3. Особенности организации экстренной медицинской помощи при взрывной травме

Взрывная травма (ВТ) – это многофакторное поражение, возникающее вследствие сочетанного воздействия на человека ударной волны, газовых струй, пламени, токсических продуктов, осколков корпуса боеприпаса, вторичных ранящих снарядов и вызывающее тяжёлые повреждения в зоне непосредственного воздействия.

Для практической работы по оказанию медицинской помощи поражённым важно различать взрывные ранения, полученные при непосредственном контакте с взрывным устройством, и травмы, возникающие при так называемом «заброневом» действии (через корпус автомобиля, вагона поезда или наземного транспорта, стену здания и т.д.).

Иногда отмечается сочетание этих видов повреждений, что позволяет рассматривать их как единую категорию раненных взрывной травмой.

Характеристики повреждающих факторов при взрыве:

- воздушная ударная волна, оказывающая наиболее сильное травмирующее действие на организм. В результате воздействия ударной волны возникают тяжёлые местные и общие нарушения, приводящие к отрывам сегментов или тяжёлым повреждениям конечностей, кровоизлияниям и очагам контузий во всех органах и тканях;

- газовые струи, образующиеся в процессе взрыва и распространяющиеся с большой скоростью. Они способны вызвать мощный повреждающий эффект, сопровождающийся отрывом или обширной деструкцией сегментов конечностей и других частей тела. Особенно сильным повреждающим действием обладают струи, образующиеся при взрыве кумулятивных снарядов и боеприпасов объёмного взрыва;

- ранящие элементы, к которым относятся осколки боеприпасов и вторичные ранящие снаряды: камни, песок, комья земли, осколки стекла и т.д., наносящие множественные различной локализации;

- возникающее во время взрыва пламя вызывает ожоги, которые, как правило, ограничены по площади и примыкают к месту основного повреждения. Воспламеняющаяся одежда, как обычно, способно вызвать дополнительные ожоги различной глубины и площади;

- токсические продукты взрыва и горения могут вызвать отравление угарным газом и другими химическими веществами.

В момент взрыва чаще всего происходят обширные повреждения нижних конечностей, с отрывом стоп, голеней, бёдер, размозжением и отслойкой мягких тканей, надкостницы, обнажением на большом протяжении длинных трубчатых костей.

Кроме тяжёлого повреждения тканей в области непосредственного воздействия факторов взрыва, имеется контузия и множественные кровоизлияния в органы и ткани. При этом наблюдаются кровоизлияния в подоболочечные пространства, синусы и желудочки мозга, в мозговую ткань, сдавление и смещение отделов мозга. Часто повреждаются внутренние оболочки и среды глаза, отрывы радужной оболочки, разрывы сетчатой и сосудистой оболочек, кровоизлияния, дислокация хрусталика.

У многих поражённых с взрывной травмой имеются ушибы сердца, кровоизлияние в его оболочки; ушибы, множественные кровоизлияния, а нередко и разрывы лёгких; повреждения паренхиматозных органов живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением с последующим развитием перитонита.

Одновременно с действием ударной волны часто встречаются огнестрельные повреждения. Если начальная скорость пистолетных пуль 350 м/сек, то осколки мин и снарядов могут разметаться, со скоростью 1500 м/сек и выше. Прямое действие осколка вызывает разрушения, разрывы и размозжение тканей по ходу движения ранящего снаряда. Костные образования при этом часто оказываются раздробленными, и свободные костные осколки могут дополнительно повреждать окружающие ткани.

В патогенезе взрывной травмы, возникающей в результате импульсивного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва, всегда отмечаются два взаимосвязанных и взаимоотягощающих пусковых механизма: травматический шок и кровопотеря.

Основными этиологическими факторами травматического шока являются : кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, токсемия, нервно-болевая импульсация из зоны повреждений и нарушение функций жизненно важных органов.

Общие нарушения в организме и тяжесть состояния раненного при взрывной травме определяются следующими факторами:

1. Многофакторными и множественными повреждениями, сопровождающимися синдромом взаимного отягощения.

2. Тяжестью повреждений, осложнённых шоком и массивной кровопотерей в результате наружного или внутриполостного кровотечения, а также кровоизлияниями в органы и ткани.

3. Массивным раздражением экстеро- и интерорецепторов в организме, сопровождающимися мощной патологической импульсацией.

4. Наличием у большинства поражённых признаков черепно-мозговой травмы различной тяжести, часто в сочетании с повреждениями груди, живота и таза.

5. Ранним развитием травматического эндотоксикоза в результате деструкции тканей в очагах повреждения и жировой эмболии.

6. Метаболическими нарушениями вследствие тяжёлых разрушений конечностей и комоционно-контузионных повреждений органов тканей.

7. Вторичным иммунодефицитом, обусловленным тяжестью повреждений, кровопотерей и определяющим высокую вероятность развития тяжёлых инфекционных осложнений.

Сочетание местных изменений и общих расстройств у раненых с взрывной травмой нередко создаёт предпосылки к разрушению жизненно важных функций организма. Множественные травмы вызывают диагностические трудности при выявлении наиболее опасных для жизни поражённых повреждений.

Взрывные повреждения связаны с высокой вероятностью развития тяжёлых форм местной и общей раневой инфекций. Это важно учитывать при увеличении сроков эвакуации.

Существенное значение в оценке состояния поражённых имеет пальпаторное и перкуторное исследование груди, живота и конечностей. Очень важно уже на основании первичного осмотра установить симптомы ранения сердца, продолжающегося внутреннего кровотечения и острой дыхательной недостаточности.

Важно отметить, что во время обследования поражённых основное внимание привлекают видимые повреждения конечностей с отрывом сегментов, обширными ранами мягких тканей и многооскольчатыми переломами длинных трубчатых костей. Однако в случаях полноценной временной остановки кровотечения при отсутствии ранений магистральных сосудов такие травмы непосредственной угрозы для жизни не представляют.

В значительной степени тяжесть состояния поражённых определяют закрытые повреждения и осколочные ранения груди, живота и черепа в ранние сроки после травмы. Даже малейший осколок может вызвать повреждения органов этих областей гораздо более жизнеопасные, чем массивные разрушения конечностей.

Первичная сортировка должна проводиться быстро и прерываться лишь в тех случаях, когда требуются неотложные мероприятия, такие как освобождение дыхательных путей или остановка обильного кровотечения.

После проведения первичной сортировки и маркировки необходимо распределение транспортных средств в зависимости от потребностей. Надо предусмотреть тип транспортного средства (автомобильный или воздушный) и возможность его применения, а также ресурсы, имеющиеся на данной территории.

У поражённых от непосредственного контакта со взрывным устройством (контактная зона) наблюдаются отрывы сегментов конечностей в сочетании с закрытыми повреждениями груди , живота и черепа. Основным поражающим фактором в этих случаях служит действие взрывной ударной волны.

Напротив, у раненных, находившихся на расстоянии 5-8 м (иногда до 60 м в зависимости от типа взрывного устройства) от эпицентра взрыва (неконтактная зона), преобладают осколочные ранения различных органов и систем в сочетании с контузионной травмой. У данных поражённых возникают закрытые повреждения вследствие действия ударной волны и ушиба тела о землю при его отбрасывании.

При взрывах на открытой местности контактная зона существенно больше, чем при взрыве в закрытом помещении. При взрыве в закрытом помещении (замкнутом пространстве) все находящиеся там поражённые будут иметь тяжёлые «контактные» повреждения. Это необходимо учитывать при сортировке поражённых: поражённые неконтактной зоны, как правило, имеют вторичные поражения (осколки, вторичные ранящие снаряды и др.) от воздействия взрывной волны.

На сортировочной площадке проводится медицинская сортировка по следующей классификации:

- 1-я сортировочная группа: погибшие и раненные в крайне тяжёлом состоянии с травмами, несовместимыми с жизнью. Располагаются они, в основном, в контактной зоне радиусом приблизительно 5-6 м. Структура и характер повреждений в этой зоне практически одинаковый при взрывах в различных условиях и находится в прямой зависимости от мощности взрывного устройства;

- 2-я сортировочная группа: раненые в тяжёлом состоянии могут находиться как в контактной зоне, так и в неконтактной. К этой группе могут быть отнесены раненные в состоянии шока III, IV степени тяжести;

- 3-я сортировочная группа: раненые в состоянии средней тяжести, которые находятся в неконтактной зоне;

- 4-я сортировочная группа: поражённые с лёгкими ранениями и с психоэмоциональными расстройствами.

Для госпитализации рекомендуется направить в очаг взрыва в среднем на каждые 1,8 поражённого одну бригаду скорой медицинской помощи (СМП), а также бригады интенсивной терапии и/или специализированные бригады.

В очаге взрыва требуются расширенные показания для направления на госпитализацию, в том числе лиц, находившихся в зоне взрыва и не имеющих видимых повреждений.

Все поражённые при госпитализации из зоны взрыва в соответствии с сортировкой должны госпитализироваться в многопрофильные лечебные учреждения с обязательной пометкой на сопроводительных документах «Взрывная травма».

При подрыве крупного автомобильного и железнодорожного транспорта снаружи могут быть закрытые повреждения костей таза, конечностей позвоночника, обусловленные тем, что в момент взрыва вагон подвергается воздействию мощного ускорения вверх, вследствие чего сидящие в нём пассажиры получают сначала резкий удар снизу, смещаются вверх вместе с вагоном, а затем происходит удар о землю.

Всё вышеизложенное влияет на диагностические подходы, тактику и методы лечения таких поражённых.

Алгоритм действия бригад СМК на месте взрыва:

Врач БЭМП или ВБСМП после прибытия на место взрыва выполняет следующие функции:

1. Связь с диспетчерской ТЦМК с докладом факта прибытия на место происшествия с указанием точного времени и подтверждения повода к вызову.

2. Медицинская разведка на месте взрыва, которая включает в себя следующие мероприятия:

- установление количества поражённых;

- получение информации от соответствующих служб о мощности и других технических характеристиках взрывного устройства;

- описание места взрыва (открытая местность, тип здания и помещения, вид городского транспорта и т.д.);

- установление времени происшествия (рабочий, выходной, праздничный день, «час пик», дневное, ночное время).

3. Передача уточнённой информации диспетчеру с места взрыва о сложившейся медико-санитарной обстановке.

3.1. Оценка величины и структуры санитарных потерь (определение количества поражённых с комбинированными, множественными и сочетанными повреждениями). Выявление ведущего по тяжести повреждения (травма опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговая травма, травма груди и живота, ожоги и отравления).

3.2. Расчёт необходимых сил и средств, адекватных сложившейся обстановке.

3.3. Получение нарядов СМП для направления на госпитализацию поражённых в профильные стационары.

4. Предварительное согласование всех действий бригады ЧС и других специалистов со старшим должностным лицом правоохранительных органов. Оцепление зоны взрыва проводится силами ФСБ. МВД, ГИБДД с одновременной проверкой на наличие других взрывных устройств в этой зоне с целью беспрепятственного перемещения специалистов и санитарного транспорта СЭМП.

5. Установление взаимодействия со специалистами экстренных служб города: аварийно-спасательных формирований, управления государственной противопожарной службы (УГПС), МВД, ГИБДД, ФСБ, Главного управления по делам ГО и ЧС Московской области.

6. Организация пунктов сбора поражённых, сортировочных площадок и временных стоянок санитарного транспорта в безопасном месте, «гнездовым» способом с возможным беспрепятственным проездом и быстрой эвакуацией раненых по «санитарным коридорам» в профильные стационары.

7. Организация медицинской сортировки на сортировочной площадке:

- выделение больных в тяжёлом (шоковом) состоянии;

- определение очерёдности госпитализации;

- распределение поражённых по виду травмы или поражения;

- изоляционные мероприятия для поражённых с психическими нарушениями;

- всех пострадавших и трупов.

8. Проведение контроля оказания первой помощи специалистами аварийно-спасательных формирований непосредственно в очаге взрыва.

9. Организация доврачебной медицинской помощи, которая оказывается средним медицинским персоналом бригад СМ вне очага либо спасателями- фельдшерами в очаге взрыва.

10. Организация первой врачебной помощи с элементами квалифицированной и специализированной (по жизненным показаниям).

11. Организация эвакуации поражённых в профильные стационары с использованием автомобильного и воздушного транспорта.

12. Организация эвакуации трупов.

13. Установление фазы изоляции.

Для работы в зоне взрыва бригада СМК привлекает, и ей непосредственно подчиняются на время работы на месте происшествия следующие специалисты:

- бригады Станции скорой и неотложной помощи;

- врачебно-сестринские бригады;

- бригады Центра гигиены и эпидемиологии РАН;

- оперативная группа и судебно-медицинская бригада Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области;

- аварийно-спасательные формирования.

БЭМП покидает зону взрыва после эвакуации всех поражённых и трупов.