Антиретровирусная терапия и нейрокогнитивные функции

Антиретровирусные препараты подавляют или приостанавливают прогрессирование СПИДа, способствуя таким образом улучшению большинства показателей общего состояния здоровья больных детей. Кроме того, имеются доказательства, что эти препараты улучшают когнитивные функции у детей со СПИДом, по меньшей мере, в течение ограниченного времени. Сообщение Pizzo и его коллег (1988) было результатом первого исследования, в котором продемонстрировано улучшение когнитивных функций у детей, страдающих клинически выраженным СПИДом, после шестимесячного курса внутривенных инъекций зидовудина.

Катамнестическое наблюдение за 13 детьми из 21 (средний возраст — 4,8 года) позволило обнаружить увеличение показателей «Общего индекса умственных способностей» в среднем на одно стандартное отклонение. Улучшение нейрокогнитивных функций наблюдалось у детей, получавших препарат, независимо от наличия или отсутствия энцефалопатии в начале курса лечения. Этот показатель не зависел от характеристик иммунного статуса.

Последующие исследования не были столь однозначными, однако продемонстрировали сходные результаты (Stolar & Fernandez, 1997; Wolterz, Brouwerz, Moss & Pizzo, 1994). Наиболее противоречивые данные были получены в ходе исследования 54 относительно здоровых детей (средний возраст — 3 года), которые получали зидовудин в течение одного года. При этом никаких изменений в качестве их когнитивной деятельности не отмечено (Nozyce et al, 1994). Несмотря на лечение, иммунный статус, по результатам подсчета CD4, у многих обследованных ухудшился, что свидетельствует о прогрессировании заболевания. Brady и его коллеги (1996), проведя самое крупное на сегодняшний день исследование детей от 3 месяцев до 12 лет, обнаружили, что после 36месячного курса лечения наиболее выраженное улучшение наблюдается у детей в возрасте 6 лет и старше. Лечение способствует не только улучшению когнитивной деятельности.

В нескольких исследованиях небольших групп детей удалось продемонстрировать улучшение адаптивных функций в результате антиретровирусной терапии (Brivio, Tornaghi, Nusetti, Marchsiso & Principi, 1991; Brouwers et al, 1994; Moss et al, 1994). Изучение эффективности лечения на примере выборки детей в возрасте от 1 года до 12 лет (средний возраст — 5,3 года) показало, что в начале лечения энцефалопатия отмечалась у половины детей (Wolters et al, 1994). Лечение способствовало значительному улучшению способности к общению, социализации, а также навыков повседневной жизни (измерения проводились по шкалам Vineland). Лишь двигательные навыки не улучшились.

В настоящее время достаточно широко используются и другие антиретровирусные препараты. При этом результаты лечения взрослых достаточно многообещающие (Детский фонд СПИДа, 1994). Однако, если не считать описание одного клинического случая (Террег et al, 1998), до сих пор опубликовано только одно исследование, в котором оценивалось влияние лечения на когнитивные функции у детей (Butler et al, 1991). Автор установил, что в выборке из 43 детей (в возрасте от 3 месяцев до 18 лет) препарат дидеоксиинозин (dideoxyinosine), назначаемый по три раза в сутки в течение как минимум 24 недель, доказал эффективность как при лечении детей, ранее не лечившихся противовирусными лекарствами, так и в подгруппе тех, чье состояние оказалось резистентным к традиционному лечению. Кроме того, оказалось, что дидеоксиинозин хорошо переносится.

Состояние когнитивных функций оценивалось с помощью батареи тестов, учитывающих возрастные различия: «Шкалы Векслера для оценки интеллекта у детей» (Wechsler Intelligence Scale for ChildrenRevised) (пересмотренная, детская, от 6 до 16 лет), «Шкалы оценки способностей у детей» (McCarthy Scales of Children's Abilities) (от 30 месяцев до 6 лет) и «Шкалы оценки развития младенцев» (Baylay Scales of Infant Development) (от 2 месяцев до 6 лет). Улучшение когнитивной деятельности отмечено у четверти детей, IQ которых до начала лечения составлял менее 100. Отмечена корреляция (г = 0,39) между уровнем развития когнитивных функций и концентрацией дидеоксиинозина в сыворотке крови. Полученные результаты подтверждают, что при адекватном антиретровирусном лечении вызванные СПИДом когнитивные нарушения обратимы, по крайней мере, временно.

Довольно трудно определить эффективность антиретровирусной терапии при неврологических нарушениях у ВИЧинфицированных детей изза ограниченности наших знаний о факторах, влияющих на изменения нейропатологии и развитие когнитивных функций. Нам известны доказательства того, что большая эффективность лечения связана с большей выраженностью нарушений со стороны головного мозга, предшествующей началу терапии, и с более полным проникновением антиретровирусного препарата в ЦНС (Brouwers et al, 1994). Другие факторы, которые влияют на эффективность лечения, недостаточно изучены.

Например, при обследовании 8 детей в возрасте от 2 до 14 лет, которых лечили в течение полугода инъекционным зидовудином, по данным МРТ обнаружено существенное уменьшение объема желудочков головного мозга и желудочкового индекса. Наблюдалось изолированное повышение IQ, которое, тем не менее, не коррелировало со степенью уменьшения желудочковых зон (DeCarli et al, 1991).

Несмотря на положительные результаты использования зидовудина в целом, оцениваемые по вирусологическим показателям, состоянию когнитивных функций и адаптивной деятельности, достигаемый эффект у большинства детей сохраняется не более полугода после шестимесячного курса лечения (TudorWiliams et al, 1992). Такой кратковременный эффект подчеркивает значимость неясных в настоящее время вопросов, а именно: каковы механизмы изменений, происходящих в результате антиретровирусной терапии; влияние медицинской помощи общего профиля; развитие вирусной резистентности, роль лечения несколькими препаратами; использование альтернативных методов лечения; поиск «золотого стандарта» лечения.

На эти вопросы довольно трудно ответить, поскольку исследования вынужденно ограничены естественными условиями и небольшими выборками. Например, в связи с необходимостью безотлагательной терапии антиретровирусное лечение нельзя отложить, используя стандартные группы очередников. Более того, пациенты, привлекаемые для клинических испытаний, часто проходят предварительные курсы лечения, различаются по уровню резистентности к различным фармакологическим препаратам, а также по клинической картине СПИДа. Именно поэтому зачастую весьма трудно сравнить результаты проведенного лече ния. Однако несмотря на отсутствие консенсуса и методологические барьеры, препятствующие проведению контролируемых исследований, антиретровирусная терапия демонстрирует свою клиническую эффективность при нарушенных нейрокогнитивных функциях у детей и подростков, страдающих СПИДом.