Состояние гормонально-зависимых органов у больных с вторичной аменореей

Состояние гормонально-зависимых органов и их изменения у больных с любой эндокринной патологией должно учитываться в диагностике и лечении этих заболеваний. Однако в гинекологической практике эти аспекты нередко упускаются, что ведет к запущенным случаям онкологических заболеваний шейки матки, эндометрия, молочных желез, а также их ятрогенной патологии, вызванной длительной и бесконтрольной гормонотерапией.

Традиционное представление о том, что у больных с аменореей могут быть только гипотрофические и атрофические изменения в таргентных органах, а поэтому они не отно-

сятся в группу риска по возникновению гиперпластических процессов, не соответствуют действительности.

Показано, что фоновые заболевания шейки матки у таких больных встречаются в 2-6 раз чаще, чем в популяции, что свидетельствует о необходимости обязательного кольпоскопического исследования таких больных и проведения комплексной патогенетической терапии.

Группу высокого риска по развитию не только гипер­пластических процессов, но и предрака эндометрия составляют пациентки с аменореей, развившейся на фоне нейрообменно-эндокринного синдрома и поликистозных яичников, для которых характерна нормо- и гиперэстрогения.

Частота патологических процессов в молочных железах при аменорее также высока и достигает 50%, наибольшую часть из которых составляет диффузная фиброзно-кистозная мастопатия.

Поэтому больным с аменореей до назначения той или иной терапии необходимо проводить обследование гормонально-зависимых органов, с учетом результатов которого выбирать рациональное лечение.

Лекция 5

Дисфункциональные маточные кровотечения. Гиперпластические процессы эндометрия

Кровяные выделения из половых путей - один из самых частых симптомов гинекологических заболеваний и могут наблюдаться в любом возрасте.

Причины их появления условно делятся на две группы: органические, связанные с морфологическими, в том числе и беременность, изменениями в репродуктивной системе и дисфункциональные - обусловленные функциональными изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, нарушающими ритмическую секрецию гормонов яичника и ведущими в конечном итоге к абсолютной или относительной гиперэстрогении.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) являются самым частым нарушением менструальной функции, и в структуре общей гинекологической заболеваемости их доля достигает 15-20%. Это полиэтиологичное заболевание, причинами которого могут быть неблагоприятные воздействия на репродуктивную систему на различных этапах ее развития.

В основе патогенеза всех ДМК лежит нарушение как уровня, так и ритма секреции ЛГ и изменение соотношения ЛГ и ФСГ в сторону преобладания ЛГ на фоне общей активации гонадотропной функции гипофиза. К сожалению, в практике имеет место злоупотребление этим диагнозом, который нередко выставляется при наличии тех или иных органических поражениях органов женской репродуктивной системы.

Преимущественно ДМК встречаются в периоды становления и увядания репродуктивной системы, когда цирхоральный ритм выделения ГнРГ или еще не сформировался, или нарушен вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса. Поэтому в зависимости от возраста женщины, в котором появились кровотечения, их делят на возникшие в пубертатном (ювенильном 12-18 лет), репродуктивном (18-45 лет) и пременопаузальном (климактерическом 45-48 лет) периодах.

Заболевание носит рецидивирующий характер, нередко приводит к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических, фоновых и опухолевых процессов в матке и молочных железах.

В зависимости от отсутствия или наличия овуляции эти кровотечения делятся на две большие группы: ановуляторные и овуляторные.

Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения

Эти кровотечения являются наиболее распространенными среди всех ДМК и их частота достигает 80%.

Ановуляторные кровотечения, как видно из названия, обусловлены ановуляцией, протекающей по типу персистенции или атрезии фолликулов. Зреющие фолликулы могут существовать в течение различного времени (кратковременная или длительная персистенция), достигая стадии зрелости, иногда увеличиваясь в диаметре до значительных (до 30мм) размеров. Этот процесс сопровождается относительной или чаще абсолютной гиперэстрогенией, которая перманентно стимулирует рост эндометрия с образованием в нем функциональных или структурных изменений (разрастание эндометрия с расширенными тонкостенными кровеносными сосудами, тромбозом, выраженными дистрофическими и некротическими изменениями). При атрезии фолликулов в отличие от персистенции секреция эстрогенов снижена, но она носит длительный волнообразный характер, что приводит к возникновению аналогичных процессов в эндометрии. В обоих случаях имеет место дефицит прогестерона, обуславливающий неполноценную секреторную трансформацию эндометрия. Таким образом, длительное воздействие эстрогенов как в больших (при персистенции), так и в сравнительно малых количествах (при атрезии) приводит к одинаковым результатам - гиперпластическим процессам в эндометрии. Гиперэстрогения и, связанная с нею, гиперплазия эндометрия является фактором риска возникновения в будущем фиброзно-кистозной мастопатии, миомы матки, злокачественных опухолей молочных желез, аденокарциномы эндометрия.

В конечном итоге, и персистирующий, и атрезирующие фолликулы подвергаются обратному развитию, сопровождающемуся значительным снижением концентрации эстрогенов, которое вызывает отторжение измененного, гиперплазированного, но не прошедшего секреторных изменений, эндометрия. Это отторжение - главная причина маточного кровотечения.

Определенную роль в появлении кровотечения играют также полнокровие слизистой матки, расширение ее сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки, возникшие под влиянием гиперэстрогении.

Некоторое значение в поддержании ДМК придается изменениям гемокоагуляции, проявляющейся уменьшением свертываемости крови и повышением ее фибринолитической активности, которые наблюдаются при этом заболевании.

Ювенильные маточные кровотечения(ЮМК) возникают в пубертатном периоде в возрасте 12-18 лет.

Патогенез заключается в неблагоприятном влиянии токсико-инфекционного фактора (ангины, грипп, хр. тонзиллит и др.) на не достигшие функциональной зрелости гипоталамические структуры. Нарушение цирхорального ритма выделения ГнРГ приводит к нарушению ритмического выброса гонадотропинов, что в свою очередь сказывается на процессах фолликулогенеза и приводит к ановуляции.

Для ювенильных кровотечений типична атрезия фолликулов, не достигших овуляторной зрелости. В этих случаях имеет место низкая, монотонная, длительная секреция эстрогенов и незначительное выделение прогестерона. В связи с этим не наблюдается выраженного гиперпластического изменения эндометрия, в нем отсутствуют и секреторные изменения. Маточное кровотечение возникает в результате полнокровия, расширения капилляров, появления участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия. Дополнительными факторами, способствующими длительному кровотечению в этом возрасте служат недостаточная сократительная активность не достигшей еще окончательного развития матки, особенно при половом инфантилизме.

Клиника проявляется длительными, обильными крово­течениями, возникающими, как правило, после 1,5 - 6-месячной задержки, хотя встречаются кровотечения и через 2-3 недели после предыдущих кровяных выделений. Ювенильные кровотечения чаще всего наблюдаются в первые 2 года после менархе.

Состояние больной зависит от степени кровопотери, тяжести анемии и компенсаторных возможностей организма, определяемых преморбидным фоном. Надо иметь в виду, что при значительной кровопотере может развиваться дефицит факторов свертывания крови, усугубляющий кровотечение.

Диагноз основан на типичной клинической картине. Ановуляция может быть подтверждена в последующие 2-3 месяца тестами функциональной диагностики и дополнительными методами исследований (концентрация гонадотропных и половых гормонов, ультразвуковое исследование органов малого таза, лапароскопия).

Принципиальным является дифференциальный диагноз, который необходимо проводить со следующими состояниями:

- нерегулярными менструациями в первые два года после менархе, в период становления цикла, когда он нередко носит ановуляторный характер. В этих случаях кровотечение без сгустков, его продолжительность не превышает 7 дней, показатели гемоглобина, гематокрита, число эритроцитов и тромбоцитов носят нормальный характер;

- заболеваниями крови, проявляющимися повышенной кровоточивостью, из которых наибольшее практическое значение имеет идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). У больных в анамнезе имеются указания на повышенную кровоточивость при травмах, а менархе может быть очень обильной. При внешнем осмотре можно обнаружить кровоподтеки, петехии. Диагноз подтверждается характерными особенностями показателями свертывающей системы крови (тромбоцитопения, увеличение время свертывания и длительности кровотечения);

- синдромом поликистозных яичников, который в пубертатном периоде может проявляться кровотечениями. При СПЯ в этом возрасте характерны гипертрихоз и ожирение, не типичные для больных с ювенильными кровотечениями;

- к редким заболеваниям в этом возрасте относятся гормонально-активные опухоли яичников, миома и саркома матки, в дифференциальной диагностике которых существенную помощь оказывают прямокишечно-брюшностеночное (ректальное) и ультразвуковое исследования, позволяющие обнаружить увеличение этих органов и изменение их эхоструктур;

- при раке тела и шейки матки (крайне редком заболевании в этом возрасте) возможны выделения с примесью гноя, а в запущенных случаях - с гнилостным запахом; Уточнить диагноз позволяют осмотр шейки матки с помощью детских влагалищных зеркал, цитологическое и гистологическое исследование.

- не следует забывать и о возможности прервавшейся беременности, в пользу которой говорят нагрубание молочных желез, потемнение сосков, увеличение матки, выявляемое при прямокишечном и ультразвуковом исследованиях.

Лечение ювенильных ДМК включает два этапа:

- остановка кровотечения (гемостаз),

- профилактика рецидива кровотечения.

Выбор метода гемостаза определяется состоянием больной.

При незначительных кровяных выделениях, удовлетвори­тельном состоянии больной может проводиться симптоматическое лечение, заключающееся в назначении гемостатических и утеротонических препаратов (хлорид или глюконат кальция, викасол, препараты спорыньи, питуитрин, окситоцин и др). Но есть и противники такой терапии, полагающие, что, в случае её эффективности, у пациентки имел место нерегулярный менструальный цикл, а не ЮМК.

При удовлетворительном и средней тяжести состоянии больной проводится гормональный консервативный гемостаз:

- эстроген-гестагенными препаратами,

- эстрогенами с последующим приемом гестагенов,

- гестагенами (крайне редко).

При первом варианте эстроген-гестагенные препараты с высоким содержанием эстрогенного компонента (нон-овлон.овидон.ановлар и др.) назначаются по 4-5 таблеток в день до остановки кровотечения, которое чаще всего происходит к концу первых суток. Затем дозу препарата постепенно снижают на 1 табл. в сутки доводя до одной и продолжают лечение. Его длительность зависит от выраженности анемии, но в среднем составляет 16-18 дней. У части пациенток, ослабленных кровопотерей, прием таблеток вызывает тошноту и рвоту, для профилактики которых целесообразен прием лекарств после еды с одновременным назначением холагола и антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, супрастин). Через 2-3 дня после отмены препарата наблюдается менструалоподобная реакция.

При втором варианте назначают микрофоллин по 0,05 мг (1 табл) внутрь 4-6 раз в день до остановки кровотечения, затем, как и в первом варианте, дозу постепенно снижают до 1 табл в сутки и продолжают лечение в течение 8-10 дней. После этого принимается норколут или гестагены в течение 10 дней. Секреторная трансформация эндометрия под влиянием этих препаратов более физиологична, но наступающие менструалоподобные выделения могут быть обильными. Поэтому для уменьшения кровопотери показаны глюконат кальция, рутин, эргометрин.

Назначение гестагенов (прогестерон, норстероиды) основано на их способности вызывать полную десквамацию эндометрия и тем самым усиливать маточное кровотечение. Поэтому они применяются редко, только при общем удовлетворительном состоянии, непродолжительном кровотечении, отсутствии анемии, «толстом» эндометрии. Прогестерон назначается по 10-15 мг в течение 5-6 дней. Реакции на его введение различны. Наиболее часто - это значительное усиление кровотечения после 2-3 инъекций, продолжающееся 5-7 дней. Реже наблюдается прекращение или уменьшение кровотечения, но через 2-3 дня после лечения имеет место менструалоподобная реакция в течение 5-7 дней.

В ходе консервативного гемостаза показаны восполнение ОЦК, антианемическая и витаминотерапия (витамины С и группы В).

Если по клиническим и лабораторным данным состояние тяжелое (выраженная бледность, тахикардия, Нb ниже 80 г/л, Ht -25% и ниже), а кровотечение продолжается по жизненным показаниям производится хирургический гемостаз - выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Во время и после остановки кровотечения также показаны возмещение ОЦК, гемостимулирующая и гемостатическая терапия (переливание плазмы и цельной крови, витамины С и группы В, АТФ, кокарбоксилаза, железосодержащие препараты), назначение утеротонических препаратов, обильное питье, высококалорийное питание. С 16 по 25 день после выскабливания назначаются норстероиды (норколут), прогестерон или синтетические гестагены (17-ОПК на 14-17-21 дни), по окончании приема которых происходит менструалоподобная реакция.

В настоящее время среди гормональных препаратов широкое распространение получили норстероиды (норколут, туринал, оргометрил) - производные тестостерона, обладающие высокой гестагенной и антигонадотропной активностью с небольшим количеством осложнений и побочных реакций при лечении.

Гестагенная активность норстероидов в сотни раз превышает таковую у прогестерона. При их введении быстро происходит секреторная трансформация эндометрия, особо чувствителен к ним гиперплазированный эндометрий. Кроме того, норстероиды тормозят рост опухолей миометрия и способствуют регрессу гипер­пластических процессов в молочных железах.

Наиболее выраженным гемостатическим эффектом при ДМК обладают норколут и оргометрил, слабым - туринал. Последний наиболее эффективен при гипоэстрогенных ДМК в детородном возрасте, и мало эффективен - в пременопаузальном.

Профилактика рецидива ювенильных кровотечений направлена на формирование регулярного менструального цикла с овуляцией.

Оптимальные результаты получаются при использовании эстроген-гестагенных препаратов, которые назначаются по контрацептивной схеме в течение 3-4 месяцев.

Возможно применение норстероидов или чистых гестагенов: норколут по 5 мг в день с 16 по 25 день цикла в течение 4-6 месяцев или 17-ОПК 125 мг (1 мл) на 17 и 21 дни цикла в течение 3-4 месяцев.

Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими ювенильными кровотечениями для стимуляции овуляции можно назначать препараты кломифена (клостильбегит) по 25-50 мг с 5 по 9 день цикла на протяжении 3-х месяцев под контролем базальной температуры. С этой же целью могут использоваться иглорефлексотерапия, электро- и лазеропунктура, интраназальный электрофорез вит B1 или новокаина, вибрационный массаж паравертебральных зон, особенно в середине цикла, в дни предполагаемой овуляции.

Большое значение имеют санация очагов инфекции, закаливание и занятие физической культурой, профилактика анемии, полноценное питание с ограничением жирной и сладкой пищи.

Больные с ювенильными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога. Правильная терапия заболевания способствует становлению в дальнейшем полноценной репродуктивной функции. При отсутствии лечения отрицательное влияние на развитие организма в период полового созревания может оказать анемия. Нарушенная функция яичников (ановуляция) может явиться причиной эндокринного бесплодия и повышенного риска аденокарциномы матки и злокачественных опухолей молочных желез.

ДМК репродуктивного периода встречаются реже, чем ювенильные, потому что репродуктивная система к этому времени завершила свое морфологическое и функциональное становление. На их долю приходится 20-35% всех ДМК.

Причинами нарушения цирхорального функционирования гипоталамо-гипофизарной системы, приводящего к ановуляции, у женщин детородного возраста могут явиться нарушения гормонального гомеостаза после родов и абортов, нейро-эндокринные заболевания, эмоциональные и психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием лекарственных препаратов (нейролептики).

В отличие от пубертатного, в репродуктивном возрасте ановуляция, как правило, является результатом не атрезии, а персистенции фолликула с избыточной продукцией эстрогенов - возникают абсолютная гиперэстрогения (а не относительная, как при ювенильных кровотечениях) и прогестерондефицитное состояние. В результате удлиняется и усиливается пролиферация эндометрия, в нем развиваются гиперпластические изменения (железисто-кистозная гиперплазия, полипоз), более выраженные, чем при ювенильных кровотечениях. При рецидивирующем характере таких процессов повышен риск развития аденоматоза и атипических изменений в гиперплазированном эндометрии.

Морфологическим субстратом кровотечения является измененный эндометрий. Характер кровотечения и величина кровопотери во многом определяется состоянием местного гемостаза. Нередко в эндометрии в таких случаях наблюдается повышение фибринолитической активности, уменьшается сократительная способность сосудистой стенки и агрегационная способность тромбоцитов.

Клиника зависит от величины кровопотери и сочетания ее с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями. Особенностью клинического проявления ДМК в этом возрасте является высокая частота сопутствующего эндокринного бесплодия, которая выявляется у каждой второй пациентки.

Диагноз ДМК репродуктивного возраста представляет определенные трудности, т.к. может быть поставлен только после исключения гинекологических заболеваний и состояний, сопровождающихся маточным кровотечением.

Дифференциальный диагноз следует проводить с нарушенной маточной и внематочной беременностью, неполным абортом, плацентарным полипом, миомой матки, внутренним эндометриозом (аденомиозом), раком эндометрия, поликистозом яичников, повреждением эндометрия при неправильном расположении ВМС. Кроме того, причиной маточных кровотечений могут быть экстрагенитальные заболевания, болезни крови, печени, сердечно­сосудистой системы, эндокринные нарушения (щитовидной железы, надпочечников).

В постановке диагноза важное значение имеет анамнез. Возникновению ДМК нередко предшествует неблагоприятный преморбидный фон в виде перенесенных инфекционных заболеваний, воспалительных процессов гениталий, позднего менархе, длительного становления менструальной функции, эндокринного бесплодия. Наличие ювенильных кровотечений, ановуляторного бесплодия, также как и указание на неполноценность лютеиновой фазы служат косвенным подтверждением дисфункционального характера кровотечения. Появление кровотечения после периодов олигоменореи чаще свидетельствует о его функциональном характере. Циклические кровотечения, обильные менструации указывают на органическую патологию (миома матки, полипоз эндометрия). Болезненные менструации - на эндометриоз, как правило, внутренний.

Такие данные внешнего осмотра как гипертрихоз, ожирение могут свидетельствовать о синдроме поликистозных яичников. Сочные, рыхлые слизистые влагалища и шейки матки, небольшое увеличение матки положительные симптомы «зрачка» и растяжения слизи цервикального канала говорят в пользу гиперэстрогенного фона ДМК, в то время как при гипоэстрогенных кровотечениях наблюдаются сухость и бледность слизистых влагалища и шейки матки, а указанные симптомы слабо выражены.

Основным этапом диагностики ДМК после бимануального и ультразвукового исследования является раздельное выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки. Характер соскоба обильный, полило- или крошковидный может служить косвенным указанием на характер патологического процесса.

Окончательную верификацию дает гистологическое исследование полученного соскоба. При ДМК в детородном периоде в эндометрии выявляются гиперпластические процессы в виде железисто-кистозной гиперплазии, аденоматоза, атипической гиперплазии.

До и после выскабливания рекомендуется проведение гистероскопии, которая позволяет оценить патологический процесс и выявить остатки эндометрия и полипов, миоматозные узлы подслизистой локализации, обызвествленные остатки плодного яйца и другие патологические состояния.

Подчеркнем еще раз, что при ДМК репродуктивного возраста исключение экстрагенитальных заболеваний, органических поражений женской половой сферы, как возможной причины маточных кровотечений, является одним из важнейших этапов диагностического поиска.

Лечение ДМК включает 2 этапа:

- хирургическую остановку кровотечения,

- профилактику рецидива.

Как уже сказано, проводится раздельное выскабливание цервикального канала и тела матки. Попытка остановить маточное кровотечение у женщины репродуктивного возраста без достоверной гистологической картины эндометрия консервативными методами, в том числе и гормональными, представляет врачебную ошибку.

При наличии клинических проявлений и (или) лабораторных показателей анемии и гиповолемии проводится соответствующая инфузионная, антианемическая и гемостимулирующая терапия.

Для профилактики рецидивов кровотечения используются гормональные препараты, характер и доза которых зависят от гистологических особенностей эндометрия. Т.к. в большинстве случаев гистологическое исследование удаленного эндометрия выявляет ту или иную форму гиперплазии, гормональное лечение рассматривается в разделе «Гиперпластические процессы эндометрия».

Отсутствие эффекта от адекватного гормонального лечения ДМК в репродуктивном периоде свидетельствует о неправильном диагнозе. Необходимо тщательное дообследование и выявление истинной причины маточных кровотечений.

При правильном лечении прогноз, как правило, благоприятный, но у 3-4% пациенток возможна эволюция гиперпластических процессов эндометрия в аденокарциному. В связи с прогестерондефицитным состоянием высока вероятность развития фиброзно-кистозной мастопатии, миомы матки, эндометриоза. Вероятность возникновения эндометриоза возрастает при повторных выскабливаниях матки.

ДМК пременопаузального периода являются самым частым гинекологическим заболеванием этого возраста, достигая 15%. Иногда их по традиции называют климактерическими, т.к. они являются следствием инволюционных изменений репродуктивной системы.

Патогенез, как и других ДМК, сводится к нарушению циклического выделения гонадотропинов. Уменьшение рецепторов гонадотропинов в яичниках нарушает механизм обратной связи и выброс гонадотропинов становится хаотичным, увеличивается выделение ФСГ, а затем и ЛГ. Как следствие этого имеет место изменение процесса созревания фолликула и изменение эндокринной функции яичников. В частности, удлиняется период роста и созревания фолликулов, формируется их персистенция или атрезия. Вследствие этого желтое тело либо не образуется, либо секретирует малое количество прогестерона и возникает лютеиновая недостаточность, т.е. имеет место относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. Наблюдаемые вследствие этого морфологические изменения эндометрия аналогичны таковым при ДМК репродуктивного возраста.

Клиника, как и при других ДМК проявляется ациклическими кровотечениями и определяется степенью анемии и гиповолемии, но в связи со значительной частотой сопутствующих заболеваний и нейро-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия), в пременопаузальном периоде ДМК протекают тяжелее, чем в другом возрасте.

Диагноз представляет определенные трудности, потому что в этом возрасте увеличивается частота аденомиоза, миом матки, полипоза и аденокарциномы эндометрия также проявляющихся маточными кровотечениями.

Ультразвуковое исследование органов малого таза у таких больных является обязательным методом исследования, т.к. позволяет у каждой третьей пациентки выявить органические изменения матки и яичников. Последние чаще всего проявляются их асимметричным увеличением в связи с гиперпластическими процессами, гормонально-активными структурами и опухолями.

Обязательным моментом диагностики является раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и матки с гистологическим исследованием соскоба. Выскабливание должно производиться самым тщательным образом под контролем гистероскопии, т.к. необходимо удаление всего эндометрия в связи с возможностью рецидива кровотечения, а также онкологической настороженности, выявления субмукозных миом, аденомиоза. Выявление или исключение морфологического фактора имеет большое значение, потому что более половины маточных кровотечений в этом возрасте имеют органическую причину.

Лечение на первом этапе, как уже было сказано, заключается в раздельном выскабливании цервикального канала и матки. Применение консервативного гормонального гемостаза без знания гистологической структуры эндометрия недопустимо, потому что кровотечение может быть связано с предраковыми и раковым состоянием эндометрия. Кроме того, применение гормонального гемостаза изменяет гистоструктуру эндометрия, и при вынужденных последующих выскабливаниях и исследовании соскоба возможны диагностические ошибки.

Лечение после хирургического гемостаза зависит от возраста, сопутствующих гинекологических заболеваний и других органов и систем, а также возраста больной.

Удаление матки абсолютно показано при сочетании ДМК атипической гиперплазией эндометрия.

Относительным показанием для оперативного лечения служат сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, особенно у женщин с ожирением, т.к. у них внегонадный синтез большого количества эстрогенов в жировой ткани усугубляет прогестерон-дефицитное состояние и создает почву для развития злокачественного процесса в эндометрии. Удаление матки показано также у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе и клинически выраженным сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

При сочетании гиперпластических процессов и ДМК в пременопаузальном периоде возможно криохирургическое воздействие на измененный эндометрий жидким азотом с помощью специального криозонда. В последнее время получает распространение аблация (резекция) эндометрия при гистерорезектоскопии. После такой манипуляции полость матки облитерируется и пролиферация эндометрия невозможна.

Принципы гормональной терапии изложены в разделе «Гиперпластические процессы эндометрия». Кроме гормонального лечения ДМК в пременопаузальном периоде, проводятся мероприятия, способствующие уменьшению нейро-эндокринных нарушений. В частности, в пище должно быть уменьшено количество жиров до 80 г в сутки и рекомендуется замена не менее половины животных жиров на растительные; уменьшается количество углеводов до 200 г, жидкости - до 1,5 л и поваренной соли - до 4-6 г в сутки. Показаны гипохолестеринемические (полиспонин.цетамисрен, мисклерон), гиполипопротеинемические (линетол), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты, витамины С, А, В6.

Прогноз при правильном лечении чаще благоприятный. Однако имеется значительный риск (вероятность до 40%) развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия. Факторами, повышающими риск развития таких состояний, являются ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженный сахарный диабет, артериальная гипертензия. Снижает риск использование в репродуктивном возрасте оральных контрацептивов, что является одним из доводов в пользу этого метода предохранения от беременности.

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения

Межменструальные ДМК наблюдаются в середине менструального цикла в дни, соответствующие овуляции, носят, как правило, непродолжительный и необильный характер.

Патогенез связан с падением уровня эстрогенов в крови после овуляторного их подъема. Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины.

Дифференциальный диагноз проводится с полипозом и эндометриозом цервикального канала и эндометрия, эрозией и раком шейки матки. Наиболее информативными в этом отношении методами исследований являются кольпоскопия, гистероскопия и гистерография.

Лечение проводится только при значительных выделениях и заключается в подавлении овуляции. Используются эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов по 1 табл с 5 по 25 день менструального цикла в течение 3-4 месяцев. Прогноз благоприятный.

ДМК при недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ)-характеризуется понижением по количеству и по продолжительности синтеза прогестерона желтым телом, что приводит к развитию неполноценной секреторной фазы эндометрия, маточным кровотечениям, нарушению имплантации зародыша. Частота НЛФ среди причин приводящих к бесплодию составляет от 3,5 до 12,5%, самопроизвольным выкидышам - от 35 до 58,5%.

Патогенез НЛФ чаще связан с нарушениями выделения гонадотропинов, гиперпролактинемией, реже - с наследственным деффектом энзимных систем биосинтеза прогестерона яичниками. НЛФ нередко сочетается с гиперандрогенемией надпочечникового генеза.

Для НЛФ характерны укорочение гипертермической (лютеиновой) фазы менструального цикла менее 10-12 дней, уменьшение подъема температуры после овуляции менее чем на 0,5 градуса, пониженная концентрация прогестерона в крови, неполноценная секреторная фаза, выявляемые при гистероскопии и гистологическом исследовании эндометрия.

Для лечения можно применить эстроген-гестагенные оральные контрацептивы по 1 табл. с 16 по 26 дни менструального цикла, или с 3 дня после овуляции прогестерон по 12,5 мг в день в течение 7 дней. При гиперандрогенемии надпочечникового генеза назначается преднизолон по 5-10 мг или дексаметазон по 0,25-0,5 мг ежедневно, при гиперпролактинемии - парлодел.

ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела. Чаще всего персистенция является следствием нарушения гонадотропнои стимуляции синтеза прогестерона. Длительная секреция и высокая концентрация прогестерона в сочетании с низким содержанием эстрогенов нарушают нормальное отторжение эндометрия во время менструации и удлиняют продолжительность кровотечения. Кроме того, при повышенном содержании прогестерона имеет место замедление репаративных процессов в эндометрии и снижение тонуса миометрия.

Клиника проявляется умеренными кровяными выделениями из половых путей после 4-6 недельной задержки менструации.

Диагноз основывается на клинической картине. При бимануальном исследовании определяется размягченная матка (влияние прогестерона) и одностороннее незначительное увеличение яичника, в котором при ультразвуковом сканировании обнаруживается персистирующее желтое тело, иногда кистозно-измененное. Окончательный диагноз может быть установлен после гистологического исследования соскоба эндометрия, для которого характерны выраженные секреторные изменения и децидуальная реакция стромы.

Дифференциальный диагноз проводится с прогрессирующей или прервавшейся внематочной беременостью, неполным абортом малых сроков, плацентарным полипом, субмукозной миомой матки, внутренним эндометриозом.

Лечение заключается в раздельном выскабливании цервикального канала и слизистой матки.

После выскабливания показана регуляция функции яичников эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов в обычном режиме. Прогноз благоприятный, рецидивы в отличие от ановуляторных ДМК наблюдаются редко.

Таким образом, обследование и лечение больных ДМК носит поэтапный характер. На первом - дифференциальный диагноз между ДМК и различными гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями. На втором - адекватное, соответствующее уровню и характеру поражения, лечение. Отсутствие эффекта лечения ДМК является основанием для проведения дополнительных исследований с целью выявления недиагностированного органического заболевания.

Гиперпластические процессы эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия - это частые гинекологические заболевания, вероятность появления которых значительно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек репродуктивной системы в перименопаузе. Они характеризуются морфологическими изменениями, вызванными абсолютной или относительной гиперэстрогенией.

Способствующими, фоновыми факторами для возникновения гиперпластических процессов могут служить наследственная отягощенность (миома матки, онкологические заболевания половых органов и молочных желез, гипертоническая болезнь у матери), воздействия повреждающих агентов в антенатальном, детском и препубертатном периодах. К возникновению гиперпластических процессов в эндометрии у женщин различного возраста приводят нарушения центральной регуляции репродуктивной системы, вызывающие ановуляцию и недостаточность лютеиновой фазы; гиперпластические процессы в яичниках (текаматоз, фолликулярная киста), гормональные опухоли яичников; нарушения иммунитета; изменения функции щитовидной железы.

Факторами риска гиперпластических процессов являются ожирение, гипертоническая болезнь, гипергликемия, миома матки, эндометриоз, являющиеся в той или иной степени гормонально-зависимыми заболеваниями, а также нарушения функций печени, ответственной за метаболизм гормонов. Из сказанного вытекает значительная общность ДМК и гиперпластических процессов эндометрия, в которых важнейшую роль играют нарушения гормонального гомеостаза. Наличие большого количества специфических рецепторов делает эндометрий как «ткань-мишень», испытывающий на себе влияние половых гормонов, чрезвычайно чувствительным к действию эстрогенов и прогестерона, оказывающих специфический эффект на его структуру и функцию. Эстрогены - основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствии достаточного влияния прогестерона прогрессирует в железистую и атипическую гиперплазию эндометрия. В последнее время большое внимание в этой проблеме уделяется факторам роста, которые совместно с эстрогенами стимулируют процесс клеточного деления. Показано, что при аденоматозной гиперплазии содержание в эндометрии эпидермального фактора роста втрое выше, чем при нормальном его строении.

Непосредственными причинами гиперплазии эндометрия являются чаще всего расстройства овуляции в виде ановуляции, для которой характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения. Значительно реже эти процессы возникают при ненарушенных гормональных соотношениях.

Гиперпластические процессы в эндометрии имеют неодинаковую степень развития и иногда приобретают характер предракового заболевания. В последние годы наиболее распространена классификация гиперпластических процессов, предусматривающая такие морфологические состояния как

1. железистая гиперплазия,

2. железисто-кистозная гиперплазия,

3. атипическая гиперплазия (аденоматоз).

Каждое из этих состояний может носить как диффузный, так и очаговый характер.

Железистая и железисто-кистозная гиперплазия принципиально не отличаются друг от друга - это качественно однозначный процесс, выраженный в неодинаковой степени. По мнению большинства специалистов морфологически они не являются предраковыми процессами.

Атипическая гиперплазия (аденоматоз) проявляется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. Может носить диффузный и очаговый характер. Эти состояния, особенно с наличием интенсивной пролиферации и атипизмом железистого эпителия или атипической гиперплазии в базальном слое.относятся к предраку эндометрия. По степени выраженности атипии она может быть незначительной (легкая - I степень), умеренной (II степень), выраженной (тяжелая - III степень). Вероятность возникновения аденокарциномы у таких пациенток напрямую зависит от степени атипии гиперплазированного эндометрия.

По мнению ведущих акушеров-гинекологов (Г.М.Савельева, В.Н.Серов) в понятии «предрак эндометрия» следует учитывать не только морфологические показатели, но и клинические, гормональные, биохимические особенности пациентки. Поэтому предраком эндометрия они вполне обоснованно предлагают считать аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте, железистую гиперплазию эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейрообменно-эндокринными нарушениями в любом возрасте, рецидивирующую железистую гиперплазию, особенно в пременопаузальном и постменопаузалы-юм периодах.

Риск малигнизации гиперпластических процессов возрастает при метаболических нарушениях и экстрагенитальных заболеваниях.

Следует обратить внимание, что гиперплазия эндометрия и ее варианты практически не наблюдаются в пубертатном периоде, а в пременопаузальном возрасте - встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном. Это связано не только с изменениями функции яичников и всей эндокринной системы, но и возрастной иммунодепрессиеи, повышающей риск развития злокачественных процессов.

Клинические проявления и диагностика гиперпластических процессов практически не отличаются от таковых при ановуляторных ДМК, хотя бывают кровяные выделения из половых путей до и после менструации, иногда появляются межменструальные кровяные выделения, очень часто сопровождаются бесплодием, основной причиной которого является ановуляция. У некоторых больных они протекают с мало выраженными симптомами или бессимптомно. Как правило, у таких пациенток гиперпластические процессы выявляются при ультразвуковом исследовании органов малого таза, производимым по каким-либо другим поводам.

В диагностике гиперпластических процессов значительную роль играют такие современные методы исследования как ультразвуковое сканирование и гистероскопия. УЗИ позволяет косвенно судить о состоянии эндометрия по толщине и структуре срединного М-эха. При гиперплазии его толщина значительно превосходит нормальные показатели, его структура неоднородна. Все более широкое распространение в диагностике внутриматочной патологии, в том числе и гиперпластических процессов, получает гистероскопия, позволяющая детально изучить состояние эндометрия, провести топическую диагностику и проконтролировать результаты лечения. Но окончательная диагностика гиперпластических процессов эндометрия основывается на данных гистологического исследования соскобов слизистой оболочки матки.

У женщин с гиперпластическими процессами эндометрия целесообразно изучение состояния и функциональной активности центральной нервной системы, печени, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта.

Основой гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия и их рецидива после выскабливания матки являются:

- местное торможение и подавление пролиферации эндометрия, что максимально выражено у норстероидов и гестагенов.

- центральное подавление гонадотропной функции гипофиза, выраженное у эстроген-гестагенных препаратов.

Для профилактики рецидивов гиперпластических процессов, проявляющихся клинически ДМК, у женщин репродуктивного возраста при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (логест, новинет, марвелон, мерсилон, ригевидон) по контрацептивной схеме в течение 3-4 месяцев, при рецидивирующей гиперплазии - 4-6 месяцев. В результате такого лечения в эндометрии происходят гипопластические и атрофические процессы, уменьшается выделение гонадотропных гормонов гипофизом. Как следствие, по окончании лечения у некоторых пациенток развивается вторичная аменорея, которая проходит без дополнительного лечения через 3-4 месяца.

Могут назначаться норстероиды и/или чистые гестагены. Норколут по 5 мг с 16 по 25 день цикла в течение 3-6 месяцев, дюфастон по 10 мг 2 раза в сутки с однократной дозой эстрогенов с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение не менее 3 месяцев, ОПК в/м по 1 мл 12,5% р-р на 14,17 и 21 дни цикла в течение 3-4 месяцев (при рецидивирующей гиперплазии - 4-6 месяцев).

Противопоказания к гормональной терапии: тромбоэмболии, варикозное расширение вен, обострение хронического гепатита или холецистита, желтуха во время предшествующей беременности.

Гормональные препараты при длительном применении влияют не только на репродуктивную, но и на другие системы организма. Поэтому необходим периодический контроль липидного и углеводного обмена (холестерин, сахар крови), свертывающей системы крови. Эстроген-гестагенные препараты способствуют накоплению жировой ткани, в связи с чем показан контроль за массой тела и ограничение в пище жиров и углеводов.

При атипической гиперплазии эндометрия (аденоматоз) более приемлемо местное воздействие, а применение эстроген-гестагенных препаратов противопоказано, потому что под воздействием эстрогенов происходит гиперплазия стромы базального слоя эндометрия, крайне нежелательная при аденоматозе. Обычно назначается 12,5% р-р ОПК по 4 мл в/м 2 раза в неделю в течение 3 мес, затем по 2 мл 2 раза в нед. в течение 3-х мес. Существует и другая схема, по которой ОПК назначается по 4 мл 3 раза в неделю в течение 2-х мес, затем по 4 мл 2 раза в нед. - 2 мес и по 2 мл 2 раза в нед. - 2 мес. Могут применяться и другие гестагены - дюфастон, утрожестан в дозе 10-20 мг с 16 по 26 день цикла. Норколут применяют с 5-го по 25 день цикла по 5-10 мг в течение 6-8 мес, затем с 16-го по 25 день в течение 3 мес. После первых 3-х месяцев и по окончании курса лечения проводится ультразвуковое исследование органов малого таза и контрольное выскабливание матки под контролем гистероскопии с гистологическим исследованием соскоба.

Наряду с «чистыми» гестагенами и норстероидами при лечении аденоматозной гиперплазии широко используются препараты с выраженным антигонадотропным эффектом, которые способствуют подавлению функции яичников и, как следствие, вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия: гестринон по 2,5 мг в сутки 2-3 раза в неделю, даназол по 600 мг ежедневно; продолжительность цикла лечения 6 месяцев.

У женщин до 35-летнего возраста, особенно страдающих ановуляторным бесплодием, оптимальным вариантом лечения является стимуляция овуляции. Ее принципы и схемы изложены в лекции 7 «Нейро-эндокринные синдромы, связанные с гиперандрогенией».

В лечении гиперпластических процессов эндометрия применяются и хирургические методы. Удаление матки показано при сочетании рецидивирующей атипической гиперплазии эндометрия с такими гинекологическими заболеваниями как эндометриоз (аденомиоз), подслизистая миома матки, увеличение размеров яичников. Оно также показано у больных с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

Если гиперплазия носит рецидивирующий характер, по окончании курса гормональной терапии проводится контрольное цитологическое исследование аспирата из полости матки или гистологическое исследование соскоба из полости матки.

У пациенток пременопаузального возраста до 48 лет при обнаружении железисто-кистозной гиперплазии эндометрия используется норколут по 5 или 10 мг внутрь с 16 по 25 день включительно после выскабливания, а затем в эти же дни «менструального цикла» в течение 4-6 месяцев. Может назначаться ОПК по 1-2 мл 12,5% р-ра в/м на 14,17 и 21 дни после выскабливания, затем в эти же дни «менструального цикла» в течение 4-6 мес.

Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструальной функции назначается ОПК в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% р-ра в/м 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев, бусерелин 0,2% -17,5 мл в виде назального спрея в течении 6 мес непрерывно.

При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и наличии противопоказаний для оперативного лечения применяется ОПК в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% р-ра в/м 3 раза в неделю в течение 3-х мес, затем по 2 мл этого р-ра 2-3 раза в неделю в течение 3-х мес. В конце 3-го и 6-го месяцев лечения проводят контрольное выскабливание матки с гистологическим исследованием соскоба. Более подробно этапы и методы контроля эффективности лечения гиперпластических процессов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Методы контроля эффективности лечения гиперпластических процессов эндометрия в репродуктивном и пременопаузальном периодах

Структура эндометрия	Сроки проведения исследования
	Эхография	Аспирационная цитология	Раздельное выскабливание
Железистая (кистозная) гиперплазия, полипы	3,6, 12мес	З мес	6 мес*
Аденоматозные изменения	1,3,6,12, 24** мес	-	3,6 мес

* при нарушенной эхоструктуре и/или «толстом» эндометрии, а также клинических проявлениях;

** дополнительно в пременопаузальном периоде.

Отметим также, что норколут и гестагены оказывают благоприятное влияние на железисто-кистозую мастопатию, встречающуюся в этом возрасте, облегчают течение климакса.

Гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте миокарда или инсульте в анамнезе, тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холециститах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными противопоказаниями к приему гестагенов служат выраженное ожирение (превышение массы тела более чем на 50%), гипертоническая б-нь, заболевания сердца, сопровождающиеся отеками.

Не рекомендуется применять эстрогенсодержащие препараты типа оральных контрацептивов у женщин старше 45 лет, курящих или страдающих ожирением, т.к. они повышают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркты, тромбозы, эмболии), обострения заболеваний печени, желчевыводящих путей.

Андрогены для подавления менструальной функции применять не рекомендуется в связи с их способностью вызывать вирилизацию и артериальную гипертензию. Кроме того, при железисто-кистозной гиперплазии, аденоматозе или атипической гиперплазии эндометрия андрогены недостаточно подавляют митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия.

Полипы эндометрия - это очаговая гиперплазия эндометрия, чаще его базального слоя. Они могут быть:

a) железистыми, наблюдаемые чаще других, в основном у женщин репродуктивного возраста,

b) железисто-фиброзными,

c) фиброзными - крайне редкими, преимущественно у женщин пожилого возраста.

Тело полипа состоит из фиброзной и мышечной ткани, которые являются гормональнонезависимыми образованиями. Покрывающий их эпителий может состоять из функционального или только базального слоя. В первом случае эндометрий, покрывающий полип, претерпевает пролиферативные и секреторные изменения в соответствии с менструальным циклом. При интенсивной пролиферации функциональный слой эндометрия, покрывающий полипы, может приобретать аденоматозный характер, что может служить благоприятным фоном для развития рака эндометрия. Если полип покрыт только эпителием базального слоя, в нем не происходят циклические, в том числе и пролиферативные, изменения.

Патогенез по мнению большинства авторов сводится к влиянию на эндометрий тех же факторов, что и при его гиперплазии, т.е. относительной или абсолютной гиперэстрогении при недостаточности прогестерона. Однако, существует и другая точка зрения, подвергающая сомнению эстрогензависимое происхождение полипов эндометрия. Считается, что возникновение и рост полипов обусловлены местными нарушениями рецепторного аппарата эндометрия, неадекватно реагирующим на гормональные воздействия.

Клиника отличается большим многообразием и зависит от величины полипа и состояния менструальной функции. Полипы небольших размеров могут протекать бессимптомно, в то время как значительных размеров могут даже «рождаться», что сопровождается схваткообразными болями внизу живота и маточным кровотечением. Самым частым симптомом у женщин репродуктивного возраста является нарушение менструальной функции в виде скудных меж - и предменструальных кровяных выделений с нормальной или повышенной менструальной кровопотерей. Возможны и меноррагии, а при сочетании полипов с диффузными гиперпластическими процессами эндометрия более характерны метроррагии. В этих случаях, в силу отсутствия овуляции, наблюдается бесплодие. При фиброзных полипах (в постменопаузе) чаще бывают однократные умеренные кровяные выделения.

Диагностика. При подозрении на полип эндометрия в качестве первого этапа целесообразно ультразвуковое исследование, достоверность которого повышается при проведении исследования в фазу регенерации эндометрия. Полипы эндометрия визуализируются на эхограммах в виде округлых или удлиненных овальных образований с четким контуром.

Наилучшим методом диагностики полипов эндометрия является гистероскопия, которая позволяет не только диагностировать, но и радикально удалять полипы с последующим контрольным осмотром полости матки. Только этот метод позволяет достоверно ставить диагноз «рецидивирующий» полипоз. Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики локальных гиперпластических процессов т.к. дает возможность определить характер данной патологии и установить активность гиперплазии по степени митотической активности клеток, содержанию нуклеиновых кислот и другим параметрам. Выскабливание эндометрия под контролем гистероскопии рекомендуется производить на 5-7 дни менструального цикла. Это дает возможность полностью удалить полипы, а также осмотреть слизистую оболочку матки, включая область дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги аденоматоза и полипы.

Лечение заключается в удалении полипа и выскабливании матки под контролем гистероскопии. Только таким образом можно полностью удалить полип, при выскабливании «вслепую» есть вероятность оставления части полипа, которая возобновит свой рост, что может неправильно расцениваться как рецидив. Последующее лечение определяется возрастом пациентки, гистологическим строении полипа, наличием экстрагенитальных заболеваний.

Гормональная терапия (норстероиды и гестагены) показана женщинам репродуктивного и пременопаузального возраста с железистыми и железисто-фиброзными полипами, если они сочетаются с гиперплазией эндометрия или аденоматозом. Если эти же полипы покрыты эндометрием, соответствующим фазе цикла, гормонотерапию проводить не следует.

При фиброзных полипах, наблюдаемых чаще в постмено-паузальном возрасте, проводить гормонотерапию также не имеет смысла.

Аденоматозные полипы в пременопаузальном периоде у пациенток с обменно-эндокринными нарушениями служат относительными показаниями для удаления матки. Тем более оно показано в постменопаузе.

Феминизирующие опухоли яичников

Гиперэстрогения с клиническими проявлениями очень похожимы на ДМК и гиперплазией эндометрия наблюдается при органических поражениях яичников, которые называются феминизирующие опухоли яичников. К ним относятся текома и гранулезоклеточная опухоль, продуцирующие эстрогенные гормоны, причем их синтез не регулируется гонатропными гормонами. Очевидно, что опухоли лечатся совершенно иначе, чем ДМК, поэтому с ними и необходимо проводить дифференциальный диагноз.

Текома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток внутренней оболочки фолликула или стромы яичника. Злокачественные формы встречаются редко.

Гранулезоклеточная опухоль образуется из гранулезы фолликула. Чаще доброкачественная, но встречаются и злокачественные формы.

Обе опухоли могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще в препубертатном и постменопаузальном периодах.

Клинические проявления связаны с гиперэстрогенией и ее феминизирующим действием - отсюда и название опухолей. Имеются некоторые особенности клиники в зависимости от возраста пациенток.

У девочек появляются симптомы преждевременного полового созревания: увеличиваются молочные железы, развиваются вторичные половые признаки, появляются менструалоподобная реакция, ускоренно развиваются внутренние половые органы.

В репродуктивном возрасте проявления заболевания более скудны - обычно нарушается менструальный цикл по типу ДМК.

В постменопаузе появляются признаки «омоложения»: повышается либидо, возобновляются менструалоподобные выделения, улучшается тургор и эластичность кожи, уменьшаются гипотрофичные изменения со стороны урогенитального тракта.

Диагностика основывается на характерной клинической картине, данных гинекологического и, особенно, ультразвукового исследования. В крови и моче определяется повышение уровня эстрогенных гормонов, во влагалищных мазках содержатся массивные комплексы поверхностного зрелого сквамозного эпителия. В эндометрии выявляется гиперплазия, которая может трансформироваться в аденокарциному.

Лечение хирургическое и состоит в удалении яичника у молодых женщин, и надвлагалищной ампутации матки с придатками в более старшем возрасте.

Состояние гормонально-зависимых органов у больных с ДМК и гиперпластическими процессами эндометрия

В практической гинекологии основное внимание при ДМК ановуляторного характера и гиперпластических процессах, как было показано выше, уделяется эндометрию. Вместе с тем, следует помнить, что значительные изменения наблюдаются в шейке матки и молочных железах. Так, наиболее частыми патологическими изменениями эктоцервикса являются псевдоэрозия (эктопия) и хронический неспецифический цервицит, у каждой десятой пациентки обнаруживается лейкоплакия. Интересно, что при проведении только местного лечения этих патологических процессов, высока частота рецидивов.

В молочных железах при отсутствии овуляции нарушается цикличность изменений и формируются так называемые дисгормональные гиперплазии, среди которых преобладает диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. Многие исследователи расценивают эти процессы как один из этапов, предшествующих возникновению рака.

Изменения в молочных железах формируются не у всех, а только у части больных. Так, в детородном возрасте они выявляются реже, чем в пременопаузальном.

Кровяные выделения в постменопаузе Появление кровяных выделений из половых путей в постменопаузальном периоде чаще всего является симптомом онкологических заболеваний. В этих случаях источник кровотечения - эрозированные сосуды шейки или тела матки. Значительно реже кровотечения в этом возрасте связаны с гормонально-активными опухолями яичников - гранулезоклеточными или гранулезо-текаклеточными.

Диагностика рака шейки и тела матки не представляет трудностей - достаточно кольпоскопического осмотра шейки матки, ее биопсии или раздельного выскабливания цервикального канала и эндометрия с гистологическим исследованием соскоба. Обязательно проводят ультразвуковое исследование органов малого таза.

Верификация диагноза гормонапьноактивных опухолей связана с некоторыми трудностями в связи с их небольшими размерами и медленным ростом. Слизистая влагалища утолщается и в ней уменьшаются атрофические изменения, в цервикальном канале скапливается слизь. В эндометрии могут наблюдаться пролиферативные и даже гиперпластические процессы - железисто-кистозная гиперплазия, атипическая гиперплазия, железистые полипы. При длительном существовании опухоли под влиянием эстрогенов может восстанавливаться эластичность кожи, улучшается трофика ногтей и волос, что придает женщине моложавый, несоответствующий возрасту, вид. Как уже было сказано, особую ценность в диагностике таких опухолей имеет ультразвуковое исследование, выявляющее увеличение яичников. Описанные симптомы позволяют с большой уверенностью ставить правильно диагноз и проводить хирургическое лечение.

Кровяные выделения из половых путей в постменопаузальном периоде могут быть вызваны заболеваниями влагалища - сенильном кольпите, который связан с дефицитом эстрогенов и атрофическими изменениями слизистой влагалища. Последняя легко травмируется и инфицируется. Патогенез этого состояния и принципы лечения рассмотрены в лекции «Нейроэндокринные синдромы, связанные с эстрогендефицитными состояниями».

Подчеркнем еще раз, что маточные кровотечения у женщин в постменопаузе следует рассматривать как имеющие органическую причину.

Лекция 6