Глава 5. Особые формы организации медицинского обеспечения в чрезвычайных ситуациях

1. Организация экстренной помощи поражённым при автодорожной травме.

Из всех транспортных происшествий автодорожные травмы (АДТ) составляют 94,2%, происшествия на водном транспорте – 3,9%, на авиационном – 1,4%, на железнодорожном 0,5%.

Выделяют четыре основных механизма возникновения повреждений: от прямого удара транспортным средством, общего сотрясения тела человека вследствие удара, прижатия тела к дорожному покрытию или неподвижному предмету и трения различных поверхностей тела человека о части автомобиля или покрытия дороги.

Механизм возникновения повреждений, их локализация и тяжесть зависят от вида АДТ, скорости движения транспортного средства, его конструктивных особенностей.

Однако, наиболее вероятная биомеханика и локализация травм при ДТП имеет следующий вид:

1. ЗЧМТ. Гематома л.теменной области. Перелом левой ключицы.

2. ЧМТ. Множественные раны волосистой части головы с инородными телами (стёкла).

Кома. Агония.

3. ЧМТ. Сотрясение головного мозга.

Ушибленная рана в области лба справа.

ЗТГс множественными переломами рёбер.

4. ЧМТ. Тупая травма живота. Внутреннее кровотечение.

5. Открытый перелом правого плеча, осложнённый артериальным кровотечением.

6. Открытый перелом левого бедра.

7. Открытая травма груди. Открытый пневмоторакс.

8. Закрытая травма груди. Множественные переломы рёбер. Травма шейно-грудного отдела позвоночника.

9. Перелом обеих костей правого предплечья.

10. ЧМТ. Алкогольное опъянение. Реактивный психоз.

11. ЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленная (рваная) рана в области лба. носовое кровотечение.

12. Беременность 30 недель. Преждевременные роды. Реактивный психоз.

13. Резаные раны обеих рук (кистей и предплечий) и бёдер.

14. Закрытая травма позвоночника в поясничном отделе с повреждением спинного мозга,

Что позволяет ориентировать медицинский персонал при оказании догоспитальной медицинской помощи.

Организация медицинской помощи поражённым при дорожно-транспортных происшествиях предусматривает комплекс мероприятий, осуществляемых последовательно (поэтапно):

Первый этап – оказание медицинской помощи на месте происшествия;

Второй этап – оказание медицинской помощи в пути следования в учреждение здравоохранения;

Третий этап – оказания медицинской помощи в учреждении здравоохранения.

Медицинская помощь на месте происшествия включает:

- оказание само- и взаимопомощи лицами, оказавшимися на месте происшествия (шофера автомашин и других транспортных средств, работники ГИБДД, работники дорожных предприятий и др.);

- оказание медицинской помощи поражённым медицинскими работниками, вызванными для оказания медицинской помощи.

Объём и характер помощи поражённым в результате дорожно-транспортных происшествий, на месте происшествия зависит от уровня подготовки лиц, оказывающих эту помощь (т.е. лиц, не имеющих медицинского образования, и медицинских работников). Вместе с тем для всех является обязательным проведение следующих мероприятий:

- бережное извлечение и вынос из автомобиля или кювета поражённого, тушение горящей одежды и т.п., перенос его в безопасное место, защита от неблагоприятных метеорологических условий (холод, жара и пр.);

- наложение стерильной повязки на рану, иммобилизация переломов подручными средствами или специальными шинами;

- проведение мероприятий по устранению причин, угрожающих жизни поражённого (остановка наружного кровотечения давящей повязкой, а при значительных кровотечениях – наложение жгута);

- при нарушении дыхания и остановке сердечной деятельности очищение воздухоносных путей от их закупорки кровью, рвотными массами и др., проведение искусственного дыхания по методу «рот в рот» или «рот в нос»;

- принятие мер к транспортировке поражённых попутным транспортом до ближайшего учреждения здравоохранения, если нет условий для вызова скорой помощи или состояние больного не терпит отлагательств в госпитализации (шоковое состояние, острая кровопотеря и т.д.). При этом должны быть созданы условия для щадящей перевозки поражённого на имеющемся автотранспорте (подстилка, накрытие пострадавшего, удобное, по возможности, его положение и т.п.).

Водители транспортных средств, а также сотрудники ДПС ГУВД Московской области оказывают первую помощь с помощью медицинских укладок, разработанных специально для них (приложение 40). Согласно Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.» и программы Мособлдумы «Обеспечение безопасности дорожного движения на 2007-2010 гг.» на курсе медицины катастроф ФУВ МОНИКИ им М.Ф. Владимирского с 2007 г. осуществляется обучение сотрудников ГИБДД МО по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

Тактика действий медицинского работника на месте дорожно-транспортного происшествия предусматривает:

1. Оценить ситуацию. Выяснить и, по возможности, минимизировать риск для оказывающих помощь и поражённых. К основным опасностям ДТП относятся угроза пожара или взрыва автомобиля, опасность повторного ДТП, сползания автомобиля в кювет и т.д. При наличии угрозы для жизни и здоровья медицинских работников следует вызвать и дождаться прибытия бригад МЧС, противопожарной службы. До их прибытия следует предпринять меры дополнительной безопасности – расставить знаки аварийной остановки, по возможности зафиксировать автомобили и т.п.

2. Определить количество поражённых. Если количество поражённых превышает возможности оказания помощи силами, находящимися на месте происшествия, следует вызвать дополнительные бригады «Скорой помощи», службы медицины катастроф и другие мобильные медицинские формирования.

3. Выделить поражённых, для извлечения, которых из транспортного средства необходимо специальное оборудование (при деформации кузова, заклинивание дверей и т.п.). Сообщить эту информацию диспетчеру единой дежурной диспетчерской службы.

4. При большом количестве поражённых (более 10) необходимо осуществить их сортировку. При этом целесообразно подразделить раненных на три группы, исходя из степени их жизнеспособности. Первая группа – легко раненные с повреждениями, не представляющими непосредственной опасности для жизни и не требующими немедленных действий от медицинского персонала. Вторая группа – раненные с тяжёлыми повреждениями органов и тканей, сочетанными, множественными и комбинированными травмами, повреждением магистральных сосудов, шейного отдела позвоночника, закрытыми и проникающими ранениями черепа и полостей тела и др. К этой группе относятся больные в состоянии травматического шока, массивной кровопотери с неустойчивыми или нарушенными показателями функций кровообращения. Сохранение жизни этих поражённых возможно только при условии своевременного и полноценного лечения. Третья группа – условно бесперспективные поражённые с грубыми анатомическими повреждениями жизненно важных органов и систем, несовместимыми с жизнью (смертельные травмы).

Максимальное внимание при оказании помощи следует уделить второй группе раненных, для успешного лечения которых особое значение приобретает фактор времени.

5. При осмотре поражённых, находящихся в сознании, следует придерживаться следующей последовательности:

- общий внешний осмотр для определения наличия или отсутствия признаков выраженного наружного кровотечения;

- осмотр шеи;

- осмотр грудной клетки;

- осмотр и пальпация живота;

- осмотр конечностей.

Оказание медицинской помощи при различных видах травматических повреждений подробно описано в третьей главе данного учебного пособия. Врач может привлечь очевидцев ДТП для оказания первой медицинской помощи легкораненым с использованием автомобильных аптечек.

6. Медицинскими работниками на первом этапе поражённым в связи с дорожно-транспортными происшествиями проводятся, следующие мероприятия:

- при западении языка – извлечение кончика языка из полости рта и фиксация его булавкой и бинтом к одежде, в таком положении, чтобы предупредить его западение;

- при остановке сердечной деятельности произвести непрямой массаж сердца, с одноименным проведением искусственного дыхания «рот в рот»;

- для поддержания сердечной деятельности, восстановления дыхания и снятия болевого синдрома сделать инъекции соответствующих лекарственных препаратов;

- при сочетанных травмах (травма и ожог) провести необходимые мероприятия по защите поражённых частей тела (от ожогов) путём наложения противоожоговых повязок, или стерильных повязок, с предварительным наложением на место ожогов специальных противожоговых мазей.

7. После оказания помощи на месте происшествия следует организовать доставку раненных и поражённых в учреждения здравоохранения соответственно тяжести состояния и видам травм. Легкораненых можно доставлять с помощью санитарного или попутного автотранспорта в ближайшее учреждение здравоохранение. Поражённых с тяжёлыми травмами, в состоянии шока, нарушениями жизненно важных функций следует госпитализировать специализированным санитарным транспортом (реанимобили) в многопрофильные стационары с реанимационными и хирургическими отделениями. Следует подчеркнуть, что доставка поражённых с травматическим шоком в ближайшие от места ДТП учреждения здравоохранения, на имеющих службы «медицины критических состояний», совершенно не оправдана.

Объём медицинской помощи, оказываемой поражённым в пути следования в УЗ, определяется состоянием поражённого и направлен в основном на поддержание сердечной и дыхательной функций, проведение противошоковых мероприятий.

Объём и уровень оказываемой медицинской помощи поражённым в пути связан с тем, какими средствами транспортируется поражённый (попутным транспортом, транспортом ДПС, бригадой скорой медицинской помощи). Если больной транспортируется санитарным автотранспортом с наличием врача или фельдшера, то в пути следования должен проводится весь комплекс мероприятий по восстановлению или поддержанию жизненно важных функций организма (переливание крови и кровезаменителей – при острой кровопотере и резком снижении артериального давления, дача кислорода, а при необходимости средств для наркоза - закись азота; фторотан и др., применение искусственного дыхания при помощи портативного аппарата, в необходимых случаях применение дефибрилляции сердца и других мероприятий).

Врач или фельдшер санитарной машины должен чётко определить маршрут движения, исходя из главного принципа – доставка больного по назначению, т.е. в то медицинское учреждение, где ему может быть оказана медицинская помощь в максимальном объёме.

При поступлении пациентов с тяжёлыми мототранспортными травмами в стационар, медицинский персонал, находясь в ситуации крайнего дефицита времени, тем не менее, должен выделить ведущее повреждение, это позволит адекватно и в полном объёме провести неотложные лечебные мероприятия.

На всех этапах оказания медицинской помощи поражённым, обязательно, начиная со второго этапа, должна тщательно вестись медицинская документация с указанием характера и объёма медицинской помощи, оказываемой поражённому на этом этапе, и мероприятия, проведённые на предыдущем этапе.

Для обеспечения оказания медицинской помощи поражённым при дорожно-транспортных происшествиях в необходимом объёме проведено закрепление лечебных учреждений за участками автодорог федерального и областного значения. Больницы, выделенные для оказания помощи поражённым, должны быть соответствующим образом подготовлены. C этой целью:

- врачи указанной больницы, прежде всего врачи – хирурги и травматологи, должны пройти дополнительную подготовку по вопросам реанимации, лечению ожогов, оказанию помощи больным при повреждении костей черепа и позвоночника, в том числе с повреждением головного и спинного мозга;

- больница должна быть оснащена дополнительным оборудованием для проведения реанимационных мероприятий, а также оказания хирургической, травматологической и нейротравматологической помощи;

- в больнице должно быть обеспечено круглосуточное дежурство рентгенлаборантов, клинических лаборантов, врачей (или медсестёр)- анестезистов.

В больницах, выделенных для оказания медицинской помощи поражённым в результате дорожно-транспортных происшествий, особое внимание должно быть обращено на готовность приёмных отделений для круглосуточного приёма поражённых.

В указанных больницах машины скорой помощи, предназначенные для выезда на дорожно-транспортные происшествия, должны быть оборудованы необходимой медицинской техникой для проведения реанимационных мероприятий.

Согласно требований вышеназванных Федеральной и Обласной программ в московской области в ближайшие годы предусматривается:

Сокращение времени догоспитального периода (за счёт обучения врачей ССМП и БЭМП, конкретным схемам оказания ЭМП при автомобильной травме, развития вертолётной санитарной авиации);

Подготовка зонально – ответственных ЛПУ для оказания ЭМП пострадавшим в ДТП,

Обеспечение устойчивой связи зонально-ответственных ЛПУ с единой дорожно-диспетчерской службой;

Организация работы трассовых медицинских пунктов (53% всех ДТП на территории МО совершаются на 13-ти дорожных трассах, составляющих всего 5% всей уличной сети дорожной сети МО);

Адекватное оснащение Центра детской травматологии.

Надо признать , что без решения иных организационных вопросов в части повышения безопасности дорожного движения в Московской области, ожидаемый конечный результат реализации Федеральной программы – сокращение к 2012 г. числа погибших при ДТП в 1,5 раза по сравнению с 2004 г., вряд ли может быть достигнут.

Приложение 40