7.5 Работа приёмного отделения при массовом поступлении поражённых с механической травмой и ожогами.

При массовом поступлении поражённых с механической травмой и ожогами согласно Плана-задания и Инструкции дежурный врач оповещает главного врача и персонал больницы, приёмное отделение развёртывается в приёмно-сортировочное.

Организация работы предусматривает:

1. В дневное время заведующий приёмным отделением совместно с дежурным врачом: в ночное время дежурный врач развёртывает приёмно-сортировочное отделение.

В состав последнего входит: РП, ПСО, приёмное для ходячих, носилочных, транспорта.

2. На РП работает фельдшер, оснащённый приборами УГ-2, СРП-88 или другими газосигнализаторами, радиометрами с задачей распределить поток поражённых на :

- ходячих;

- носилочных;

- заражённых или загрязнённых химическими или радиоактивными веществами в случае их присутствия среди раненных, поражённых.

3. Площадка санитарной обработки транспорта предусмотрена для обработки кабин, салона транспортных средств.

Оснащение: автомакс или другие аппараты для дегазации, дезактивации транспортных средств.

Рядом с ней размещается площадка для проветривания одежды, заражённой химическими веществами и место для упаковки загрязнённой радиоактивными веществами одежды в пластиковые мешки и отправки её на захоронение.

4. Приёмное отделение для носилочных оборудуется в стационарном приёмном отделении в составе: вестибюль-ожидальня, смотровая, санпропускник, перевязочная, лаборатория, палаты для госпитализации и др.

5. В вестибюле-ожидальне, смотровом помещении сортировочными бригадами, созданными на базе травматологической, ожоговой бригад проводятся медицинская сортировка раненных, поражённых на следующие группы:

первая – нуждающиеся в облегчении страдания (агонирующие) – направляются с специально выделенные палаты.

вторая – нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям в первую очередь – в реанимационную, операционную, перевязочную.

третья – нуждающиеся в помощи, которая может быть отсрочена и оказана во вторую очередь – в лечебные отделения.

четвёртая – опасные для окружающих, в случае загрязнения химическими, радиоактовными веществами выше допустимых уровней поражённые направляются в санпропускник, где в зависимости от его клинического состояния проводится частичная или полная санитарная обработка. После санитарной обработки, переодевания в чистое бельё в смотровом кабинете уточняется сортировочная группа и их направляют в порядке очерёдности в соответствующие лечебные отделения.

6. Ходячие поражённые с механической травмой и ожогами с РП напрвляются в специально выделенное помещение, чаще поликлинику, если последняя есть в составе больницы или помещения, которые выделяются в составе приёмного отделения с отдельным входом и выходом. В этом помещении необходимо иметь: вестибюль, ожидальню, смотровые помещения, помещение для частичной санитарной обработки, перевязочную, процедурную.

7. Сортировочная бригада, состоит из трёх человек: (регистратор, врач, медицинская сестра) из состава хирургической, ожоговой бригад.

При сортировке выделяют две группы:

первая, которая после оказания медицинской помощи направляется на амбулаторно-поликлиничекое лечение;

вторая, которая после осмотра врачом направляется на стационарное лечение в отделения.

При поступлении раненных, поражённых с механической, ожоговой травмой не требующей специального лечения, заражённых химическими веществами, после заполнения истории болезни, оказания неотложной медицинской помощи, госпитализируются на срок не менее суток для уточнения степени химического поражения.

8. Ходячие, загрязнённые радиоактивными веществами, с механической, ожоговой травмой, не требующей стационарного лечения без клинических проявлений ОЛБ или с клиникой первой степени костно-мозговой формы ОЛБ после проведённой санитарной обработки, ставшие не опасными для окружающих, направляются на амбулаторно-поликлиническое наблюдение. Ходячие, загрязнённые РВ и после санитарной обработки продолжающие излучать с уровнем, выше допустимого, госпитализируются в отдельные палаты лечебного отделения.

На въезде в больницу устанавливается распределительный пост (РП). Фельдшер, работающий на РП, разделяет поражённых на потоки ходячих, носилочных и в случае возможного поступления заражённых химическими и радиоактивными веществами – опасных для окружающих. Каждый из потоков направляется в соответствующие подразделения приёмного отделения.

При малом числе поражённых приёмное отделение может быть единым для всех потоков. В случае массовых санитарных потерь, для каждого потока поражённых выделяют свои помещения.

В первом случае в приёмном отделении предусматривается: вестибюль с подставками, козлами для носилочных поражённых, стулья с кушетками для ходячих, смотровые палаты, палаты для временной госпитализации поражённых, безнадёжном состоянии (агонизирующие), диагностические боксы, процедурные, перевязочная.

Помещения приёмного отделения распределяются так, чтобы поток ходячих не пересекался с потоком носилочных. Желательно для ходячих поражённых иметь отдельный вход и выход. При массовом поступлении ходячих поражённых предусматривают помещения вне приёмного отделения – это чаще всего поликлиника больницы. В ней развёртывают вестибюль – ожидальню, оборудованную стульями, кушетками; смотровые кабинеты, перевязочную, процедурную.

При массовом поступлении поражённых с механической травмой и ожогами, в случае выявления на РП заражённых химическими или радиоактивными веществами (РВ), они выделяются отдельным потоком, и мероприятия, проводимые с ними, рассматриваются в соответствующих разделах.

Поражённые не загрязнённые РВ или химическими веществами, доставляются к приёмному отделению, где после выгрузки из машины скорой медицинской помощи или другого транспорта вносятся в вестибюль. В зависимости от размера вестибюля носилки с поражёнными устанавливаются на подставки или козлы веером или пироговскими рядами для удобства проведения медицинской сортировки и наблюдения дежурного персонала за ними. В вестибюле для ходячих устанавливается достаточное количество стульев и кушетки для поражённых, у которых может развиться ухудшения состояния.

Сортировочные бригады формируются из травматологической, ожоговой, бригад специализированной медицинской помощи. В их состав входят врач, два регистратора, две медицинские сестры. На оснащении бригад имеются: планшеты и истории болезни, первичные медицинские карты для записи фамилии, имени, отчества, анамнеза, объективных данных, предварительного диагноза, установленного врачом бригады, назначений; укладки для оказания неотложных мероприятий врачебной помощи; марки с указанием очерёдности оказания медицинской помощи в подразделениях больницы, куда направляются поражённые.Сортировочные бригады сортируют поражённых и при необходимости оказывают им экстренную медицинскую помощь, затрачивая на каждого не менее 10 мин. Для ускорения и повышения качества проведения медицинской сортировки используются шкала оценки тяжести состояния поражённых «ВПХ-СП» (приложение 44) и указания по формированию потоков раненных при травме различной локализации (приложение 45).

При проведении медицинской сортировки и её ускорения может быть также использован табличный метод оценки (в баллах) состояния поражённого с тяжёлой множественной сочетанной травмой, который позволяет определить перспективность его дальнейшего лечения. Один из методов оценки характера повреждений по В.К. Калнберзу, заключается в определении прогностического индекса, равного сумме баллов соответственно схеме:

Характер повреждений: Оценка в баллах:

Повреждение головы 2

Повреждение груди (позвоночника) 3

Повреждение живота (таза) 4

Перелом бедренной кости 5

Перелом костей голени 3

Перелом плечевой кости 3

Перелом костей предплечья (кисти) 3

Состояние сознания отсутствует 5

Возраст старше 50 лет 2

Возраст старше 60 лет 5

Возраст старше 70 лет 7

Возраст старше 80 лет 10

По этому индексу поражённые разделяются на 4 группы (табл.18).

Таблица 18. Формирование сортировочных групп по прогностическому индексу травмы.

Сортировочные группы	Баллы	Прогноз (исход)	Летальность, %
I	более 15	неблагоприятный	90
II	15 – 10	сомнительный	60
III	10 – 8	относительно благоприятный	30
IV	менее 8	благоприятный	0 - 5

Прогностический индекс свыше 20 с большей вероятностью указывает на безнадёжное состояние, в особенности в условиях массового поступления поражённых.

Если у поражённого кроме механической имеется также термическая травма, то на каждые 10% поверхности тела, поражённой ожогом, определённой по прогностическому индексу, полученному при оценке механической травмы.

В условиях массового поступления поражённых для облегчения подсчёта баллов целесообразно использовать калькулятор, на крышке которого необходимо наклеить шкалу с оценкой повреждений в баллах (например, голова – 2 и т.д.). Сортировочная бригада в составе врача, двух медицинских сестёр, двух регистраторов в смотровом помещении приёмного отделения распределяет поражённых на 4 прогностические группы и направляет их в соответствующие помещения.

К первой группе (прогностический индекс равен или больше 15) относятся поражённые, состояние которых в большей или меньшей степени достоверности неблагоприятное для дальнейшего лечения. Это поражённые с крайне тяжёлыми, чаще несовместимыми с жизнью повреждениями. Поражённые находящиеся в терминальном состоянии, с чётко выраженными признаками нарушения основных жизненных функций организма: глубоким нарушением сознания, стойким снижением САД (систолическое артериальное давление) ниже критического уровня, с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и др. В приёмном отделении для этой группы выделяют отдельное помещение, где обеспечивают уход и облегчение страданий.

Вторая группа (прогностический индекс от 10 до 15) – поражённые с сомнительным прогнозом, имеющие тяжёлые повреждения, сопровождающиеся нарастающими расстройствами жизненных функций. К этой группе относятся тяжело поражённые с быстро нарастающими, опасными для жизни осложнениями травмы. Для их устранения необходимо срочное проведение лечебно-профилактических мероприятий. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания им соответствующего объёма медицинской помощи. Поражённые этой группы направляются в реанимационное отделение, в перевязочную, операционную.

К третьей группе (прогностический индекс от 8 до 10) относятся поражённые с тяжёлыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности относительно благоприятный. Эта наиболее многочисленная группа размещается в выделенном помещении, где подготавливается для оказания квалифицированной и, в отдельных случаях, специализированной медицинской помощи. Медицинская помощь этим поражённым оказывается во вторую очередь и может быть отсрочена на несколько часов, однако не исключается возможность развития тяжёлых осложнений с летальными исходами.

К четвёртой группе (прогностический индекс 8 и менее) относятся поражённые с не резко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Эта группа поражённых из смотрового помещения при необходимости направляется в перевязочную для оказания неотложной медицинской помощи и на амбулаторное лечение в поликлинику.

При подготовке приёмного отделения к приёму поражённых из очага возгорания с ожогами различной степени тяжести распределение помещений и оснащение их такое же, что и при массовом поступлении поражённых с механическими повреждениями. Дополнительно необходимы дыхательная аппаратура, трахеотомические наборы и др.

При поступлении поражённых и проведении медицинской сортировки, сортировочные бригады выделяют следующие группы обожжённых:

I - поражённые с крайне тяжёлыми ожогами – до 60% поверхности тела и более, глубокими ожогами – более 50% поверхности тела, в возрасте старше 60 лет с ожогами меньшей площади, ожогом дыхательных путей (ОДП) находятся в терминальном состоянии, агонизируют;

II - поражённые с тяжёлыми ожогами – до 40% поверхности тела, глубокими ожогами – до 30% поверхности тела, с ожогом верхних дыхательных путей – нуждаются в неотложной медицинской помощи;

III - поражённые с ожогами средней тяжести – до 30% поверхности тела, глубокими ожогами – до 20%, с ожогом верхних дыхательных путей; помощь им может быть отсрочена;

IV - ходячие обожжённые с поверхностными ожогами – до 15%, глубокими – не более 10%, ОДП – нет, после оказания неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение.

При массовом поступлении обожжённых рекомендуется пользоваться дифференциально-диагностической таблицей прогноза течения ожоговой болезни. Если у поражённого отмечается 4 из 8 перечисленных признаков, то прогноз неблагоприятный и обожжённый относится ко II-III сортировочным группам:

- возраст старше 60 лет;

- причина ожога - пламя;

- общая площадь ожога 60%;

- сопутствующие заболевания имеются;

- сознание отсутствует;

- сниженное количество мочи, анурия;

- ожог дыхательных путей имеется;

- пульс более 100 уд. в мин.

Кроме того, можно использовать правило «сотни» для прогноза ожога. В соответствии с соотношением суммы возраста и площади ожога к 100 определяется прогноз у обожжённого. Так, если сумма показателей до 60 – прогноз благоприятный, от 61 до 80 – относительно благоприятный, 101 и более – неблагоприятный.

Правило «сотни» может быть использовано только у взрослых. При ожогах у детей применяется индекс Франка (ИФ), который предполагает, что один процент поверхности ожога составляет одну единицу Франка, а глубокого ожога – 3 единицы, возраст поражённого не учитывается. Так, если у поражённого 25% поверхностного ожога и 15% глубокого ожога, то ИФ = 1 х (25 – 15) + 3 х 15 = 55.

Если у поражённого имеется ожог верхних дыхательных путей, то он приравнивается к 10-15% глубокого ожога поверхности тела. В этом случае к 55 прибавляем 10 х 3 = 30, и индекс Франка будет 85. При определении индекса Франка можно выделить следующие группы обожжённых:

Индекс Франка: Прогноз:

до 30 благоприятен

30 – 60 относительно благоприятен

61 – 90 сомнителен

более 91 неблагоприятен

Прогноз комбинированных поражений всегда благоприятнее прогноза каждого из поражений в отдельности.

В лечебных отделениях поражённые с травмами и ожогами размещаются с учётом характера поражения и нуждаемости в медицинской помощи. Находящиеся в крайне тяжёлом состоянии, размещаются в реанимационном отделении и отделении искусственной почки до стабилизации их состояния. Тяжёлой и средней тяжести поражённые размещаются в палатах лечебных отделений; отнесённые к группе лёгких повреждений и ожогов 1 степени могут при отсутствии мест в палатах лечебных отделений размещаться в дополнительно развёрнутых помещениях. Во всех лечебных отделениях обеспечивается оказание квалифицированной, специализированной медицинской помощи. При необходимости и отсутствии возможности обеспечить специализированную медицинскую помощь некоторые поражённые могут быть эвакуированы в соответствующие специализированные лечебные центры отрасли.

На экстренное развёртывание коек для оказания квалифицированной, специализированной медицинской помощи поражённым с механической травмой и ожогами выписывают медикаменты из расчёта количества развёрнутых коек на 72 часа работы. Для этого можно воспользоваться временными нормами расходования медикаментов, перевязочного материала, оборудования, санитарного имущества, разработанного МЗ МО.