6.4. Укусы животных, змей и насекомых

6.4.1. Укусы животных.

При укусе животных возникает укушенная рана (vulnus morsum). Энциклопедический словарь медицинских терминов (М, 1984) определяет ее как «рану, нанесенную зубами животного или человека, характеризующуюся инфицированностью, неровными, раздавленными краями».

Характерными клиническими признаками ее являются боль, припухлость, как правило, небольшое кровотечение. Первая помощь заключается в промывании раны в течение 10 минут проточной водой с хозяйственным мылом (чтобы смыть слюну), обработке раны антисептиком (настойкой йода — только края — или раствором бриллиантовой зелени) и асептическая давящая повязка. При возникновении воспаления и нагноения терапия производится по общим правилам лечения нагноившихся ран.

Самым опасным осложнением укушенных ран является бешенство. Статистика говорит, что при укусах заведомо бешеных собак заболеваемость бешенством у человека возникает в среднем в 24—40% случаев, при укусах бешеных волков — 45%. Прогноз при заболевании бешенством неблагоприятный — достоверных случаев выздоровления при развившейся болезни, при отсутствии специфического лечения, неизвестно.

Неотложная помощь. Помимо противостолбнячной сыворотки пострадавшему необходимо провести прививку против бешенства, если животное заведомо больное или нет возможности наблюдать за ним в течение 10 дней (приложение 41).

6.4.2. Укусы змей.

В средней полосе Российской Федерации самой распространенной ядовитой змеей является гадюка. Тело гадюки до 80 см длины, голова плоская. Окраска варьирует от буро-серого, оливково-зелёного до чёрно-бурого и даже чёрного цвета. На спине продольная чёрная зубчатая борозда (в отличие от ужа, имеющего два оранжевых или жёлтых пятна на затылке).

Гадюка сама не нападает на человека, но может укусить, если на неё наступить. На месте укуса видны следы ядовитых зубов в виде двух крупных точек и двух параллельных рядов мелких точек — следы неядовитых зубов.

Патогенез. Яд гадюки содержит фосфолипазу, геморрагии, гиалуронидазу, лецитиназу и другие биологически активные вещества. Проникая в кровь, яд посредством фосфолипазы активирует лицитин. который обладает гемолитическим и цитолитическим действием, что приводит к поражению крови и тканей, вызывая кардиотоксический, антикоагуляционный и цитолитический эффект. Змеиный яд повышает проницаемость сосудистой стенки, вследствие чего возникает отек тканей, некроз пораженных участков.

Клиника зависит от многих причин: места укуса, времени года, количества яда у змеи и др. Случаи смерти человека от укуса весьма редки, но отравление, причиняемое её ядом, серьёзно. Острая боль в месте укуса и отек, который может распространяться на всю пораженную конечность. Психические расстройства: страх, возбуждение, тревога. Далее, и очень быстро, могут возникать схваткообразные боли в животе, рвота, понос и ангионевротический отек лица. Наиболее серьезными симптомами в первые минуты являются гипотензия и потеря сознания. В тяжёлых случаях может наступить смерть от остановки дыхания от 12 часов до 7-8 дней после укуса. К тяжёлым последствиям отравления относится слепота.

Неотложная помощь на месте происшествия. Выдавливание первых капель крови из раны или отсасывание ее из раны (при условии, что у оказывающего первую помощь здоровые зубы, не повреждена слизистая оболочка ротовой полости и есть чем полоскать рот). Применение жгута противопоказано!

Госпитальный этап

1. Промывание раны.

2. Специфическая противозмеиная сыворотка «антигюрза». Вводят как можно быстрее после укуса подкожно в подлопаточную область или область живота, в очень тяжёлых случаях — в/в медленно. Доза 500-1 000 ЕД.

3. С профилактической целью вводится противостолбнячная сыворотка.

4. Циркулярная новокаиновая блокада.

5. Стабилизаторы клеточных мембран (преднизолон до 500 мг/сут).

6. Гепарин по 5 000 ЕД п/к или в/м 4 раза в сутки под контролем коагулограммы.

7. Иммобилизация конечности, местное охлаждение (при возможности).

8. Профилактика ОПН.

9. Симптоматическая терапия.

После благополучно перенесённого отравления у пострадавшего может выработаться иммунитет.

6.4.3. Укусы насекомых.

В средней полосе Российской Федерации наиболее часто люди страдают от укусов пчел медоносных, ос и шершней. Насекомые наносят поражения человеку укусами, уколами и ужалениями специальными ранящими приспособлениями, соединёнными с ядовитыми железами.

Этиология. Одномоментно при укусе одного насекомого пострадавшему вводится от 0,05 до 0,3 мг яда. В яде пчёл медоносных, ос и шершней содержатся:

• биогенные амины: гистамин, допамин, норадреналин, ацетилхолин;

• протеины и полипептиды: меллитин, МСД-пептид, осиный и шершневый кинины;

• ферменты: фосфолипаза А, фосфолипаза Б, гиалуронидаза.

Патогенез. Яды оказывают местное воспалительное, резорбтивное, нейротоксическое, гепатотоксическое действие, что обуславливает возбуждение, а затем торможение ЦНС вследствие ганглиоблокирующего и холинолитического действия яда, развитие гемолиза эритроцитов. Степень тяжести интоксикации зависит от дозы яда (числа укусов), места укусов, от индивидуальной чувствительности организма. Одномоментное ужаление более чем 500 особями обычно бывает смертельным.

Клиника. Клиническая картина зависит от количества ужалений, их локализации функционального состояния организма. Местная реакция проявляется жгучей болью. В месте укуса формируется бледная папула, окруженная поясом гиперемии и отеков различной степени выраженности. Наиболее выраженный отек развивается при ужалений в лицо, при этом довольно часто развивается лимфаденит.

Аллергические реакции на ужаления ос и пчел (наблюдаются у 0,5-2% людей) могут протекать в виде резко выраженной (гиперергической) местной отечной реакции, либо с общими нарушениями — анафилактическим шоком, отеком Квинке, крапивницей или бронхиолоспатическим синдромом. У сенсибилизированных индивидуумов резкая реакция вплоть до анафилактического шока может развиться на одно ужаление. Смерть пострадавшего может наступить в течение первых 20 мин. — 3 часов от шока, асфиксии вследствие отека гортани и (или) бронхиолоспазма с последующим отеком легких.

Общие симптомы: озноб, повышение температуры тела, одышка, головокружение, тахикардия, иногда тошнота, рвота, снижение АД, судороги, угнетение дыхания. К наиболее грозным осложнениям относятся гемолиз и гемоглобинурия.

Неотложная помощь

1. Удалить жало, желательно в первые 2-3 мин, пока не произошло опорожнение ядовитого мешочка, затем промывают поражённые участки кожи этиловым или нашатырным спиртом.

2. Холод на место укуса.

3. Новокаиновая блокада.

4. Десенсибилизирующая терапия.

5. Стабилизаторы клеточных мембран.

6. Защита почек.

7. Симптоматическая терапия.

8. Форсированный диурез.

9. Ощелачивание крови (по показаниям).

При местных и общих признаках гиперергической реакции на яд необходимо немедленно начинать интенсивную антиаллергическую терапию.

Профилактика. Лица с повышенной чувствительностью к яду ос и пчёл должны избегать контакта с этими насекомыми. Их можно профилактически иммунизировать очищенными и стандартизированными препаратами из пчелиного яда. При этом достигается повышение титра иммуноглобулина G, блокирующего антигены яда.

Приложение 41