298. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение между зажимами левой желудочной артерии.

1 — ventriculus; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — plica gastropancreatica; 4 — v. gastrica sinistra (пересечена); 5 — pancreas.

299. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Наложение прошивной лигатуры на культю левой желудочной артерии.

1 — ventriculus; 2 — plica gastropancreatica; 3 — культя a. gastricae sinistrae; 4 — pancreas.

300. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение желудочно-поджелудочной складки.

1 — ventriculus; 2 — культи a. et v. gastricae sinistrae; 3 — plica gastropancreatica; 4 — pancreas.

Затем приступают к пересечению желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связки. Для этого крючком приподнимают левую реберную дугу и оттягивают желудок кверху и вправо. Желудочно-селезеночную связку вместе с проходящими в ней короткими желудочными сосудами перевязывают (рис. 301) и пересекают. После пересечения связки и мобилизации дна желудка становится хорошо видна желудочно-диафрагмальная связка, которую рассекают ножницами между зажимами, так как в ней иногда проходит ветвь диафрагмальной артерии.

301. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Пересечение желудочно-селезеночной связки вместе с короткими желудочными сосудами.

1 — diaphragma; 2 — ventriculus; 3 — lien; 4 — аа. gastricae breves; 5 — lig. gastrolienale; 6 — colon transversum; 7 — omentum majus.

Следующим этапом операции является мобилизация абдоминального отдела пищевода. Желудок оттягивают вниз и скальпелем надсекают брюшину над кардией (рис. 302). Небольшим тупфером брюшину отслаивают кверху, обнажая абдоминальную часть пищевода (рис. 303) и передний блуждающий ствол. Последний выделяют и рассекают после произведенной анестезии (рис. 304, 305).

302. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение брюшины на абдоминальной части пищевода.

303. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Отслаивание брюшины с абдоминальной части пищевода.

304. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Анестезия переднего блуждающего ствола.

305. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Пересечение переднего блуждающего ствола.

Таким же образом пересекают и задний блуждающий ствол.

При распространении злокачественной опухоли с кардии на абдоми последнегнальный отдел пищевода для мобилизации необходимо произвести диафрагмотомию и круротомию.

Методику гастрэктомии с рассечением диафрагмы и ее ножек подробно разработал А. Г. Савиных. Предложенная им методика отличается от вышепроведенной тем, что после мобилизации левой доли печени приступают к диафрагмотомии.

Вначале прошивают и перевязывают двумя длинными лигатурами диафрагмальную вену (рис. 306). Используя эти лигатуры как держалки, натягивают диафрагму и, начиная от hiatus oesophageus, рассекают ее кпереди на 4—7 см (рис. 307), осторожно отслаивая перикард.

306. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Прошивание диафрагмальной вены.

1 — diaphragma; 2 — v. phrenica; 3 — tumor; 4 — ventriculus; 5 — lobus hepatis sinister.

307. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение диафрагмы.

1 — diaphragma; 2 — v. phrenica; 3 — ventriculus 4 — lobus hepatis sinister.

Если после рассечения диафрагмы мобилизация пищевода недостаточна, производят пересечение одной или обеих ножек диафрагмы (круротомия). Во избежание ранения плевры их необходимо пересекать пониже, у тел позвонков.

Е. Л. Березов несколько упростил технику диафрагмотомии.

Он производит рассечение диафрагмы спереди назад, начиная от сухожильного центра до диафрагмальной вены, а затем, тупо отслоив перикард, рассекает оставшуюся часть диафрагмы вместе с одноименной веной между двумя зажимами.

Закончив диафрагмотомию, приступают к выделению абдоминального отдела пищевода и пересечению обоих блуждающих стволов. Мобилизацию желудка, пересечение двенадцатиперстной кишки и обработку культи ее производят так, как описано выше.

Следующим этапом операции является наложение пищеводно-кишечного анастомоза.