повышают уровень резистентности организма, стимулируют иммунитет у ослабленных лиц, склонных к инфекционным заболеваниям. Целесообразно применение таких препаратов, как дибазол (давать внутрь, разовая доза 0,05 г; суточная – 0,05 г; нуклеинат натрия по 0,25-0,5-1,0 г на приём); продигиозан – по 1,0 мл 0,005% раствора в виде инъекций.

Работа больницы в автономном режиме при ЧС

При техногенных авариях, катастрофах, стихийных бедствиях в зоне действия их поражающих факторов – ударной волны, высокой температуры, колебания почвы, подъёма воды, радиоактивного загрязнения, химического заражения, может оказаться больница. Следствием действия этих факторов возможно частичное или полное разрушение её здания, отключение электроэнергии, тепло-, газо-, водоснабжения, которые нарушат нормальную жизнедеятельность лечебного учреждения. Такая же ситуация может возникнуть в больнице при взрыве взрывного устройства и возможности захвата её вооружёнными формированиями при военных конфликтах.

В этих случаях персонал больницы не может выполнять свою основную функцию – оказание медицинской помощи поражённым, поступающим из очагов чрезвычайной ситуации, а будет вынужден обеспечивать защиту, медицинскую помощь стационарным больными, при необходимости, организовывать их эвакуацию из зоны поражения, т.е. будет работать изолированно в так называемом автономном режиме. Под ним понимают спасение больных, персонала от действия поражающих факторов, техногенных аварий, катастроф и стихийных бедствий, их укрытие, лечение, а при необходимости оказание медицинской помощи и организацию эвакуации, а так же оказание неотложных мероприятий первой врачебной помощи ограниченному числу обратившихся поражённых из очагов катастрофы.

Больница может оказаться в зоне действия радиоактивного загрязнения. Главный врач больницы, получив сведения о возможном радиоактивном загрязнении её территории из штаба ГО ЧС, даёт указание дозиметристу больницы провести замеры уровней загрязнения и взятие пробы грунта на загрязнение для направления в Центр гигиены и эпидемиологии (ЦГЭ). Уровень загрязнения территории дозиметрист определяет с помощью дозиметрической аппаратуры типа ДП-5 А.Б), ДРГ-01Т1 и др. Отбор проб грунта проводится пробоотборником на глубину 5 см обычно в 3-4 точках, и пробы отправляются в ЦГЭ. При повышенном уровне загрязнения и получении сведений о загрязнении радиоактивными веществами направленных проб главный врач ставит в известность заведующего отделом здравоохранения, директора территориального центра медицины катастроф, штаб ГО ЧС территории и с их разрешения вводит в больнице автономный режим работы.

В соответствии с Планом действия больницы в чрезвычайной ситуации собирается штаб ГО ЧС, где главным врачом ставится задача членам штаба на организацию автономного режима работы больницы. Заместитель главного врача по лечебной работе ставит в известность диспетчерскую скорой медицинской помощи о прекращении приёма плановых больных. Заведующим отделениями со старшими медицинскими сёстрами необходимо организовать защиту персонала и больных: получить средства защиты органов дыхания, респираторы «Лепесток» или противогазы ГП-5, йодистый калий, разовые защитные костюмы, а также подготовить списки больных на случай эвакуации. Больных распределяют на три группы: первая направляется на амбулаторно-поликлиническое лечение, вторая – на эвакуацию общим транспортом, третья на носилках – санитарным транспортом. Одновременно комплектуются транспортные укладки медикаментов для каждой из сортировочных групп. В палатах, коридорах окна занавешивают смоченными в воде простынями, которые поддерживают во влажном состоянии. Ограничивается передвижение больных, им выдаётся йодистый калий из расчёта 125 мг на приём в течение первого периода радиационной аварии, йодной опасности; выдаются марлевые повязки, которые меняют каждые 4 часа. Повязки, бывшие в употреблении, собирают в специальные пластиковые мешки для их последующего захоронения.

В палатах отделений проводится влажная уборка. Лечение, питание больных организуют согласно существующему распорядку. При повышении уровня дозы излучения главный врач своим распоряжением с последнего и первого этажей переводит больных на средние этажи здания или в противорадиационные укрытия. Заместитель главного врача по хозяйственной части и заведующий аптекой обеспечивают доставку продуктов питания, медикаментов в закрытых автомобилях не только на кухню, склад, в аптеку, но и готовую пищу, медикаменты, в отделения, чтобы исключить возможность их загрязнения радиоактивными веществами.

В тех случаях, когда радиоактивность местности не нарастает и остаётся на уровне 14 мР/час, больница продолжает работать в автономном режиме и не эвакуируется, если же нарастает, то по согласованию со штабом ГО ЧС Управления здравоохранения может быть принято решение на её эвакуацию.

При аварии на химически – опасном объекте с выбросом ОВТВ, перед главным врачом больницы стоит задача определить, будет ли лечебное учреждение в зоне заражения или нет. Для этого он может воспользоваться следующей рекомендацией при проведении практических расчётов: для низкокипящих жидких химических веществ (аммиак, хлор и др.) значение радиуса района аварии при разрушении технологических ёмкостей до 100 т составляет 0,5 км, а в остальных случаях – 1 км; для высококипящих (диоксины, гидразин и др.) при разрушении технологических ёмкостей от 100 до 200 т – составит 300 -500 м, При возникновении пожаров на этих объектах радиус района аварии увеличивается в 1,5-2 раза, что обусловливается возможностью выброса большого количества химических веществ за счёт взрыва.

Для определения глубины распространения первичного облака наиболее распространённых ОВТВ на равнинной местности при стандартных внешних температурных условиях с ограниченным значением пороговой токсодозы Р₅₀ (км) можно воспользоваться данными, представленными в табл. 19.

Таблица 19. Глубина распространения первичного облака наиболее распространённых ОВТВ на равнинной местности при стандартных внешних температурных условиях

с ограниченным значением пороговой токсодозы Р₅₀ (км)

ОВТВ	Емкость хранения	Конвекция		Изотермия			Инверсия
		Скорость ветра, м/с
	(т)	1	2	2	4	6	1	2
Хлор	1 100 500	<0,5 2,9 5,5		0,6 9,5 25	<0,5 6,4 17	<0,5 5,1 14	2,1 30 до 60	1,4 2,0 до 60
Аммиак	50 100 500	0,7 0,9 2,0	0,5 0,6 1,4	1,6 2,4 6	1,1 1,6 4	0,8 1,3 3,2	5,0 6,7 18,3	3,2 4,4 12
Цианист. Водород	1 10 50	<0,5 0,5 0,7	0,5 <0,5 0,5	<0,5 1,2 1,8	<0,5 0,8 1,2	<0,5 0,5 0,6	<0,5 1,3 3,7	<0,5 0,9 2,4
Окись углерода	10	<0,5	<0,5	0,8	0,6	0,5	2,3	1,5
Сернистый ангидрид	25 50	<0,5 0,8	<0,5 0,5	0,6 1	<0,5 0,7	<0,5 0,6	1,4 2,3	0,9 1,5
Окислы азота	10 50	0,8 1,7	0,6 1,2	2,4 5,9	1,6 4	1,3 3,2	7,5 20	4,9 13
Гидразин, серо-углерод	1-100				<0,6

Примечание: глубина распространения – максимальная протяженность зоны, при условии, что инверсия сохраняется в течение всего времени распространения ОВТВ. Хранение веществ осуществляется в жидком состоянии.

В данной таблице глубина распространения первичного облака рассчитана для нескольких типовых объёмов ёмкостей хранения ОВТВ с учётом их полной разгерметизации и выливом в поддон, при различной вертикальной устойчивости воздуха (конвекция, изотермия, инверсия), скорости ветра, измеренной на высоте 2 м. В качестве граничного значения пороговой токсодозы использовано значение Р₅₀ для взрослых, определённое за время от 40 до 60 мин. при максимально возможном времени прохождения первичного облака химического вещества относительно неподвижной точки в зоне распространения. Ориентировочное время подхода заражённого воздуха к больнице (объекту здравоохранения) определяется в зависимости от её расстояния до химически опасного объекта, скорости ветра.

В том случае, если больница будет находиться при соответствующих метеорологических условиях через 40-60 мин. в зоне распространения первичного облака, главному врачу необходимо отдать распоряжение о её переводе на автономный режим работы, т.к.времени на эвакуацию недостаточно. Все подразделения больницы приступают, в соответствии с планом действия её работы в ЧС, к организации защиты персонала и больных. В помещениях больницы закрываются все окна, на них вешают влажные простыни или одеяла, которые поддерживают во влажном состоянии персоналу, а при достаточном количестве и больным, выдают средства индивидуальной защиты органов дыхания, антидоты против отравляющего вещества. Ограничивается перемещение больных в отделениях. При наличии газоубежища больные и персонал размещаются в последнем, однако после прохождения первичного облака и неблагоприятно складывающейся экологической обстановки может быть принято решение на эвакуацию больных в загородную зону штабом ГО ЧС по докладу управления здравоохранения.

Если больница оказалась в зоне действия пожаро-, взрывоопасных веществ, на персонал и больных будут оказывать воздействие дым и его составляющая СО, ударная волна взрыва, её избыточное давление, которое может быть причиной частичных и полных разрушений зданий больницы и пожара.

В этом случае при переводе больницы на автономный режим работы необходимо предусмотреть перевод больных из наиболее опасных частей здания, подвергшихся воздействию ударной волны в сохранившиеся; запретить проход больных и персонала к окнам; выдать средства защиты органов дыхания с дополнительным гопкалитовым патроном для задержки СО; спасательным командам больницы быть в готовности к проведению спасательных аварийно-восстановительных работ и, в случае большой степени разрушения, к организации эвакуации. При избыточном давлении во фронте ударной волны взрыва возможны поражения среди персонала и больных.

В последнее время в Москве и ряде городов страны приходится иметь дело с ЧС типа «угроза взрыва», террористический акт. Сложность ситуации, возникающей при этих актах, заключается в необходимости достаточно быстро освободить помещения от больных и персонала. Освободить помещения от ходячих больных большой сложности не представляет, но требуется определённая организованность при их выходе с верхних этажей. С этой целью должен быть составлен план последовательного освобождения этажей многоэтажной больницы. Основная трудность возникает при выносе носилочных больных из многоэтажной больницы, особенно в ночное время. С целью их быстрого вывоза необходимо предусмотреть не менее 10 каталок на отделение в 60 коек и обучить ходячих больных, как перекладывать носилочных с постели на каталку и выкатывать их к лифту, который используется по расписанию. Невозможность использования лифта при эвакуации значительно осложняет освобождение отделений от носилочных больных, т.к. в большинстве больниц отсутствуют пандусные спуски, лестницы имеют маршевые проёмы, что потребует ручного выноса больных. В этом случае, как показывают проведённые учения в ряде городов, среднее время эвакуации больных в 800-1000-коечных больницах днём составляет 4-4,5 часа и более, в ночное время эта цифра увеличивается в 1,5-2 раза. Для того, чтобы снизить сроки эвакуации, нужно отделения оснастить каталками, иметь график работы лифта и постоянно обучать больных и персонал действиям во время эвакуации; проводить с ними практические занятия. Знание персоналом своих действий в этой ситуации снизит панические и позволит правильно решать стоящие задачи.

При необходимости эвакуации людей из больницы (из зоны поражения) следует действовать согласно утверждённой Инструкции (приложение 46). В приложении 47 приведён стандарт обеспечения безопасной транспортировки больных из УЗ;

Как показывает анализ сведений по эвакуации больниц в России и за рубежом, подавляющее большинство времени уходит на организацию сбора и систематизацию сведений о количестве, характере тяжести больных в стационаре, времени готовности их к эвакуации и необходимости в сопровождении. Особую сложность представляет эвакуация стационара в ночное время, выходные и праздничные дни. Это, определяется тем, что работает только дежурный персонал в больнице, отсутствует на рабочем месте главный врач, его заместители, заведующие отделениями, старшие медицинские сёстры, технический персонал служб, в ночное время отмечается общая растерянность, паника. Всё это усугубляется отсутствием необходимой документации о числе больных, подлежащих эвакуации, сортировочных группах, укладках, необходимых для сопровождения больных, поэтому вопросы эвакуации больницы при ЧС должны быть отражены в «Плане», регулярно уточняться в зависимости от причины эвакуации, места, вида транспорта и тяжести больных.

При организации автономного режима работы больницы необходимо предусмотреть:

1. организацию автономного энерго-, водо-, теплоснабжения, канализации;

2. повышение пожарной устойчивости;

3. обеспечение защиты и жизнедеятельности персонала, больных, как в защитных сооружениях, так и обеспечение их средствами индивидуальной защиты от химических, радиоактивных веществ;

4. создание запаса продовольствия, топлива, медикаментов на 72 часа работы;

5. повышение устойчивости управления.

Некоторые конкретные меры по поддержанию устойчивости работы УЗ Московской области приведены ранее, в разделе 2 настоящего пособия.

.

Приложение 42