Глава 6. Экстремальные ситуации, требующие неотложной медицинской помощи

6.1. Химические ожоги

Данный вид ожогов встречается в результате производственных травм, нарушений техники безопасности, несчастных случаев в быту и др.

Химические поражения кожи случаются значительно реже, чем термические, и составляют по данным разных авторов от 2,5 до 5,1% случаев в общей структуре ожогового травматизма. Чаще всего они имеют ограниченный характер и в 90% случаев не превышают 10% поверхности тела. В 43-51% к возникновению ожогов приводит действие кислот, в 21,5-25%) — щелочей, в остальных случаях поражения вызваны воздействием прочих химических веществ (Цит. по Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.П., 2000).

Химические ожоги возникают в результате попадания на кожу агрессивных веществ, так называемых коррозивных ядов, чаще — крепких растворов кислот и щелочей, способных в течение короткого времени вызывать омертвение тканей. Поражающее действие химических веществ начинается в момент соприкосновения их с тканями и продолжается до завершения химических реакций.

При воздействии на кожу степень повреждения зависит от таких факторов, как: свойства вещества, его концентрация, длительность контакта. Имеет значение также проницаемость и устойчивость тканей в месте повреждения. Ожоги щелочью, как правило, глубже и серьезнее, чем кислотой.

Следует помнить, что при химических ожогах редко появляются пузыри, характерные для термических ожогов II—III степени.

Некоторые вещества, вызывающие химические ожоги, например фосфор, всасываясь, оказывают общетоксическое действие, что вызывает жизнеопасные нарушения.

Причиной обширных и даже угрожающих жизни ожогов в результате повреждения кожных покровов могут быть инфекционные процессы и медикаментозные реакции. 10% (десятипроцентное) поражение коррозивными ядами (по площади) организмом самостоятельно не компенсируется, требуется терапия.

Глубина поражения кожи, распространенность ожога, длительность заживления зависят от количества попавшего вещества, его концентрации, времени пребывания на коже, а также от быстроты удаления и нейтрализации вещества. Ожоги, вызываемые минеральными кислотами, щелочами, солями тяжелых и щелочных металлов, галогенопроизводными, являются наиболее частым видом производственной травмы. При действии на кожу концентрированных кислот и щелочей происходит быстрое нарушение целостности клеток и их гибель, вследствие чего первичным проявлением может быть некроз, возникающий практически немедленно после попадания вещества на кожу. При попадании на кожу менее концентрированных растворов поражение может выявляться по истечении некоторого срока, иногда — даже через несколько дней.

6.1.1. Поражения кислотами.

Кислоты вызывают коагуляцию тканевых белков и обезвоживают ткани. Сила по­ражающего действия кислот зависит от концентрации в них водородных ионов, а также от способности растворяться в жирах кожи. В месте контакта с кислотой образуется плотный сухой струп, который имеет четкие границы и, как правило, не возвышается над кожей, а даже западает. По краям имеется полоса гиперемии, свидетельствующая о развитии воспалительной реакции. Глубина поражения может быть различной, но чаще всего случаются глубокие поражения. Сильное прижигающее и обезвоживающее действие кислот практически полностью исключает образование пузырей.

Неорганические кислоты

Внешний вид участка ожога зависит от типа химического вещества. При ожогах серной кислотой струп коричневый или черный, азотной — желто-зеленого оттенка, соляной — светло-желтый. В ранние сроки может также ощущаться запах вещества, вызвавшего ожог.

Серная кислота. При действии данного вещества нередко возникают ожоги IV степени. При действии серной кислоты на ткани происходит выделение тепла, поэтому поражение часто имеет характер термохимического. При попадании на кожу концентрированной серной кислоты возникает резкая боль, вокруг области ожога появляются покраснение кожи и нарастающий отек. Как правило, пузыри не успевают образоваться, т.к. быстро наступает омертвение тканей с образованием грязновато-серой пленки или коричневого струпа. Струп бывает белого цвета, впоследствии приобретает темно-красную окраску. При действии на кожу общее (резорбтивное) действие, как правило, выражено слабо. В связи с тем, что серная кислота может «парить» с выделением серного ангидрида, возможно развитие тяжелых ингаляционных поражений.

Азотная кислота. Поражает кожу сильнее, чем серная кислота. На ткани действуют не только ионы водорода, но и анионы, что приводит к разложению белка. Кроме того, азотная кислота может вызвать ингаляционные поражения пятиокисью азота при испарении азотной кислоты на воздухе. Если кислота более 30% концентрации, то она вызывает образование струпа зеленовато-желтого цвета. При контакте азотной кислоты с органическими материалами (одежда, солома, древесные стружки) возможно их возгорание с выделением окиси азота.

Соляная кислота. Хлористоводородная кислота существует в нескольких разно­видностях: синтетическая (содержит не менее 31 % HCl, а также примеси мышьяка, железа и тяжелых металлов); техническая кислота (27,5% раствор HCl с примесями серной кислоты и железа); ингибированная кислота (19-20% HС1); кислота для пищевой промышленности (до 31% НCl) с примесью свободного хлора, серной и сернистой кислот.

«Царская водка» (смесь соляной и азотной кислот). Царская водка по своему действию стоит ближе к азотной кислоте. Обладает резко выраженным прижигающим действием.

Плавиковая кислота или фтористо-водородная кислота — это водный 40-70% раствор фтористого водорода. Для поражения плавиковой кислотой характерен скрытый период длительностью от 4 до 6 часов, в течение которого развиваются дистрофические изменения в коже и тканях. Кожа становится белой, возникает интенсивная боль, появляются пузыри на коже, при вскрытии которых обнаруживаются студнеобразные «варёные» ткани, в которых быстро развивается нагноение. В силу того, что ион фтора глубоко проникают в ткани, действие плавиковой кислоты продолжается даже после ее удаления с кожи, что и способствует иногда развитию тяжелых поражений.

Органические кислоты

Считается, что органические кислоты, относясь к «слабым», по силе поражающего действия на ткани организма человека уступают неорганическим кислотам. В то же время органические кислоты испаряются и при развитии ингаляционных поражений резко выражено их резорбтивное действие.

Уксусная кислота, даже концентрированная, глубоко в кожу не проникает, чему препятствует вызванный ею поверхностный струп.

Карболовая кислота и ее производные. Карболовая кислота состоит из 90% фенола и 10% воды. Для нас наибольшее значение имеет ее дериват лизол, обладающий раз­дражающим и прижигающим действием. Карболовая кислота — протоплазматический яд, который коагулирует белки с образованием плотного струпа. Ее соединения могут способствовать образованию пузырей и участков глубокого некроза, что зависит от длительности нахождения этих веществ на коже.

Фенол оказывает выраженное действие на ЦНС и угнетение дыхательного центра при его резорбции даже через неповрежденные участки кожи.

Муравьиная кислота. Муравьиная кислота, так же, как и ее альдегид (формальдегид), водные растворы которого называют формалином, обладают способностью коагулировать белки с образованием на коже струпа белого цвета. Эти же препараты могут оказывать и общетоксическое действие, проникая через кожу.

6.1.2. Поражения щелочами

Существует условное разделение щелочей на «сильные» и «слабые», в зависимости от того, насколько глубоко эти вещества могут проникать вглубь тканей.

В отличие от кислот, щёлочи (особенно их концентрированные растворы), быстрее нарушают целостность кожных барьеров за счет гидроксильных радикалов, способствующих растворению и эмульгированию жиров кожи, что дает им возможность глубже и «шире» проникать в ткани пострадавших. Щёлочи вызывают также большие по величине, чем область их контакта с поверхностью кожи, участки влажного некроза с образованием рыхлого, грязно-белого струпа. При воздействии щелочей на ткани отсутствует

демаркационный вал и значительно медленней, чем при ожогах кислотами, идут репаративные процессы с формированием грануляций. Особенно опасны нагретые щёлочи, они растворяют не только кожу и подкожно-жировую клетчатку, но даже ногти и волосы. Чаще всего встречаемые щёлочи — это гидрат окиси кальция (гашеная известь), окись кальция (негашеная известь), едкий натр (каустическая сода), едкий калий, гидроокись аммония. Наибольшие поражения тканей возникают под действием каустической соды и едкого калия, они вызывают покраснение кожи, образование пузырей, в меньшей степени оказывают воздействие гашеная и негашеная известь, но только при длительной экспозиции. Нашатырный спирт, как правило, вызывает воспалительную реакцию с образованием местного отека, если же действие было длительным, может произойти некроз эпидермиса.

Неотложная помощь. Оказание неотложной помощи данной категории пострадавших требует наличия определенных знаний о характере действия химических веществ. Это необходимо для того, чтобы правильно оказать помощь и при этом самому не получить поражение. Во многих случаях без наличия защитной одежды, противогазов, а также при отсутствии работающей приточно-вытяжной вентиляции к пострадавшему опасно приближаться. Следует защищать глаза от попадания паров и брызг агрессивных жидкостей. В частности, при работе с плавиковой кислотой, разрушающей стекло, необходимо применять специальные жировые смазки для стекол очков, а лучше применять очки из органического стекла.

Основным действием при оказании первой помощи пострадавшему является немедленное удаление химического вещества.

При оказании помощи следует учитывать особенности происходящих при этом химических реакций. В частности, при соединении ряда химических соединений (серной кислоты, извести и др.) с водой происходит реакция с большим выделением тепла. Поэтому целесообразно использовать проточную холодную воду.

Необходимо немедленно удалить одежду, пропитанную кислотой или щёлочью, и обильно промыть пораженный участок проточной водой (не менее 10—15 мин), но не под напором! Если помощь оказывается с некоторым опозданием, продолжительность обмывания увеличивают до 30—40 мин. При ожогах фтористоводородной (плавиковой) кислотой промывание раны следует проводить не менее 2—3 часов. Эффективность первой помощи оценивают по исчезновению характерного запаха химического вещества или по изменению цвета лакмусовой бумаги. После обмывания пораженные места можно промыть раствором натрия бикарбоната при ожогах кислотами, или лимонной (1% уксусной) кислотой при ожогах щелочами. Затем накладывают сухую асептическую повязку и вводят обезболивающее средство.

Нерационально применение нейтрализующих растворов без предварительного смывания химического агента проточной водой. Установлено, что нейтрализация агрессивных веществ происходит только в поверхностных слоях кожи, а в глубине их взаимодействие с тканями продолжается. Однако при некоторых видах химических ожогов соединения, нейтрализующие поражающее вещество, все же следует использовать (табл.17). При наличии шока борьба с его проявлениями проводится по общепринятым методикам.

Далеко не всегда под рукой пострадавшего оказываются нужные реактивы. Кроме того, довольно сложно определить, какое количество антидота необходимо для полной нейтрализации. В ряде случаев при осуществлении химической нейтрализации выделяется большое количество тепла, что оказывает неблагоприятное влияние на ткани. Часто попытки прибегнуть к методу нейтрализации ведут лишь к потере драгоценного времени.

В ряде случаев обработка пораженного участка смоченным тампоном приводит к тому, что вещество лишь еще глубже втирается в кожу. Поэтому лучше смывать попавшее вещество струей воды. Таким образом, метод смывания химических веществ с кожи до сих пор остается основным. Вместе с тем, далеко не всегда можно использовать воду. В ряде случаев целесообразно использовать другие вещества. В частности, алюминий, органические соединения, воспламеняющиеся при соприкосновении с водой, смываются керосином, бензином или спиртом.

После проведенного промывания иногда можно прибегнуть к химической нейтрализации.

Таблица 17. Нейтрализующие вещества, рекомендуемые при некоторых видах химических ожогов (Сводные данные: Р. И. Муразян, Н. Р. Панченков, 1983; В. М. Бурмистров, А. И.

Буглаев, 1986)

Поражающий агент

Средства нейтрализации

Известь Карболовая кислота Хромовая кислота Фтористоводородная (плавиковая) кислота Бороводородные соединения Окись селена Алюминий-органические соединения Белый фосфор Кислоты Щелочи Фенол Соединения хрома Иприт

Примочки с 20% раствором сахара Повязки с глицерином или известковым молоком Повязки с 5% раствором тиосульфата натрия Повязки с 5% раствором углекислого алюминия или смесью глицерина и окиси магния Повязки с нашатырным спиртом или с триэтаноламином Повязки с 10% раствором тиосульфата натрия Протирание пораженной поверхности бензином, керосином, спиртом (нельзя обмывать водой — возможно воспламенение!) После механического удаления вещества и обмывания водой — повязки с 3-5% раствором медного купороса или 5% раствором перманганата калия Гидрокарбонат натрия 1 % раствор уксусной кислоты, 0,5-3% раствор борной кислоты 40-70% этиловый спирт 1% раствор гипосульфита 2% раствор хлорамина, гипохлорид кальция

При этом нельзя использовать концентрированные растворы нейтрализующих составов. В случае ожогов, вызванных действием концентрированных кислот, используют «кашицу» из соды.

При ожогах щелочами раны промывают слабыми подкисленными растворами.

При ожогах известью используется 20% раствор сахара в виде примочек, который переводит раздражающий кожу гидрат окиси кальция в нейтральное соединение.

При ожогах, вызванных солями металлов (азотнокислым серебром, медным купоросом, хлористым цинком), применяют 2-5% раствор двууглекислой соды.

При ожогах плавиковой кислотой кожу пораженных участков обрабатывают 10-12% раствором аммиака в течение 1-3 мин с последующим промыванием водой. Эти процедуры повторяют многократно в течение 30-40 мин. Кроме того, применяют 5% раствор углекислого алюминия или присыпку с порошком-смесью двууглекислого натрия с борной кислотой. Можно наложить также повязку со смесью глицерина и окиси магния.

При ожогах карболовой кислотой накладывают повязки с глицерином. При ожогах фосфором должна быть немедленно снята одежда, а пострадавший погружен в ванну с водой.