Тестирование и диагностика

Используя моментальные тесты, можно получать результаты практически в тот же день, что позволяет избежать двухтрехнедельного ожидания. Такой быстрый ответ снижает негативные психологические последствия, связанные с длительным ожиданием и «неявкой» за результатами анализов. Чтобы оценить результаты проведения моментальных тестов в государственных больницах, в клинике для анонимного лечения болезней, передающихся половым путем (Даллас, Техас), в течение трех месяцев использовали одноразовый пакет для тестирования на ВИЧ1 (Kassler, Dillon, Haley, Jones & Goldman, 1997).

Тестирование проводилось прямо на месте, что очень удобно, а его стоимость не превышала стоимости обычного анализа, поэтому клиенты предпочитали именно этот вид тестирования. При использовании моментальных тестов большинство пациентов могли ознакомиться с результатами серологического исследования, а консультирование и тестирование были столь же эффективными. Аналогично, в исследовании Wilkinson и его коллег (1997) было обнаружено, что моментальное тестирование, даже в сельских больницах, работающих в регионах с высокой распространенностью СПИДа и недостаточно финансируемых, доказало свое удобство, рентабельность, точность, при этом увеличилось количество пациентов, проконсультированных после проведения тестов. В Лусаке (Замбия) клиенты программы однодневного добровольного тестирования и консультирования были удовлетворены высоким качеством обслуживания, а 92% предпочли ознакомиться с результатами тестирования и проконсультироваться в тот же день (МсКеппа et al., 1997).

Диагностикумы для ВИЧ также быстро меняются. Методы оценки реакции протеиновых цепочек (protein chain reaction technique) позволяют проводить точную и недорогую диагностику ВИЧантигенов, не прибегая к обнаружению антител (Steler et al, 1997). С помощью этих методов также можно определить, заражен ли клиент другими вирусами, что позволяет более точно отслеживать распространенность двойных инфекционных заболеваний (Ishikawae? al, 1998).

Развитие нейрокогнитивных функций

Одной из проблем изучения ВИЧинфекции у детей и подростков является выяснение того, какой из биологических, психологических, нейропсихопатологических и социальных факторов наиболее значим в данный момент. У многих инфицированных детей симптомы заболевания не обнаруживаются, а уровень их развития в большей мере определяется нищетой и отсутствием ресурсов. У детей, у которых наблюдаются поведенческие расстройства или нарушения развития, этиологическая природа этих симптомов остается неясной. У детей с положительной серологической реакцией легкие нейропсихологические нарушения могут быть связаны с влиянием ВИЧ на центральную нервную систему (ЦНС), а также с инсультами в пренатальном периоде и другими заболеваниями (инфекционными, инсультами или новообразованиями), равно как и с влиянием средовых факторов (Armstrong, Seidel & Swales, 1993). Состояние здоровья и благополучие детей, больных СПИДом, в значительной степени зависит от медицинских и социальных факторов, не связанных напрямую с вирусом. ВИЧинфицированные подростки чаще сообщают о нарушениях, которые по своей природе скорее являются эмоциональными и поведенческими, чем соматическими, что вынуждает согласиться с комплексным характером поражения (Remafedi, 1998).

В этом разделе мы рассмотрим результаты последних исследований нейрокогнитивных функций при ВИЧинфекции у детей и подростков. Связанная со СПИДом прогрессирующая энцефалопатия (ПЭ) характеризуется триадой симптомов, включая нарушение роста головного мозга, прогрессирующее нарушение двигательных функций и задержку в прохождении основных этапов развития (Minz et al, 1996). Среди ВИЧинфицированных детей прогрессирующая энцефалопатия встречается в 1323% случаев (Lobato, Caldwell, Ng & Oxtoby, 1995). Особенности течения прогрессирующей энцефалопатии у младенцев и детей раннего возраста могут зависеть от времени инфицирования по отношению к стадии развития мозга, особенной вирулентности ВИЧ или генетической предрасположенности.

В некоторых подгруппах подростков, например, страдающих гемофилией, менее распространены неврологические заболевания, связанные с ВИЧ. Только лонгитудинальное наблюдение позволяет дифференцировать энцефалопатию, вызванную ВИЧ, от умственной отсталости, имеющей другие причины, например употребление матерью психоактивных веществ или неадекватная медицинская помощь в пренатальном периоде (Центр контроля над заболеваниями, 1996). Несмотря на общеизвестный факт, что прогрессирующая энцефалопатия наблюдается только при угнетении иммунной системы, у детей не отмечено корреляции между энцефалопатией и состоянием иммунной системы (Pavlakis et al, 1994). Другими словами, известные маркеры иммунных функций (например, подсчет CD4) не коррелируют с выраженностью нарушений.

Хотя у многих ВИЧинфицированных детей не удается наблюдать очевидные симптомы, многочисленные исследования свидетельствуют, как минимум, о некоторой задержке развития когнитивных и речевых функций; она может быть совсем незначительной. Механизм поражения мозга при СПИДе не совсем понятен. Данные аутопсии показывают, что у пациентов с прогрессирующей энцефалопатией масса головного мозга меньше нормы, отмечаются воспалительные очаги, кальцификаты сосудов базальных ганглиев, дегенерация белого вещества и астроцитоз (Stolar and Fernandez, 1997). Предлагается такая модель патогенеза заболевания ЦНС, развивающегося при участии ВИЧ: непосредственное поражение нейронов; разрушение макрофагов, приводящее к интоксикации нервной системы; дисфункция, вызванная продуктами жизнедеятельности вируса; блокада нейрорецепторов; сопутствующие инфекционные заболевания; аутоиммунное повреждение клеток, в том числе и при участии антител; интеграция провируса в геном нейронов; повреждение гематоэнцефалического барьера (Belman, 1992; Stolar & Fernandez, 1997).

Описаны три типа патологического развития нейрокогнитивных функций: 1) быстро прогрессирующая энцефалопатия с потерей приобретенных навыков; 2) подострое развитие энцефалопатии с периодами относительно стабильного состояния; 3) стационарная энцефалопатия, при которой невозможно прохождение всех этапов нормального развития (Belman, 1992). Для дальнейшей дифференциации указанных состояний необходимо проводить регулярное неврологическое и психометрическое обследование.

В выборке из 87 нелеченных в прошлом детей, страдающих клинически выраженным СПИДом, Brouwers и его коллеги (1995) обнаружили, что общая оценка выраженности изменении на компьютерных томограммах является довольно мощным предиктором степени поражения когнитивных функций. У детей, «инфицированных по вертикали», обнаружена повышенная частота томографических признаков патологии мозга (атрофия коры головного мозга, увеличение объема желудочков, изменения в белом веществе) по сравнению с ВИЧинфицированными при переливании крови. Участки обызвествления в головном мозге отмечены только в группе детей, инфицированных по вертикали.

При обследовании 40 детей с клинически выраженным СПИДом в спинномозговой жидкости были обнаружены высокие концентрации нейротоксина (квинолиновой кислоты — quinolinic acid), которые коррелировали с наличием энцефалопатии, снижением результативности в тестах на IQ, повышенной смертностью и воспалительными заболеваниями нервной системы (Brouwers et al, 1993).

Papola, Alvarez и Cohen (1994) провели ретроспективный анализ 90 школьников, инфицированных ВИЧ, с целью описать уровень их развития и потребность в помощи. Авторы обнаружили, что у 44% из 86 ВИЧинфицированных детей уровень интеллектуального развития был ниже среднего, а у 56% наблюдались существенные нарушения речи. Недавно проведенное Bachanas и его коллегами (1998) исследование показало, что в группе ВИЧинфицированных детей старшего возраста показатель по шкале ВекслераШ, школьная успеваемость находились заметно ниже среднего уровня и сопровождались трудностями психологического характера. Некоторые ученые указывают также на то, что у инфицированных детей экспрессивная речь страдает гораздо сильнее, чем рецептивная.

В выборке, состоящей из 36 больных детей младше 10 лет, обнаружены достоверные корреляции патологических изменений, выявленных при компьютерной томографии, с отставанием в развитии рецептивной и экспрессивной речи, при этом экспрессивная речь у детей с энцефалопатией страдала в гораздо большей степени (Wolters, Brouwers, Moss & Pizzo, 1995). Часто отмечаются нарушения зрительнодвигательных навыков. Обследование 27 детей в возрасте от 6 до 17 лет с положительной серологической реакцией на ВИЧ позволило установить, что развитие зрительномоторных навыков было в наибольшей степени связано со стадией заболевания, с путем передачи вируса и условиями жизни ребенка (Frank, Foley & Kuchuk, 1997).

Не менее трудно выделить средовые факторы, влияющие на познавательную деятельность ВИЧинфицированных детей. Например, в одном из последних исследований Bachanas и его коллег (1998) недостаточность развития речи коррелировала с бедностью семьи, а плохое овладение математическими навыками — с наличием диагноза СПИДа, однако причинный характер этих связей не был установлен.

Хотя исследования, проведенные ранее, указывают на фактор питания как медиатор когнитивного статуса, поскольку уменьшение массы тела характерно для конечных стадий заболевания, данная связь в последующем не была подтверждена. Корреляция между увеличением массы тела и снижением вентрикулярного индекса головного мозга позволяет предположить, что недостаточное или неправильное питание может быть причинным фактором, но было установлено, что факторы, специфические для ЦНС, и антиретровирусная терапия гораздо сильнее коррелируют с улучшением когнитивной деятельности (Brouwers et al, 1996).