Діагностика екзокринної недостатності підшлункової залози.

1. Визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові та в сечі; 2. Копрологічне дослідження;

3. Дослідження вмісту панкреатичних ферментів у дуоденальному секреті: (базальна, при стимуляції секретином, 0,5% розчином соляної кислоти, панкреозиміном (1 од/кг)) дозволяє визначити типи панкреатичної секреції на подразники:

нормосекреторна відповідь (підвищення активності ферментів, обсягу секрету і рівня бікарбонатів);

гіперсекреторний тип секреції (надлишкове підвищення концентрації ферментів при нормальному або підвищеному обсязі секрету і рівня бікарбонатів) характерний для неважких запально-дистрофічних змін підшлункової залози, пов'язаних з гіперфункцією ацинарної тканини;

гіпосекреторний тип секреції (нормальний або ↓ обсяг соку і рівня бікарбонатів при зниженій активності ферментів) свідчить про якісну недостатності панкреатичної секреції, характерний при розвитку фіброзу підшлункової залози;

обтураційній тип секреції (↓ обсягу соку при нормальному вмісті ферментів і бікарбонатів) характерний для обтурації протоки - папіліт, дуоденіт, спазм сфінктера Одді, холедохолітіаз.

4. Кількісне визначення жиру в калі (ліпідограма калу).

5. Визначення еластази-1 в калі.

Діапазон нормальних значень тесту Е1:

У нормі активність еластази-1 в калі у дітей старше 1 місяця і дорослих становить більше 200 мкг/г калу;

100-200 мкг/г калу - помірна ступінь екзокринної недостатності підшлункової залози;

показник <100 мкг/г калу говорить про важкий ступені панкреатичної недостатності.

6. Функціональні методи оцінки ендокринної функції підшлункової залози:

визначення рівня цукру крові натще;

глюкозотолерантний тест (визначення резервних можливостей інсулярного апарату).

7. Ультразвукове дослідження підшлункової залози. 8. Рентгенологічний метод діагностики. 9. Ендоскопічна ретроградна панкеатохолангіографія.

10. Комп'ютерна томографія і магнітнорезонансна холангіопанкреатографія.

11. Ендокринна функція підшлункової залози.

Визначення рівня С-пептиду. Нормальний рівень: 0,5-3,2 нг/мл;

низький рівень С-пептиду слід очікувати при зниженій секреції інсуліну (інсулінзалежний діабет);

підвищення показника спостерігається при збільшенні активності бета-клітин, що спостерігається при інсуліномі, а також на фоні прийому препаратів: даназол, хлорохін, етинілестрадіол, пероральні контрацептиви.

 

Корекція екзокринної недостатності підшлункової залози.

Лікування панкреатичної недостатності, насамперед, спрямоване на ліквідацію порушень розщеплення жирів, білків і вуглеводів і включає призначення спеціальної висококалорійної дієти і замісну терапію ферментами.

Класифікація препаратів, що містять панкреатичні ферменти: 1. Препарати, що містять панкреатин: панкреатин, мезим-форте, пангрол, панкреон, фестал Н, креон 10000, креон 25000, панцитрат 10000.

Ці ферменти містять ліпазу, амілазу, протеази. Сировиною для приготування цих препаратів служить підшлункова залоза свиней, великої рогатої худоби. Препарати, що містять панкреатичні ферменти у вигляді мікрогранул або мікротаблеток, можуть застосовуватися як постійно, в якості замісної терапії, так і одноразово, при харчовому навантаженні. Доза підбирається індивідуально і залежить від ступеня вираженості клініко-лабораторних показників екзокринної функції підшлункової залози. Про достатність дози судять за клінічними (нормалізація частоти і характеру випорожнень) і лабораторними показниками (зникнення стеатореї і креатореї в копрограммі, нормалізації тригліцеридів у ліпідограмі калу.

NB! Препарати на основі панкреатину не впливають на функцію шлунку, печінки, моторику біліарної системи та кишечника, але можуть знижувати панкреатичну секрецію. 2. Препарати, що містять панкреатин і жовчогінний засіб: панкурмен. 3. Препарати, що містять панкреатин, компоненти жовчі, геміцелюлозу: панкрал, панстал, дигестал, мензим, фестал, ензистал, кадистал, котазим-форте.

Препарати цієї групи рідко використовуються в дитячій практиці, оскільки вони містять компоненти жовчі, сприяють посиленню діареї у хворих з панкреатичною недостатністю. 4. Препарати, що містять панкреатин і екстракт рисового грибка: комбіцин і комбіцин-форте. 5. Комбіновані ферменти: панзинорм. Препарат показаний при зовнішньосекреторній недостатності підшлункової залози у поєднанні з секреторною недостатністю шлунка.

Для корекції екзокринної недостатності підшлункової залози можуть використовуватися ферментні препарати, які готуються з рослинної сировини: ораза, солізим, сомілаза, нігедаза. Ферменти на основі рослинної сировини можуть використовуватися для корекції екзокринної недостатності підшлункової залози, особливо в тих випадках, коли пацієнт не переносить панкреатичних ензимів (алергія до свинини, яловичини).

Прості ферменти (бетаїн, абомін, ацідін, пепсі діл, пепсин) не відносяться до групи панкреатичних ферментів.

Оптимізація терапії ферментними препаратами. Доза ферментного препарату підбирається індивідуально протягом першого тижня лікування, залежно від вираженості екзокринної недостатності підшлункової залози. Дозу ферментного препарату доцільно розраховувати по ліпазі і починати з невеликої (1000 ОД ліпази на кг маси). У разі відсутності ефекту, доза препарату поступово збільшується під контролем копрологічних досліджень. При важкій екзокринної недостатності підшлункової залози ми використовуємо 4000-5000 ОД на кг маси по ліпазі. Тривалість терапії визначається індивідуально. Прийом ферментів припиняють у разі зникнення клінічних і копрологічних ознак мальдигестії і мальабсорбції (порушення перетравлення та всмоктування).

Додатки. Засоби для контролю.

Тестові завдання.

1. Що, стосовно синдрому циклічної блювоти, є вірним:

А. Два або більше епізодів інтенсивної нудоти й стійкої блювоти або тривалої блювоти протягом декількох годин чи днів. *

Б. Повернення до звичайного стану здоров'я, який триває декілька годин або днів.

В. Діагноз синдрому циклічної блювоти не потребує виключення іншої патології, що супроводжується блювотою .

Г. В періоді продрому, до початку нудоти, лікування не потрібне.

2. Аерофагію у дітей диференцирують з :

А. Функціональним закрепом.

Б. Синдромом надлишкового бактеріального роста у кишечнику.

В. Малюковою дисхезією.

Г. Регургітацією.*

3. Виберіть невірне твердження, стосовно функціональної диспепсії:

А. Постійний або рецидивуючий біль або дискомфорт у верхній частині черева.

Б. Біль не зменшується після дефекації та не пов'язаний зі зміною частоти і характеру випорожнень.

В. ФГДС обов`язкова, якщо симптоми диспепсії зберігаються після лікування антисекреторними препаратами .

Г. Помірні запальні зміни слизової оболонки, з`ясовані при біопсії, виключають діагноз ФД *

4. В план обстеження дітей з синдромом функціонального абдомінального болю необов’язково включати:

А. Біохімічні дослідження (С-реактивний протеїн, печінкові та ниркові проби)

Б. Бактеріологічне обстеження калу та сечі *

В. Імунологічні обстеження

Г. Водородні дихальні тести

5. Головне місце в лікуванні функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей займає:

А. Седативна та антацидна терапія

Б. Психотерапія та дієта *

В. Дієта та пробіотики

Г. Спазмолітики та вітаміни

5. Одним із загальновизнаних ендоскопічних маркерів стравоходу Барретта є:

А. ”Островки” чужорідного циліндричного епітелію; *

Б. Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу;

В. Кила стравохідного отвору діафрагми;

Г. Поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми;

Д. Всі відповіді правильні.

5. Дитина 7 років, скарги на абдомінальний больовий синдром, нудоту, блюваня. При проведенні ФЕГДС поставлений діагноз: гастроезофагальний рефлюкс та поверхневий езофагіт. Які препарати необхідно використовувати в першу чергу:

А. Холеретики та холекінетики;

Б. Прокінетики та антациди; *

В. Антиоксиданти;

Г. Спазмолітики;

Д. Антибіотики.

5. Яке обстеження необхідно зробити в першу чергу при періодичних епізодах блювання:

А. Ренген-контрасне обстеження шлунку;

Б. ФЕГДС; *

В. УЗД ОЧП;

Г. Загальний аналіз калу;

Д. Біохімічний аналіз крові.

5. Для постановки діагнозу функціональної диспепсії необхідно зробити:

А. ФЕГДС, ph-метрію, дослідження на H.pylori; *

Б. Ренген-контрасне обстеження шлунку;

В. Фракційне дуоденальне зондування;

Г. Загальний аналіз крові;

Д. Загальний аналіз сечі.

5. У дитини 14 років, скарги на погіршення апетиту, біль в епігастрії через 15 хвилин після прийому їжі. Симптоми з`явились після перенесеного грипу 2 місяці назад. При пальпації відмічається болючість в епігастрії та позитивний симптом Менделя. Який найбільш вірогідний діагноз:

А. Виразка шлунку;

Б. Хронічний холецистохолангіт;

В. Функціональна диспепсія;*

Г. Мезаденіт;

Д. Гастроезофагальна рефлюксна хвороба.

Ситуаційні задачі.

Задача 1.

У дівчинки 5-ти років відмічається блювота (4-5 разів за добу) протягом 2-х днів, яка супроводжується головним болем, субфебрильною температурою тіла, рідкими випорожненнями (без патологічних домішок, 2-3 рази на добу), сонливістю. З анамнезу відомо, що така симптоматика виникає вдруге за рік, попередній епізод блювоти тривав 3 доби, клініко-лабораторних ознак інфекційного процесу не було. В родинному анамнезі відмічається мігрень. При об’єктивному обстеженні у дитини виявлена блідість шкіряних покривів, сухість слизових оболонок; тони серця ритмічні, звучні, ЧСС-112/хв.; перкуторний тон над легенями не змінений, в легенях – пуерильне дихання, ЧД- 24/хв., Т-37,5⁰, живіт м`який, болючість в епігастральній ділянці, симптоми подразнення очеревини відсутні.

Попередній діагноз? План обстеження, лікування?

Задача 2.

Дитина, 11 років, скаржиться на інтенсивний ріжучий біль в епігастральній ділянці натще або через дві години після прийому їжі, печію, відрижку кислим, напередодні була однократна рвота. При обстеженні - виражена локальна пальпаторна і перкуторна болючість у пілородуоденальній зоні, позитивний молоточковий симптом (Менделя). З анамнезу відомо, що в 9 років дитині було проведене ФГДС, за результатами якого встановили ерозивний дуоденіт, було призначене лікування, яке дитина не приймала.

Попередній діагноз, обстеження та лікування?

Задача 3.

Дитині 7 років, скарги на біль та дискомфорт за грудиною під час прийому їжі, печію декілька разів на тиждень, вiдрижку, симптом «мокрої подушки». Крім того дитину турбує малопродуктивний кашель переважно в нічний час. З анамнезу стало відомо, що дитина часто хворіє респіраторними захворюваннями, 6 разів було діагностовано середні отити. При об’єктивному обстеженні у дитини виявлена астенічна тілобудова, блідість шкіряних покривів, сухість слизових оболонок; тони серця ритмічні, звучні, ЧСС-102/хв.; перкуторний тон над легенями не змінений, в легенях – пуерильне дихання, ЧД- 24/хв., Т-36,5⁰, живіт м`який, безболісний, симптоми подразнення очеревини відсутні.

Попередній діагноз, план обстеження та лікування?

Відповіді на ситуаційні задачі.

Задача 1.

Синдром циклічної блювоти.

План обстеження: 1. Загальний аналіз крові, визначення СРП (для виключення запального процесу), аналіз сечі (визначення, в тому числі, ацетону, виключення уропатії), аналіз калу на яйця глистів, бак засів калу (блювотних мас), копрограма, печінкові проби, електроліти крові, АКТГ; ендоскопічні обстеження стравоходу, шлунка, кишечника з дослідженням біоптату слизової оболонки та аспірату шлункового або кишкового вмісту; ультразвукове обстеження; рН-метрія; дихальні тести на визначення хелікобактеріозу; консультація невролога.

В лікуванні важливим є індивідуальний підхід до хворого з виключенням стресових факторів (емоційних, фізичних, харчових). Для пригнічення блювотного рефлексу та седації використовують лоразепам. Під час нападу симптоми можуть бути перервані внутрішньовенним введенням лоразепаму або іншого бензодіазепінового препарату тривалої дії у дозі, яка викликає заспокійливий сон. Вводять глюкозо-сольові розчини (перорально або інфузійно) та антагоністи Н2-гістамінорецепторів.

Задача 2.

Виразка ДПК. Ерозивний дуоденіт

План обстеження: ФЕГДС, біопсія слизової, тест на хелікобактеріоз, загальноклінічні обстеження калу, крові та сечі, б/х крові, копрограма.

Лікування: Антацидні, блокатори протонної помпи, інгібітори Н-2 гістамінових рецепторів, ерадикація хелікобактеріозу якщо це підтверджено лабораторно.

Задача 3.

Гастроезофагальний рефлюкс.

План обстеження: ФЕГДС, добова pH метрія шлункового соку, УЗД ОЧП, загальноклінічні обстеження крові, сечі та калу, б/х обстеження крові, рентен обстеження органів черевної порожнини, тест на Hb pylori.

Лікування: Режим та дієта, прокінетики (мотиліум), антацидні, за потребою спазмолітики, ферменти, пробіотики, при позитивному тесті на хелікобактеріоз ерадикація збудника.

Режим, дієта, седативні, спазмолітики, прокінетики, антацидні препарати, лікувальна фізкультура.