Решение проблемы оказания своевременной первой помощи как один из способов повышения национальной безопасности России

В целом же, несмотря на достаточно большое количество нормативно-правовых актов в сфере медицины проблема юридического закрепления норм оказания первой помощи на догоспитальном этапе еще окончательно не решена необходимы: работа над нормативной базой, принятие единой идеологии и методологии обучения, оснащение. Утяжеле­ние травмы среди пострадавших в чрезвычайных ситуациях требует сокращать сроки прибытия сил и средств в зону чрезвычайной ситуации, увеличи­вать темп аварийно-спасательных работ, прибли­жать медицинскую помощь к пострадавшим, при­менять новые наиболее эффективные технологии оказания экстренной медицинской помощи по­страдавшим. Необходимо, чтобы машины сотрудников ГИБДД были оснащены специальными укладками. а милиционер знал, можно или нельзя перевернуть пострадавшего, и помнил о своей обязанности оказания первой помощи в чрезвычайной ситуации, что бывает сейчас только в 0,7 % случаев ДТП. На данный момент назрела необходимость в разработке феде­рального закона о первой помощи при травмах и неотложных состояниях, а также стандарте базового и расширенного жизнеподдержания. Методами базового жизнеподдержания должны владеть все организованные слои населе­ния — водители автотранспорта, сотрудники МЧС, МВД и другие представители прежде всего силовых ведомств. Принятие нормативно-право­вых документов, регламентирующих оказание первой помощи, ее объем и характер, субъектный состав позволит устранить существующую разно­родность ведомственных подходов к проблемам оказания первой помощи и даст возможность пользоваться едиными стандартами жизнеподдер­жания на территории России. Состояние догоспи­тального этапа медицинской помощи при травмах и неотложных состояниях — проблема националь­ной безопасности России.

1.5. Анатомо-физиологические основы жизненно важных функций организма

Диапазон заболеваний и поражений, при которых могут возникнуть неотложные состояния, весьма велик, однако при всем многообразии этиологических факторов их патогенез неизменно включает такие патофизиологические сдвиги, как гипоксия, расстройства гемодинамики и особенно микроциркуляции, печеночная и почечная недостаточ­ности, нарушение водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния, гемос­таза и др. Исходя из этого бесспорного положения, для правильного понимания па­тогенеза неотложных состояний необходимо вспомнить анатомо-физиологические основы жизненно важных функций организма.

1.5.1. Дыхательная система

Дыхание — физиологическая функция организма, обеспечивающая его пот­ребности в газообмене и состоящая из трех основных зве­ньев:

1. внешнее дыхание;

2. транспорт газов (О₂ и СО₂), в котором участвуют сердечно-сосудистая система и кровь;

3. внутреннее дыхание, которое состоит из собственно внутреннего дыхания в митохондриях и обмена газов между кровью и тканями.

Нарушение любого из данных этапов может приводить к нарушению ды­хательной функции организма.

Основной функцией внешнего дыхания является поддержание нормального га­зового состава артериальной крови (газовый состав венозной крови зависит от тка­невого дыхания и транспорта газов), что достигается за счет деятельности аппарата внешнего дыхания (легкие и воздухоносные пути, груд­ная клетка, дыхательная мускулатура) и системы регуляции дыхания. Регуляция внешнего дыхания осуществляется нервными и гуморальными механизмами. При этом гуморальные механизмы реализуются рефлекторно через нервный субстрат. В основе обеспечения дыхания как функции, его приспособления к потребностям организма лежит де­ятельность дыхательного центра, который представляет собой совокупность нейронов, распо­ложенных на различных этажах ЦНС (кора, средний мозг, продолговатый мозг, мотонейроны передних рогов спинного мозга, иннервирующие дыхательную мускулатуру). В продолговатом мозге находится так называемый рабочий отдел дыхательного центра, состоящий из центра вдоха и выдоха. Деятельность дыхательного центра во многом определяется рефлекторными влияниями с целого ряда рецепторов. На основании поступающей информации с рецепторов происходит изменение актив­ности дыхательного центра, подключается система кровообращения и происходит обеспечение потребностей организма в газообмене.

Для адекватного функционирования внешнего дыхания важно достаточное очищение, согревание и увлажнение воз­духа в верхних дыхательных путях. Важную роль при этом играет механическая (аэ­родинамическая) очистка вдыхаемого воздуха за счет турбулентности и высокого сопротивления воздушного потока в носоглотке, согревания и увлажнения воздуха, облегчения контакта пылевых частиц с влажной поверхностью слизистой оболочки.

Эффективность очищения вдыхаемого воздуха зависит от количества и качест­венного состояния содержащихся в слизистых оболоч­ках макрофагов и нейтрофилов, которые фагоцитируют и переваривают минеральные и бактериальные частицы. Внутренняя поверхность верхних дыхательных путей выстлана реснитчатым псев­домногослойным эпителием. Его основная функция — эвакуация мокроты из вер­хних дыхательных путей; в норме из трахеи и бронхов за сутки удаляется до 100 мл мокроты, при некоторых видах патологии — до 100 мл/час. В слизистом секрете инактивируются микробы, вирусы, ксенобиотики, токсические продукты.

Важную роль в защите верхних дыхательных путей играют защитные рефлексы (чихание, кашель, рефлекс Кречмера). Чихательный рефлекс помогает очищать но­совые пути от излишков слизи и раздражающих агентов. Кашель представляет ком­плекс физиологических рефлексов, направленных на защиту легких от ингаляции раздражающих веществ и очищение дыхательных путей от избытка секрета и твердых частиц. Кашель состоит из трех фаз:

• голосовая щель раскрыта, дыхательный объем (ДО) достигает жизненной ем­кости легких (ЖЕЛ);

• голосовая щель закрыта, альвеолярные ходы раскрываются, альвеолы и дыха­тельные пути образуют герметичную систему;

• сокращение диафрагмы резко повышает давление, воздух выходит, откры­ваются альвеолярные ходы, и «запертый» в альвеолах воздух устремляется в бронхи, унося слизь и патологический секрет.

Примечание. Защитный рефлекс Кречмера проявляется остановкой вдоха при вдыхании раздражаю­щих веществ и последующим глубоким выдохом и препятствует их ингаляции в легкие.

Для исследования эффективности внешнего дыхания используется целый ряд па­раметров функционального состояния легких, которые представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели, используемые при исследовании внешнего дыхания

Показатели	Нормальные значения (для взрослых)
Дыхательный объем (ДО), л	0,3-0,9
Резервный объем вдоха (РОвд), л	1,0-2,0
Резервный объем выдоха (РОвыд), л	1,0-1,5
Остаточный объем легких (ООЛ), л	1,0-1,5
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), л	3,0-5,0
Форсированная жизненная емкость - доля ЖЕЛ за первую секунду форси­рованного выдоха (ФЖЕЛ), % ЖЕЛ		70,0-83,0
Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ), л		2,0-3,5
Общая емкость легких (ОЕЛ), л		3,5-6,0
Частота дыхания (ЧД), цикл/мин		10-16
Минутный объем дыхания (МОД) или легочная вентиляция (ЛВ), л/мин		3,2-10,0
Максимальная вентиляция легких (МВЛ), л/мин		50,0-80,0
Объем закрытия дыхательных путей (03), % ЖЕЛ		10
Анатомическое мертвое пространство (АМП), л		около 0,15
Функциональное мертвое пространство (ФМП), л		около 0,15
Транспульмональное давление (ТПД), см вод. ст.		-2,0-3,0
Растяжимость легких (РЛ), л/см вод. ст.		0,15-0,35
Альвеолярная вентиляция (АВ), % МОД		66,0-80,0
Тотальный легочный кровоток (ЛК), л/мин		3,5-8,0
Вентиляционно-перфузионное отношение		0,7-1,0
Диффузионная способность легких для кислорода (ДЛ), мл/мм рт. ст./мин		около 15,0

Вентиляция легких в основном зависит от дыхательного объема и частоты дыханий в 1 мин. Величина вдоха определяется разницей между силой сокращения дыхатель­ных мышц и эластичностью ткани легких. Эластичность легких зависит от поверхнос­тного натяжения жидкости, покрывающей альвеолы, и эластичности самой легочной ткани. Работа дыхания увеличивается при заболеваниях легких, сопровождающихся повышением эластичного и неэластичного сопротивлений. Этот факт необходимо учитывать при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Функциональные показатели, используемые для оценки вентиляционной функ­ции легких, можно разделить на три группы: 1) статические объемы и емкости; 2) по­казатели воздушного потока за единицу времени; 3) показатели механики дыхания. Должные показатели первой и второй групп представлены в табл. 2.

Сни­жение фактических показателей на 15% по сравнению с их должными величинами считается допустимым.

Таблица 2. Должные величины и нормативы основных показателей вентиляционной функции легких для лиц 25-60 лет (BTPS)

Показатель	Формула для расчета должных величин	±σ
Мужчины
ЖЕЛ, л ОФВ, л ОФВ/ЖЕЛ, % МВЛ, л/мин ООЛ/ОЕЛ, %	0,052 х рост — 0,028 х возраст — 3,20 0,036 х рост — 0,031 х возраст — 1,41 80 Должная ЖЕЛ х 25 0,33 х возраст + 16,0	0,5 0,5 9 18 5
Женщины
ЖЕЛ, л ОФВ, л ОФВ/ЖЕЛ, % МВЛ, л/мин ООЛ/ОЕЛ, %	0,049 х рост — 0,019 х возраст — 3,76 0,026 х рост — 0,028 х возраст — 0,36 82 Должная ЖЕЛ х 26 0,33 х возраст + 18,0	0,4 0,4 9 15 5

Диффузия газов происходит в альвеолах через альвеолярно-капиллярную мембра­ну. Диффузия кислорода осуществляется за счет парциальной разности его содержа­ния в альвеолярном воздухе и венозной крови, после чего незначительная часть О₂ растворяется в плазме, а большая часть связывается с гемоглобином, содержащимся в эритроцитах, и в таком виде транспортируется к органам и тканям. Несколько альвеол и дыхательная бронхиола образуют струк­турную единицу легких АЦИНУС, в котором соседние альвеолы сообщаются между собой порами межальвеолярных перегородок. Через них возможна незначительная вентиляция альвеол с закупоренными слизью ходами, например, при астматическом статусе.

Внутренняя поверхность альвеол покрыта сложным белковым (липопротеид) поверхностно-активным веществом — СУРФАКТАНТОМ. Сурфактантный комп­лекс препятствует спадению терминальных бронхиол (антиателектатический фак­тор), играет важную роль в регуляции водного баланса, осуществляет противоотечную функцию, оказывает защитное действие за счет противоокислительной актив­ности. Сурфактант очень чувствителен к различным эндо- и экзогенным факторам: снижение кровообращения, вентиляции, длительное вдыхание чистого кислорода, уменьшение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (рО₂) вы­зывают уменьшение его количества, в результате чего нарушается стабильность по­верхности альвеол, что может осложниться возникновением ателектазов. Для синтеза сурфактанта необходимы белок и гидрокортизон.

Внутреннее дыхание заключается в утилизации кислорода в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса) для биологического окисления белков, жиров и углеводов с целью выработки энергии. Молекулярной основой клеточного дыхания является окисление углерода до углекислого газа и перенос атома водорода на атом кислоро­да с последующим образованием молекулы воды. Данный путь получения энергии (аэробный) в организме является ведущим и наиболее эффективным. В нормальных условиях 96—98% всей энергии, вырабатываемой в организме, образуется в условиях аэробного окисления и только 2-4% приходится на анаэробное.

Сосудистое русло легких состоит из 2-х систем: легочной и бронхиальной. Давле­ние в легочной артерии в среднем равно 17—23 мм рт. ст. Общая поверхность стенок капилляров составляет 30—60 м², а при физической нагрузке увеличивается до 90 м². Диастолическое давление в левом желудочке равно 0,2 мм рт. ст. Нормальный кро­воток в системе легочной артерии зависит от величины венозного возврата крови в сердце, сократительной способности миокарда, функционирования клапанов, тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров. В зависимости от конкретных условий ем­кость малого круга может значительно меняться, т. к. он относится к системе сосудов с низким давлением.

Из вышеизложенных данных следует, что основной функцией легких является об­мен О₂ и СО₂ между внешней средой и организмом. Однако кроме участия в газооб­мене легкие играют большую роль и в ряде других процессов в организме. Например, для легких характерна барьерная функция, которая заключается в задержке в капил­лярах небольших частиц (сгустки фибрина, микроорганизмы, дериваты эритроцитов) с последующим их фагоцитозом. Депонирующая функция состоит в селективном на­коплении в сосудах легких значительного количества крови, лейкоцитов, эритроци­тов (до 15% от общего объема в организме). Катаболическая функция проявляется в активном расщеплении эндотелием сосудов легких серотонина, простагландинов, брадикинина, норадреналина, ангиотензина I, инсулина. Анаболическая функция заключается в продукции гепарина (до 90% от общего количества), тромбопластина, простагландинов, простациклина, тканевых факторов свертывания крови и др. В эн­дотелии сосудов легких происходит конвертация ангиотензина I в ангиотензин II (до 80% от общего количества). Кроме того, легкие играют важную роль в водном обмене и регуляции кислотно-основного равновесия в организме.