Тонкокишечная пластика при гастрэктомии
Способ Е. И. Захарова. При выполнении этой операции после мобилизации желудка приступают к выкраиванию тонкокишечного трансплантата. Для этого в операционную рану подводят начальные петли тонкой кишки и проверяют состояние аркад тощекишечных артерий. При выкраивании трансплантата с недостаточно выраженной системой артериальных аркад может произойти омертвение его начальной части или всего трансплантата. Формирование кишечного трансплантата следует начинать отступя не менее 20 см от flexurae duodenojejunales, так как строение сосудов в брыжейке тонкой кишки вблизи нее неблагоприятно для образования трансплантата.
Вначале производят пересечение аркады на уровне формирования центрального конца трансплантата. Затем рассекают брыжейку под аркадой в направлении тощекишечной артерии, подлежащей перевязке. Вблизи этой артерии брыжейку необходимо рассекать с обеих ее сторон. Рассечение брюшинных листов брыжейки следует производить дугообразно, отступя от тощекишечной артерии на 1,5—2 см так, чтобы смежные радиальные разрезы сближались в направлении корня брыжейки. После рассечения серозного покрова в жировой клетчатке брыжейки необходимо тщательно выделить основной ствол a. jejunalis, пересекая оплетающее его нервное сплетение и перевязывая мелкие кровеносные сосуды тонким шелком. После выделения основных стволов аа. jejunales из окружающей клетчатки их перевязывают и пересекают между зажимами. Пересечение сосудов надо производить вдали от места образования аркад, чтобы в случае возникновения тромбов они не затрудняли кровообращения в аркадах. Перевязку артерий и вен производят отдельно. Первую тощекишечную артерию перевязывать не следует, так как она снабжает кровью отдел кишки в области flexura duodenojejunalis. Схема выкраивания тонкокишечного трансплантата изображена на рис. 327.
327. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Схема выкраивания тонкокишечного трансплантата.
а — по Е. И. Захарову; б — по Ециоро и Кус.
Верхний конец мобилизованной кишки вместе с частью брыжейки пересекают в поперечном направлении между двумя жомами (рис. 328). Проксимальный конец кишки временно оставляют в ране, обвернув его марлевой салфеткой, а дистальный конец зашивают обвивным кетгутовым швом и погружают в кисетный шов.
328. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Пересечение мобилизованного участка тонкой кишки. Ушивание просвета проксимального конца тонкокишечного трансплантата.
Чтобы обеспечить наложение пищеводно-кишечного анастомоза без натяжения, а также до некоторой степени возместить в дальнейшем резервуарную функцию желудка, длина трансплантата тонкой кишки должна быть не менее 35—40 см.
Когда формирование тонкокишечного трансплантата окончено, рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки в бессосудистом месте. Через образованное отверстие трансплантат проводят в верхний отдел брюшной полости и приступают к следующему этапу операции — наложению пищеводно-кишечного соустья. Для этого потягиванием за желудок пищевод смещают несколько книзу и накладывают на него два жома. Первый из них, мягкий, жом, накладывают у самого пищеводного отверстия, раздавливающий жом — несколько ниже — так, чтобы расстояние между ними достигало 2—3 см. Пищевод пересекают по верхнему краю раздавливающего жома, оставляя участок его ниже мягкого жома длиной 1,5—2 см.
Пережатие пищевода можно производить зажимом, используемым для удержания культи бронха или сердечного ушка, так как они довольно эластичны и мало травмируют ткани.
После пересечения пищевода желудок вместе с раздавливающим жомом окутывают марлевой салфеткой и отводят вправо. Проксимальный конец кишечного трансплантата подводят под культю пищевода и накладывают два узловых шелковых шва с боков пищевода, захватывая в них серозно-мышечную оболочку кишки, мышечную оболочку пищевода и диафрагму с покрывающей ее брюшиной (рис. 329). Этот шов накладывают под зажимом. Вследствие наложения этих двух швов пищевод и кишечный трансплантат фиксируются к диафрагме, а висцеральная брюшина кишки соприкасается с париетальной брюшиной диафрагмы. Боковые швы пока не затягивают. После этого бранши мягкого жома поворачивают несколько кпереди — так, чтобы была доступна задняя стенка пищевода, и накладывают ряд узловых (пять—шесть) шелковых серозно-мышечных швов на стенку пищевода и кишки. Все наложенные швы поочередно завязывают.
