Болезни желчевыводящих путей и желчного пузыря

Заболевания органов желчевыделительной системы встречаются весьма часто. Больных с этой патологией в общей популяции в среднем в 2, а среди женщин - почти в 10 раз больше, чем больных язвенной болезнью.

Среди многочисленных заболеваний желчевыводящих путей целесообразно выделять преимущественно функциональные нарушения (дискинезии), воспалительные (холецистит), обменные (желчекаменная болезнь), паразитарные и опухолевые заболевания. Не исключено, что первые три из перечисленных состояний являются отдельными звеньями или фазами одного и того же патологического процесса: сперва возникают нарушения моторики желчного пузыря, что проявляется гипо- или гипермоторной дискинезиями, затем развивается хронический бескаменный холицестит, который со временем трансформируется в калькулезный.

Учитывая подобную эволюцию вышеперечисленных заболеваний, настоящую лекцию мы начнем с рассмотрения наиболее часто встречающейся патологии желчевыводящей системы - дискинезий желчных путей.

В начале нынешнего века хирурги обратили внимание на то обстоятельство, что у некоторых больных, предъявляющих жалобы на приступы желчной колики, во время оперативного вмешательства конкрементов и органических изменений в желчном пузыре и протоках найти не удается. Еще тогда немецкий клиницист G. Bergman впервые высказал предположение, что подобные клинические проявления могут быть следствием дисфункции нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и протоков, без серьезных органических изменений.

В настоящее время точка зрения, связывающая дискинезии желчных путей с функциональными изменениями, остается по прежнему актуальной и современное определение этих состояний выглядит следующим образом:Дискинезия желчных путей - это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря,протоков и сфинктеров.

Данная патология встречается преимущественно в молодом возрасте ( среди подростков с заболеваниями желчевыводящих путей она диагностируется у 58%, а у больных старше 60 лет - в 27%) и чаще у лиц женского пола, астенической конституции и пониженного питания.

Этиология и патогенез

Дискинезии, являясь функциональными нарушениями тонуса и моторики билиарной системы, представляют собой по сути дела невроз, являясь одним из его местных проявлений.

Учитывая функциональный характер дискинезий желчных путей, целесообразно рассматривать причины их развития и механизмы формирования в совокупности и тесной двухсторонней связи.

Движение желчи по желчевыводящим путям обусловлено по крайней мере двумя факторами: градиентом давления в различных отделах билиарной системы, и разностью внутриполостного давления в пузыре и двенадцатиперстной кишке. Существует сложная регуляция функций всей этой системы, благодаря которой осуществляется определенная согласованность в деятельности печени, желчного пузыря, общего желчного про-тока, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Это обеспечивает своевременное поступление желчи в кишечник во время пищеварения и накопление ее в желчном пузыре натощак. В пищеварительной фазе повышение пузырного давления происходит ритмически в промежутках между волнами дуоденальной перистальтики, сокращениям пузыря соответствует расслабление сфинктерного аппарата.

Функционирование всей этой сложной системы находится под контролем целого ряда нейрогуморальных факторов, обеспечивающих согласованность действий всех компонентов желче-выделительного аппарата, что, с одной стороны, свидетельствует о его высокой приспособляемости к постоянно меняющимся условиям пищеварения, а с другой - дает возможность развития дисфункции при нарушении хотя бы одного из многочисленных звеньев регуляции.

Наиболее чувствительными к нарушениям регуляции явля-ются желчный пузырь, область сфинктера желчного пузыря и сфинктер Одди.

Одно из ведущих мест в обеспечении нормального функционирования желчевыделительной системы принадлежит вегетативной нервной регуляции. Считается, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность пузыря и сфинктеров, а перераздражение - спастическое сокращение всего аппарата приводящее к задержке эвакуации желчи. Раздражение (вследствие различных причин) симпатического нерва приводит к расслаблению желчного пузыря.

Велико значение и гуморальных факторов, которые селективно воздействуют на различные компоненты биллиарной системы: например, ацетилхолин и различные холиномиметики (пилокарпин, прозерин) увеличивают моторную активность желчных путей. Адреналин, норадреналин и гидрокортизон вызывают сокращение сфинктера Одди; a-адреномиметики стимулируют моторику внепеченочных желчных путей, а -адре­номиметики ее ослабляют, соответствующие блокаторы устраняют эти эффекты. Простагландины группы Е способствуют сокращению желчного пузыря, а энкефалины и ангиотензин тормозят его двигательную активность.

Важнейшую роль в регуляции функций желчевыводящей системы играют кишечные пептидные гормоны, оказывающие сбалансированное влияние на тонус преимущественно желчного пузыря: холицистокинин и гастрин, высвобождаясь во время приема пищи – стимулируют его моторику и способствуют выходу желчи в двенадцатиперстную кишку, таким же эффектом обладают секретин и глюкагон. Напротив, нейротензин, вазоинтестинальный гормон и панкреатический пептид –снижают сократительную активность желчного пузыря.

Нередко у таких больных выявляется отчетливая связь между временем появления боли в правом подреберье и различными психогенными факторами. Так у 82% лиц, страдающих дискинезиями, особенно гиперкинетическими формами, при клинико-психологическом обследовании были выявлены изменения психологического статуса с отчетливой тенденцией к развитию тревожно-депрессивных расстройств. Существует точка зрения, согласно которой любая форма нейроциркуляторной дистонии практически всегда сопровождается нарушением моторики компонентов желчевыводящей системы.

Определенную роль в развитии билиарных дискинезий играют эндокринные нарушения: дисфункция щитовидной железы, надпочечников, гиперэстрогенэмия.

К нарушению функций желчевыводящих путей могут приводить различные инфекции, особенно вирус инфекционного гепатита.

Дискинезии могут возникать под воздействием патологических импульсаций, исходящих из других отделов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, (так называемый "конфликт импульсаций").

Очень часто вторичные нарушения кинетики желчных путей встречаются при постхолецистэктомическом синдроме.

Как видно из приведенных данных патогенез дискинезий желчевыводящих путей чрезвычайно сложен и многогранен, в нем принимают участие нарушение инервации желчного пузыря, разнообразные гуморальные факторы, кишечные гормоны, нарушения психологического статуса и различные эндокринные нарушения. Видимо, таким разнообразием причин и механизмов развития изучаемых состояний и обусловлена их широкая распространенность.