4

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой

медицины труда

и профзаболеваний ОмГМА

доктор медицинских наук,

профессор

________________________

В.Г. Демченко

«___» ______________ 2009 г.

ЛЕКЦИЯ

ЯДЫ КРОВИ:

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ

СВИНЦОМ И БЕНЗОЛОМ

Для студентов медико-профилактического факультета

и слушателей ФУВ ПДО

Лекция подготовлена

доктором медицинских наук,

профессором С.И.Ерениевым

Омск – 2009

ЯДЫ КРОВИ:

Профессиональные заболевания химической этиологии с преимущественным поражением системы крови вызываются различными по механизму действия ядами крови.

1. Депрессоры гемопоэза, действующие на плюрипотентные стволовые клетки, предшественники всех трех ростков кроветворения (бензол, хлорбензол, гексаметилендиамин, гексаметиленимин, гексахлорциклогексан).

2. Депрессоры синтеза порфиринов и гемма (свинец, фосфор, фтор, акрилаты, СО, метгемоглобинобразователи).

3. Изменяющие пигмент крови:

а) метгемоглобинообразователи (ароматические амино- и нитросоединениябензольного ряда, окислители – бертолетовая и красная кровяная соль и др.);

б) сульфгемоглобинобразователи (амино- и нитросоединения, тельца Гейнца в эритроцитах);

в) карбоксигемоглобинообразователи (оксид углерода или угарный газ).

4. Гемолитические яды (мышьяковистый водород, фенилгидразин, толуилендиамин, гидроперекись изопропилбензола уксусная эссенция, бертолетовая соль, ядовитые грибы, змеиный яд, частично свинец).

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ

СВИНЦОМ И БЕНЗОЛОМ

ХРОНИЧЕСКАЯ СВИНЦОВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

(САТУРНИЗМ)

(Пункт 1.1 Приложения № 5 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 г.)

Определение понятия. Свинцовая интоксикация (сатурнизм) – это условно профессиональная интоксикация, развивающаяся вследствие длительного производственного контакта со свинцом и его соединениями, характеризующаяся поражением кроветворения, нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем и органов и полиморфностью клинической картины.

Актуальность вопроса. Свинец и его соединения широко используются в промышленности для изготовления:

• некоторых сплавов (баббитов, латуни),

• типографского шрифта,

• аккумуляторов,

• припоев,

• свинцовых белил,

• свинцового сурика,

• глазури для гончарных изделий,

• хрусталя и др.

Из неорганических соединений свинца наиболее токсичны те, которые легко растворяются в биосредах организма:

• свинца ацетат,

• свинцовый сахар,

• свинцовый уксус,

• хлорид свинца,

• основной карбонат свинца и др.

Потенциально опасные производства. К «свинцовоопасным» производствам относятся:

• добыча свинцовой руды,

• выплавка свинца,

• металлообрабатывающая промышленность,

• фарфорово-фаянсовое,

• типографское производство,

• малярные работы,

• лако-красочное,

• гончарное,

• керамическое производство,

• изготовление химической аппаратуры,

• аккумуляторное производство,

• изготовление свинцовых пигментов, тетраэтилсвинца,

• покрытие электрических кабелей,

• изготовление бронз, латуней, баббитов, припоев, типографского гарта,

• экранов для защиты от излучения.

Потенциально опасные профессии. К «свинцовоопасным» профессиям относятся:

• плавильщики свинца,

• аккумуляторщики,

• мельники свинцового порошка,

• намазчики свинцовых пластин,

• составители шихты в производстве хрусталя,

• аппаратчики в производстве свинцовых красителей,

• изготовители свинцовой дроби,

• чеканщики свинцовых изделий,

• паяльщики и др.

Пути поступления свинца в организм. Основной - ингаляционный, реже – желудочно-кишечный тракт, еще реже – кожные покровы.

Через органы дыхания свинец наиболее часто поступает в виде пыли, аэрозолей и паров (всасывается 10-30%).

В желудочно-кишечный тракт свинец поступает при несоблюдении правил личной гигиены (всасывается 5-10%):

• при неполоскании рта и с грязных рук после работы со свинцом (обработка 1%-м раствором уксусной кислоты);

• при приеме пищи в рабочих помещениях.

Присутствующий в организме свинец условно разделяется на обмениваемую(10 %) и стабильную (90 %) фракции.

К обмениваемой фракции относится свинец крови, 95 % которого связано с эритроцитами и свинец паренхиматозных органов (печени, почек).

К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях скелета. Стабильная фракция свинца имеет наиболее существенное значение в развитии интоксикации. Эта фракция отражает длительное кумулятивное действие, а обмениваемая фракция свидетельствует о текущем или недавнем контакте со свинцом.

Кинетика свинца в организме. Свинец и его соединения, поступающие в организм через органы дыхания, проникает непосредственно в кровь.

При поступлении через желудочный тракт свинец взаимодействует с соляной кислотой, частично образуя растворимый хлорид свинца, который в тонком кишечнике под влиянием щелочной среды и жирных кислот превращается в жирнокислый свинец и в присутствии желчи преобразуется в эмульсию, которая всасывается в тонком кишечнике, а затем через капилляры воротной вены и кишечные лимфатические пути поступает в общий кровоток. Свинец, поступающий в печень, поглощается ее клетками и постепенно выделяется с желчью.

В крови свинец циркулирует в виде фосфатов и альбуминатов свинца.

Пути выведения свинца из организма. Свинец выводится из организма главным образом с:

• мочой (76%),

• калом (16%),

• потом,

• слюной,

• молоком (остальные 8%)

Депонирование свинца в организме. Свинец относится к ядам кумулятивного действия. Он депонируется в виде нерастворимого трехосновного фосфата свинца. Большая часть свинца откладывается в трабекулах костей, где он вытесняет соли кальция. Кроме того, свинец депонируется в мышцах, печени, почках, меньше – в селезенке, головном мозге, миокарде и лимфатических узлах.

Из депо свинец выделяется в течение нескольких лет после прекращения контакта с ним.

Ускоряют поступление свинца из депо в циркулирующую кровь и обостряют свинцовую интоксикацию:

• употребление алкоголя,

• интеркуррентные заболевания,

• травмы,

• оперативные вмешательства,

• беременность,

• роды,

• лактация,

• перегрев,

• физиотерапевтические процедуры,

• изменение питания и др.

Классификация профессиональных свинцовой и бензольной интоксикаций.

Выделяют:

"Носительство свинца", при котором имеет место свинцовая кайма и повышение содержания свинца в моче без нарушения синтеза порфиринов и гемма и клинических симптомов свинцовой интоксикации

А. По течению:

• острую,

• подострую,

• хроническую свинцовую интоксикацию,

• остаточные явления выше перечисленных интоксикаций,

• отдаленные последствия выше перечисленных интоксикаций.

Б. По стадиям:

• I стадия – функциональных, обменных, обратимых изменений.

• II стадия – структурных, деструктивных, органических мало- или необратимых изменений.

В. По степени тяжести (формы для свинцовой интоксикации):

1 – легкая (начальная),

2 – средняя (легкая),

3 – тяжелая (выраженная).

Г. По пути поступления яда в организм:

• ингаляционная,

• пероральная,

• транскутанная,

• смешанная.

Примерный диагноз с учетом классификаций:

"Острая ингаляционная интоксикация бензолом тяжелой степени, I стадия, коматозное состояние (интоксикация профессиональная)".

"Хроническая ингаляционная интоксикация свинцом тяжелой степени, стадия органических поражений. Синдром токсической энцефаломиелополиневропатии средней степени выраженности (интоксикация профессиональная)".

ПАТОГЕНЕЗ свинцовой интоксикации

Свинец является политропным ядом, хотя условно отнесен к группе ядов крови.

На кровь свинец воздействует через нарушение биосинтеза порфиринов и гема. Свинец угнетает активность ферментов: дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты, декарбоксилазы копропорфирина и гемсинтетазы, блокируя их сульфгидрильные группы.

Вследствие этого увеличивается содержание дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче и накапливается в эритроцитах неиспользуемый в синтезе гема протопорфирин и железо. Развивается гипохромная гипосидеремическая сидероахрестическая сидеробластная анемия.

Кроме того, свинец оказывает прямое повреждающее действие на зрелые эритроциты и ускоряет их гибель. В ответ на это активируется эритропоэз, в крови увеличивается количество незрелых форм эритроцитов – ретикулоцитов. Также увеличивается содержание эритроцитов с токсической базофильной зернистостью.

Повреждающее действие свинца на нервную систему (при концентрации в крови более 60-70 мкг/100 мл) обусловлено как прямым токсичным влиянием на нервную ткань, так и опосредованным действием через гипоксию, нарушение гемодинамики в мозге, нарушение обменных процессов в нервной ткани, что приводит к нарушению корковых и корково-подкорковых взаимоотношений, а также подвижности основных корковых процессов: возбуждения и торможения.

Функциональные расстройства нервной системы со временем трансформируются в стойкие органические изменения, которые проявляются синдромами энцефалопатии, миелопатии, полиневропатии, энцефаломиелополиневропатии.

В патогенезе свинцовой колики основную роль играет чрезмерное перевозбуждение вегетативного отдела нервной системы, в том числе подчревного сплетения, что приводит к резкому спазму сосудов брюшной полости и повышению артериального давления. Свинец в стенке кишечника раздражает симпатические нервные окончания, что приводит к атонии одних его сегментов, а через ЦНС свинец возбуждает блуждающий нерв, что приводит к спазму других сегментов кишечника. Имеет значение наличие свинцовых эндартериитов с кровоизлияниями, резкое нарушение порфиринового обмена.

КЛИНИКА хронической свинцовой интоксикации.

В зависимости от тяжести свинцовой интоксикации в клинической картине могут преобладать синдромы поражения крови, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и др.

Наиболее характерными и ранними признаками интоксикации являются нарушения крови и нервной системы.

К гематологическим признакам свинцовой интоксикации относятся:

• ретикулоцитоз,

• увеличение содержания в периферической крови эритроцитов с базофильной зернистостью,

• анемия с повышенным или нормальным содержанием сывороточного железа.

Нарушается порфириновый обмен, что проявляется повышенной экскрецией с мочой дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина и увеличением содержания протопорфирина в эритроцитах (что не является бесспорным).

Поражение нервной системы при свинцовой интоксикации в I-ю стадию функциональных, обменных, обратимых изменений проявляется в виде неспецифических

• астенического,

• астено-вегетативного или

• астено-невротического синдромов.

Астенический синдром предшествует развитию изменений в крови. У больных отмечается снижение физической и умственной работоспособности, общая слабость, повышенная раздражительность, плаксивость, обидчивость, умеренные головные боли к концу рабочего дня, лабильность настроения.

В дальнейшем к астеническим проявлениям присоединяется лабильность артериального давления, брадикардия, гипергидроз, «игра вазомоторов», замедленный дермографизм, что составляет клинику астено-вегетативного синдрома.

При присоединении к астеническим проявлениям нарушений основных корковых функций (внимание, память, интеллект, мышление, речь) клиническая картина укладывается в понятие астено-невротического синдрома.

Поражение периферических нервов проявляется в виде синдрома чувствительной или двигательной формы полиневропатии. При этом больные жалуются на нерезкие боли и слабость в руках и ногах. Отмечается гипотрофия мышц, болезненность при пальпации нервных стволов, гипестезия , цианоз и гипотермия дистальных отделов конечностей, повышенная потливость кистей и стоп, ослабленная пульсация периферических сосудов, судороги в икроножных и других мышцах, снижение электровозбудимости мышц. При двигательной форме свинцовой полиневропатии развиваются парезы и параличи чаще разгибателей кистей и пальцев рук («висячая кисть»), атрофия мышц кистей, а позже и плечевого пояса.

II-я стадия – стадия органических, мало или необратимых нарушений нервной системы при свинцовой интоксикации проявляется синдромом свинцовой энцефалопатии, для которой характерна асимметрия иннервации черепно-мозговых нервов, анизокория, интенционный тремор рук, мышечные подергивания, гиперкинезы, атаксия, нистагм, дизартрия. Возможно острое нарушение мозгового кровообращения с гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией.

Желудочно-кишечный синдром включает в себя:

• свинцовую кайму (лилово-серого цвета по краю десен, обусловлена отложением в слизистой сернистых соединений свинца, не является абсолютным и обязательным признаком хронической свинцовой интоксикации);

• спонтанную гиперсекрецию желудочного сока с повышением содержанием соляной кислоты и пепсина;

• диспептические жалобы на плохой аппетит, металлический привкус во рту, изжогу, тошноту, нерезкие схваткообразные боли в животе, частые запоры, сменяющиеся поносами;

• кишечную свинцовую колику, которая может иметь место как при скрыто протекающей свинцовой интоксикации, так и при выраженных изменениях со стороны крови и нервной системы, характеризуется резкими схваткообразными болями в животе, обложенностью языка, напряжением и втянутостью брюшной стенки, некоторым уменьшением болей при надавливании на живот, уплотнением петель кишечника при пальпации, длительными запорами, не снимающимися солевыми слабительными, стулом в виде «овечьего кала», рентгенологическими признаками спастико-атонического состояния кишечника, обязательной артериальной гипертензией. Во время свинцовой колики резко увеличено количество ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью, снижено содержание гемоглобина, повышена экскреция дельта-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина и свинца с мочой.

Поражение печени проявляется развитием свинцового гепатита уже в начальные сроки свинцовой интоксикации. Печень увеличена. Болевой синдром обусловлен дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря. Нарушена белковая, антитоксическая и углеводная функции печени. Имеет место билирубинемия с увеличением нерастворимой фракции без признаков воспаления в желчи. В тяжелых случаях возможен цирроз печени.

Поражение сердечно-сосудистой системы развивается вследствие облитерирующего эндартериита, изменения резистентности капилляров, их спастико-атонического состояния, повышения АД, развития раннего атеросклероза, артериолосклероза. На ЭКГ проявляется брадикардией, снижением вольтажа зубца Р, комплекса QRS, зубца Т в трех стандартных и нестандартных отведениях.

При сатурнизме имеет место также:

• нарушение витаминного и других видов обмена,

• снижение иммунной реактивности организма и др.