222. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. В малом сальнике образовано отверстие.
223. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение малого сальника между зажимами.
Затем перевязывают левую желудочную артерию вместе с одноименной веной. Для этого, оттянув желудок книзу, левой рукой захватывают край малого сальника и прокалывают его изогнутым зажимом между стенкой желудка и левыми желудочными сосудами. Мобилизованные таким образом сосуды пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами и пересекают (рис. 224). Центральные концы сосудов перевязывают толстым шелком. После этого продолжают мобилизацию малой кривизны в области привратника, где перевязывают и пересекают a. et v. gastrica dextra (рис. 225). Здесь следует соблюдать особую осторожность, чтобы не перевязать образований, расположенных в печеночно-двенадцатиперcтной связке.
224. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение а. Et V. Gastrica sinistra.
1 — ventriсulus; 2 — a. et v. gastrica sinistra; 3 — omentum minus; 4 — a. et v. gastriсa dextra.
225. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение a. Et V. Gastrica dextra.
1 — ventriculus; 2 — a. et v. gastrica dextra; 3 — omentum minus.
Двенадцатиперстную кишку мобилизуют на протяжении 2—3 см. Если язва расположена в начальной части двенадцатиперстной кишки, то мобилизацию производят ниже язвы.
Закончив мобилизацию желудка, выводят начальную петлю тощей кишки в верхний отдел брюшной полости для наложения анастомоза. Для определения начальной петли тощей кишки извлекают поперечную ободочную кишку в рану так, чтобы хорошо была видна нижняя поверхность ее брыжейки. У корня брыжейки, слева от позвоночника, захватывают первую петлю тощей кишки, при подтягивании которой четко определяется plica duodenojejunalis (см. рис. 209). Отступя от нее на 10—15 см через брыжейку начальной петли тощей кишки проводят кетгутовую и шелковую нити-держалки. Затем брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают вертикально на протяжении 5—6 см в бессосудистом месте слева от a. colica media. Через образованное отверстие проводят начальную петлю тощей кишки (рис. 226) и поперечную ободочную кишку опускают в брюшную полость.
226. Резекция желудка по типу Бильрот II. Проведение петли тощей кишки через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки.
Описанная техника мобилизации желудка не всегда выполнима. При пенетрирующей язве, когда имеются сращения с окружающими органами (перигастрит, перидуоденит), мобилизация желудка производится атипично.
Особенности мобилизации желудка при пенетрирующих язвах. Наиболее часто пенетрирующие язвы располагаются на задней стенке желудка или на малой кривизне в антральном и пилорическом отделах. Пенетрация чаще происходит в поджелудочную железу, в более редких случаях — в печеночно-двенадцатиперстную связку, печень, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.
Если язва располагается в антральном отделе и пенетрирует в поджелудочную железу, то желудок после мобилизации отделяют от пенетрирующей язвы, рассекая сращения между задней стенкой желудка и поджелудочной железой. При этом брюшную полость тщательно отгораживают салфетками. Содержимое желудка отсасывают аспиратором через отверстие, образующееся в момент отделения желудка от язвы, или через дополнительный разрез в его стенке. Дно язвы смазывают настойкой йода и тампонируют сальником.
При локализации язвы на малой кривизне с пенетрацией в печень (рис. 227) вначале производят мобилизацию желудка по большой кривизне, а затем отделяют его от края язвы (рис. 228). После этого дефект в стенке желудка ушивают (рис. 229) и заканчивают мобилизацию по малой кривизне.
