Специфические для педиатрии опосредующие факторы и виды лечения

Вторая цель будущих исследований — изучать изменения стандартов лечения СПИДа (в частности, разработанных для детей и подростков) по мере того, как они будут формироваться. Механизмы патофизиологии ВИЧ в развивающемся организме с потенциально длительным временем жизни могут оказаться совершенно иными. Изучение состояния ВИЧинфицированных детей по мере развития заболевания может раскрыть важные взаимосвязи между когнитивным развитием и созреванием головного мозга в детстве. Многочисленные клинические испытания лекарств для лечения детей и подростков, осуществляемые в различных центрах, в целом проводятся по тем же направлениям, что и клинические испытания для взрослых. Хотя «детских» испытаний проводится несколько меньше, вполне возможно, что будут обнаружены определенные особенности в дозировании препаратов и чувствительности пациентов, поскольку иммунная система растущего организма может быть более уязвимой к действию ретровируса. Например, деменция, вызванная ВИЧ, у младенцев прогрессирует быстрее, что, скорее всего, связано с наличием инфекции в критические периоды раннего развития.

Другим примером специфических для детей факторов инфицирования может быть упоминание о том, что девочкиподростки особенно уязвимы в отношении передачи ВИЧ во время гетеросексуальных половых контактов в связи с незрелостью слизистой оболочки шейки матки и гормональными изменениями, происходящими в этом возрасте (Minkoff, DeHovitz & Duerr, 1995). Вполне возможно, что на течение заболевания у детей влияют и другие факторы, например характер питания, особенно поступление в организм витаминов, этническая принадлежность или даже место жительства. Значимость этих факторов еще предстоит выяснить.

Изменения в методических указаниях Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов, направленные на поощрение исследований лечения детей, должны помочь определить эффективность конкретных методов терапии детей и подростков. Необходимо провести также целый ряд фундаментальных и клинических исследований, чтобы определить точные сроки начала и изменения проводимого лечения, комбинация каких лекарственных препаратов безопасна и применима, сформировать инструменты для оценки терапевтических неудач, а также соматических и психических побочных эффектов, возникающих за многие годы проводимого лечения (Carpentered/., 1998).

Компоненты эффективного психосоциального метода лечения

В настоящее время назрела необходимость собрать данные соматического и психиатрического обследования, которыми располагают различные учреждения, поскольку опыт каждого из этих центров довольно ограничен. Хотя мы привели некоторые данные о психологическом дистрессе, а частота психических расстройств у больных СПИДом составляет 3165% (Gonzalez & Everall, 1998), распространенность психических расстройств у ВИЧинфицированных детей и подростков остается неизвестной. Исследователи предпочли не ставить своим юным пациентам (особенно подросткам) дополнительно стигматизирующие психиатрические диагнозы, однако упустили возможность предложить эффективное и приемлемое лечение — антидепрессанты, стимуляторы центральной нервной системы и стабилизаторы настроения — тем молодым людям, которые в нем нуждаются. Использование стандартизированных инструментов при расстройствах детского возраста может быть особенно полезным в выявлении психических расстройств в данной группе.

Хотя использование стандартизированных клиникодиагностических инструментов может повысить объективность получаемых данных, вполне возможно и то, что к болезни будут отнесены «психиатрические симптомы» адаптации, которые не являются признаками «расстройства» либо не связаны с психической патологией. Как и при других хронических заболеваниях, невнимательность и гиперактивность могут быть обусловлены побочными действиями лекарственных препаратов или иными состояниями, помимо гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания.

Следовательно, необходима дальнейшая работа по модификации стандартизированных инструментов для обследования детей, страдающих СПИДом и другими хроническими расстройствами. Необходимо уточнить элементы и режимы работы многопрофильной лечебной бригады, которые позволяли бы оказывать необходимую и качественную помощь при разумных затратах. Для детских и подростковых психиатров и психологов крайне важно найти эффективные методы лечения, а основной задачей медицинских работников является создание успешной модели семейной психотерапии для ВИЧинфицированных детей и их родственников. Для этого необходимо, наконец, достичь согласия в определении того, что такое «семья».

Среди других препятствий можно назвать отсутствие понимания особенностей социальной поддержки в контексте разных культур, отсутствие лонгитудинальных исследований семьи, ограничения одномоментных исследований влияния заболевания на семью и отсутствие исследований, проводимых в развивающихся странах (Bor & du Plessis, 1997). Учитывая трудные условия, в которых находится ВИЧинфицированный пациент (например, бедность и стигматизация), клиницисты часто оказываются именно теми, кто инициирует оказание помощи нуждающейся семье, активно демонстрируя приятие и готовность провести лечение. Такой активный подход отличается от рутинной помощи, оказываемой пациентам, которые располагают более значительными личностными и финансовыми ресурсами.

Предполагается, что семье необходим доступ к основным службам, соответствующей медицинской помощи и активному работнику, ориентированному на оказание различных видов психосоциальной помощи. Остается неясным, какой подход, кроме указанных трех основных элементов, окажется наиболее эффективным и в каких условиях. Многопрофильное лечение должно оставаться в списке приоритетов, хотя главным условием эффективности лечения является его доступность по месту жительства. Однако некоторые виды лечения и ресурсов могут быть полезны лишь в случае размещения в определенном месте.

Детские (подростковые) психиатры и психологи должны выявлять и лечить молодых людей, страдающих ВИЧинфекцией, а также проводить профилактические мероприятия. Необходимые консультации и связующая деятельность, осуществляемые психиатрами, предполагают помощь в организации психологически адекватного многопрофильного лечения, внимание к потребности учреждения в консультациях специалистапсихиатра, а также попытки решить сопутствующие социальные проблемы. Детские (подростковые) психиатры и психологи, представляя интересы пациентов, могут обращаться в различные инстанции, например в школы, в которых учатся и получают лечение ВИЧинфицированные подростки, во внебольничные организации, реализующие профилактические программы, а также в государственные учреждения, занимающиеся вопросами доступности медицинской помощи.

В заключение отметим, что в следующем десятилетии СПИД будет попрежнему одной из животрепещущих проблем для детских (подростковых) психиатров и психологов. К счастью, много информации можно почерпнуть из исследований, в которых изучались взрослые, из опыта работы педиатров с пациентами с другими хроническими заболеваниями, а также из постоянно увеличивающегося количества исследований, посвященных биопсихосоциальным аспектам ВИЧинфекций у детей и подростков. Приведенные данные позволяют создать фундамент для диагностики соответствующих расстройств, подкрепляя теоретическую базу медицинской помощи и способствуя успешной адаптации пациентов и их семей. Будущие исследования и клинический опыт могут быть полезны при совершенствовании психосоциальных методов лечения детей и подростков, сталкивающихся со СПИДом. Успешное лечение не только облегчит страдания пациентов и их семей, но окажется полезным и для детей с другими хроническими расстройствами.