Методика выявления инфекционных больных.

Для большинства инфекций типичным является синдром общей интоксикации (лихорадка, головная боль, озноб, боли в мышцах, костях и суставах, общая слабость). Особое значение придаётся органным поражениям. Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые характерны для инфекционных болезней. К таким признакам и синдромам относятся: экзантемы, энантемы, гиперемия кожи лица, желтуха, геморрагический синдром, воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей, пневмония, тонзиллит, диарея, увеличение печени и селезёнки, лимфаденопатия, менингиты и энцефалиты.

Лихорадка является наиболее частым проявлением инфекционного процесса. Она является не только проявлением общей интоксикации, но и относится к важнейшим защитным реакциям. Например, при повышенной температуре тела репродукция многих вирусов резко сокращается (в 50 раз и более). Лихорадка стимулируют обмен веществ, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов. В основе развития лихорадки лежит

Изменение нейрогуморальной терморегуляции за счёт повышения теплообразования (главным образом в печени и в мышцах) и уменьшения теплоотдачи. Лихорадка возникает в результате воздействия различных продуктов жизнедеятельности возбудителя – токсинов, антигенов, аллергенов (пирогены), а также под влиянием продуктов распада тканей и веществ, образующихся в лейкоцитах (лейкоцитарные пирогенны).

Лихорадка различается по длительности, степени повышения температуры тела и по характеру температурной кривой. По длительности лихорадка может быть острая (до 2 недель), подострая (до 6 недель) и хроническая (свыше 6 недель). По выраженности повышения температуры тела различают субфебрилитет (до 38 ^о) и собственно лихорадку, которая может быть умеренной (до 39 ^о), высокой (до 40 ^о) и гиперпиретической (свыше 41^о). Для диагностики большое значение имеет тип температурной кривой. Различают 5 основных типов температурных кривых: 1) постоянная (febris continua) – чаще в пределах 39 ^о-40 ^о, суточные колебания температуры не превышают 1 ^о; 2) послабляющая (febris remmittens) – высокая или умеренно высокая, суточные колебания от 1 ^о до 2 ^о; 3) перемежающая (febris intermittens) – чаще высокая, отличающаяся правильным чередованием лихорадочных приступов (параксизмов с периодами апирексии, например, при малярии; 4) возвратная (febris recurrens) – чаще высокая, отличающаяся чередованием лихорадочных приступов (продолжительностью 2-7 дней) с безлихорадочными периодами, типична для возвратных лихорадок; 5) неправильная (febris irregularis et atipica) – высокая или умеренно высокая, суточные колебания различны и незакономерны; характерна для многих инфекционных болезней. Кроме того. Выделяется септическая лихорадка (febris septica), представляющая собой сочетание послабляющей и неправильной лихорадки с суточными размахами более 2 ^о -3 ^о, повторными ознобами и профузными потами; характерна для септических форм многих инфекционных заболеваний.

По нарастанию лихорадки и общетоксических симптомов судят о начале заболевания. Об остром начале говорят, когда лихорадка достигает высоких цифр в течение 1-3 дней, сопровождается ознобом и выраженным синдромом общей интоксикации. При постепенном начале все эти явления развиваются в течение 4-7 дней.

Изменения кожи и слизистых оболочек наблюдаются при многих инфекционных болезнях. Эти изменения очень разнообразны по своему характеру и происхождению. Они имеют большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. Сыпь на коже называется экзантемой, а на слизистых оболочках – энантемой. Сыпь (эффлоресценция) – это очаговая реакция кожи или слизистой оболочки на действие возбудителей или продуктов их жизнедеятельности (токсинов, аллергенов, антигенов); могут иметь значение образующиеся при инфекции гистоминоподобные вещества (аллергические сыпи). В основе этой реакции лежит первичное поражение сосудов кожи и слизистых (гиперемия) с последующим развитием воспаления (инфильтрат, гранулёма, некроз). Как правило, сыпь является отражением циркуляции возбудителя в крови. Экзантемы делятся на первичные и вторичные. К первичным относится розеола, пятно, эритема, геморрагии, папула, бугорок, пузырёк, пустула, волдырь и другие; к вторичным – чешуйки, пигментация, язва, рубец.

Розеола – пятнышко от бледно-розового до пурпурного цвета размером до 5 мм; при надавливании или растягивании кожи исчезает, характерна для тифо-паратифозных заболеваний, сыпного тифа.

Пятно отличается от розеолы величиной (от 5 до 20 мм); в зависимости от размеров элементов различается мелкопятнистая (5-10 мм) и крупнопятнистая сыпь (более 10 мм); характерна для инфекционной эритемы, кори, краснухи, клещевых риккетсиозов.

Эритема – обширные участки гиперемированной кожи, образовавшиеся при слиянии крупных пятен (клещевые риккетсиозы, инфекционная эритема, корь).

Геморрагии – кровоизлияния в кожу различной величины от точечных (петехии) до более крупных (пурпура – от 2 до 5 мм; экхимоз – больше 5 мм), характерны для геморрагических лихорадок, лептоспироза, менингококковой инфекции («звёздчатая» сыпь), сыпного тифа (розеолёзно-петехиальная сыпь).

Папула – мягкий плоский узелок, слегка возвышающийся над кожей, размером чаще от 3 до 5 мм (может быть больше); часто сочетается с розеолой – розеолёзно-папулёзная сыпь (брюшной тиф и паратифы) или с пятном – пятнисто-папулёзная сыпь (корь).

Бугорок отличается от папулы наличием плотного образования в коже, часто изъязвляется, оставляя рубец (кожный лейшманиоз).

Пузырёк (vesicular) – ограниченная полость размером от 1 до 5 мм, заполненная прозрачной или кровянистой жидкостью; часто превращается в пустулу (содержимое пузырька мутнеет – нагноение); может засыхать (корочка) или вскрывается (эрозия). Пузырьки после себя следа не оставляют; после пустул могут остаться рубчики. Наблюдаются при натуральной и ветряной оспе.

Волдырь (urtica) – плотное, возвышающееся над кожей образование розоватого или белого цвета с красной каёмкой; величиной от 5 мм до нескольких сантиметров; исчезает быстро и бесследно. Уртикарная сыпь характерна для сывороточной болезни.

Из вторичных экзантем следует указать лишь на шелушение, которое может быть отрубевидным (мельчайшие чешуйки), пластинчатым (чешуйки размером 2-5 мм) и листовидным (чешуйки больше 5 мм). Листовидное шелушение наблюдается при скарлатине, псевдотуберкулёзе.

Для дифференциальной диагностики важно не только определить характер экзантемы (её отдельных элементов), но и установить время появления сыпи (день болезни), последовательность (этапность высыпания), преимущественную локализацию, количество элементов, динамику сыпи, появление новых элементов сыпи.

Помимо инфекционных экзантем на коже могут возникнуть и другие виды первичных поражений: очаговый некроз на месте укуса клеща – переносчика клещевого риккетсиоза (первичный эффект), характерные язвы при кожных формах туляремии, лейшманиоза, сибирской язвы, содоку.

Энантемы обнаруживаются на слизистой оболочке глаза и ротоглотки. К ним относятся мелкие кровоизлияния (энантемы Киари – Авцына и Розенберга при сыпном тифе), мелкие очаги некроза эпителия (пятна Вельского – Филатова при кори), образование везикул и затем эрозий (при натуральной оспе, герпангине, ящуре). Важное диагностическое значение имеет состояние конъюнктивы глаз: гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер (грипп, риккетсиозы, геморрагические лихорадки, корь); своеобразное расширение сосудов склер при лихорадке паппатачи (симптом Пика). Резкий отёк век с образованием на конъюнктиве фибринозных налётов (дифтерия глаза, плёнчатый аденовирусный конъюнктивит). Для ряда инфекционных болезней диагностическое значение имеет состояние зева и нёбных миндалин (стрептококковая ангина, скарлатина, дифтерия зева, инфекционный мононуклеоз, ангина Симоновского-Венсеана, ангиозно-бубонная форма туляремии, герпангина и другие), поэтому фарингоскопия является обязательным компонентом при обследовании больного.

При многих инфекционных болезнях отмечается поражение лимфатических узлов, как и других органов ретикулоэндотелиальной системы. Нередко наблюдается изменение региональных к месту ворот инфекции периферических лимфатических узлов (чума, туляремия, содоку, доброкачественный лимфоретикулёз, клещевые риккетсиозы). Значительное увеличение лимфатических узлов носит название бубона (чума, туляремия). При обследовании больного отмечается локализация бубона (при чуме чаще бедренные и паховые, при туляремии – подмышечные и шейные), болезненность (резко болезненные при чуме, мало болезненные – при туляремии), подвижность (отсутствие подвижности связано с развитием периаденита и характерны для чумы), сроки нагноения бубона (при чуме через неделю, при туляремии – через 3 нед.). При некоторых заболеваниях поражаются почти все группы лимфатических узлов, так называемая лимфаденопатия (бруцеллёз, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз); в некоторых случаях поражаются большие, определённые группы лимфатических узлов, например заднешейные лимфатические узлы при краснухе. Своеобразным вариантом регионального лимфаденита является мезаденит, который наблюдается при ряде инфекций с алиментарным путём инфицирования (брюшной тиф, паратифы, псевдотуберкулёз, токсоплазмоз) или бронхиальных (Ку-лихорадка).

Состояние опорно-двигательного аппарата также имеет определённое значение для диагностики инфекционных болезней. Чаще наблюдается поражение мышц (лептоспироз, бруцеллёз токсоплазмоз, энтеровирусные заболевания), причём локализация миозитов может быть различной. При лептоспирозе особенно поражаются икроножные мышцы, а при энтеровирусной эпидемической миалгии – мышцы живота. При длительных миозитах в мышцах могут образовываться кальцификаты (токсоплазмоз). Реже поражаются суставы, причём артриты могут рассматриваться как проявления инфекции (бруцеллёз) и как осложнения (скарлатина, сальмонеллёзы, краснуха и др.).

Поражение органов дыхания наблюдается очень часто при различных инфекционных заболеваниях. Иногда преобладают изменения дыхательных путей; выделена даже целая группа острых респираторных заболеваний, В зависимости от этиологии могут преобладать поражения того или другого отдела респираторного тракта. На первый план могут выступать симптомы ринита (риновирусные заболевания), ринофарингита(аденовирусные заболевания, ларингита (парагрипп), трахеита (грипп), бронхита (заболевания, вызываемые респираторно-синцитиальным вирусом). Часто поражаются лёгкие (орнитоз, микоплазмоз, Ку-лихорадка), иногда в виде тяжёлой геморрагической пневмонии (легочные формы чумы и сибирской язвы). Могут быть поражения органов дыхания за счёт паралича дыхательных мышц (ботулизм, полиомиелит). Наконец, пневмонии являются одним из наиболее частых осложнений при многих инфекционных болезнях (грипп, корь, брюшной тиф).

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы сходны для многих инфекционных болезней и важны, в основном, для оценки тяжести заболевания, однако имеют некоторое диагностическое значение. Например, ряд болезней сопровождается относительной брадикардией (брюшной тиф, грипп, орнитоз), другие тахикардией (скарлатина, сыпной тиф, натуральная оспа). Миокардиты могут возникать с первых дней болезни (дифтерия) или в периоде реконвалесценции (орнитоз); иногда бывает выраженной ломкость сосудов (скарлатина).

Поражения желудочно-кишечного тракта характерны для многих инфекционных болезней. Могут появляться симптомы:

- гастроэнтерита (сальмонеллёз, дизентерия, холера, стафилококковое отравление),

- так называемый терминальный илеит (брюшной тиф, паратифы, псевдотуберкулёз),

- колит (сальмонеллёз, амёбиаз, балантидиаз),

- дистальный колит (дизентерия).

Большое значение в диагностике придаётся изменениям печени и селезёнки. Увеличение этих паренхиматозных органов свидетельствует, как правило, о гематогенном распространении возбудителя (бактериемия) и происходит при многих инфекционных болезнях. Небольшое увеличение печени и особенно селезёнки можно определить перкуторно (печень – путём исследования по Курлову, селезёнку – в правом боковом положении больного). Следует обращать внимание на степень увеличения и плотность органов (значительное увеличение и плотность селезёнки наблюдается при малярии, возвратном тифе, лейшманиозе), болезненность их.

При некоторых заболеваниях возникают характерные изменения в мочеполовых органах в виде поражения почек (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), мочевого пузыря (шистосомоз). В качестве осложнений возникают орхиты (эпидемический паротит), самопроизвольные выкидыши (бруцеллёз, токсоплазмоз).

Поражения центральной нервной системы могут заключаться не только в симптомах общей интоксикации. Могут возникнуть:

- серозные воспаления (эпидемический паротит, лептоспироз, орнитоз, энтеровирусные заболевания),

- гнойные воспаления (менингококковая, пневмококковая, стафилококковая и стрептококковая инфекции, листериоз) менингиты,

- энцефалиты (первичные вирусные энцефалиты, корь, краснуха),

- миелит и поражение периферических нервов (бруцеллёз),

- токсические параличи (ботулизм, дифтерия).

- различные поражения глаз в виде иридоциклитов (лептосптроз, возвратные лихорадки), хориоритинита (бруцеллёз, токсоплазмоз), увеита (токсоплазмоз).

Приложение 34.