200. Схема гастроэнтеростомий.
а — gastroenterostomia antecolica anterior; б — gastroenterostomia antecolica posterior; в — gastroenterostomia retrocolica anterior; г — gastroenterostomia retrocolica posterior.
Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия—операция вельфлера (wolfler)
Этот вид соустья желудка с кишкой технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомии. Однако после него нередко возникает порочный круг. Для устранения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну.
Операцию производят под местным или общим обезболиванием.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Отыскивают начальную петлю тощей кишки, которую выводят в операционную рану. Через бессосудистое место брыжейки выведенной петли кишки, отступя примерно на 40—50 см от plica duodenojejunalis (связка Трейца), проводят шелковую и кетгутовую держалки на расстоянии 6—8 см одна от другой, которые впоследствии служат ориентиром для определения приводящего и отводящего отрезков кишки при наложении анастомоза. Петлю тощей кишки подводят к передней стенке желудка впереди сальника и поперечной ободочной кишки и укладывают так, чтобы отводящий конец ее был направлен в сторону привратника, а приводящий — ко дну желудка, т. е. изоперистальтически. Брюшную полость тщательно отгораживают салфетками и обе держалки, которые служили ориентиром, удаляют. Кишку и желудок по краям будущего анастомоза сшивают шелковыми швами-держалками (рис. 201), между которыми накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных шелковых швов (рис. 202) на протяжении 7—9 см. Отступив на 0,6—0,8 см от наложенного шва, скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6—8 см (рис. 203). Кровоточащие сосуды, расположенные в подслизистом слое, лигируют и место анастомоза отгораживают марлевыми салфетками. Затем между двумя пинцетами рассекают слизистую оболочку кишки и желудка (рис. 204) и протирают ее марлевыми шариками. После этого на задние губы анастомоза, через все слои стенки кишки и желудка, накладывают непрерывный кетгутовый шов (рис. 205). Завязав первый стежок шва, конец нитки не срезают, а берут на зажим, чтобы впоследствии связать его с конечной нитью шва, наложенного на передние губы анастомоза. При накладывании непрерывного шва необходимо хорошо затягивать каждый стежок. Дойдя до угла анастомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, которые сшивают скорняжным швом (рис. 206). Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгутового шва была захвачена слизистая оболочка желудка и кишки. Начальную нить второго ряда швов задней стенки анастомоза связывают с конечной нитью первого ряда швов передней стенки анастомоза и концы их срезают. После смены инструментов, салфеток и обработки рук накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов (рис. 207). При необходимости накладывают дополнительные узловые швы, особенно по углам анастомоза.
201. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение шелковых швов-держалок.
202. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение первого ряда узловых шелковых серозно-мышечных швов.
203. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Рассечение серозной и мышечной оболочек желудка.
204. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Рассечение слизистой оболочки желудка.
205. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза.
206. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.
207. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.
Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца.
Следующим этапом операции является наложение энтеро-энтероанастомоза по Брауну (рис. 208). Межкишечный анастомоз следует накладывать между приводящим и отводящим коленами петли кишки на расстоянии 15—20 см от гастроэнтероанастомоза. Этим устраняется возможность развития порочного круга, а также забрасывание пищевых масс в приводящее колено петли кишки и желчи в желудок.
