
- •Глава 79. Хирургия язвенной болезни
- •1. Каковы классические показания для оперативного лечения хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?
- •2. Какие основные цели преследуются при выполнении операции по поводу язвенной болезни?
- •3. Какова роль Helicobacterpylori в патогенезе хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки?
- •4. Назовите три операции, которые чаще всего используются для лечения язвенной болезни.
- •6. Каково отличие резекции желудка по Бильрот-I от резекции по Бильрот-II?
- •7. Кто такой Бильрот?
- •8. Что такое стволовая ваготомия, селективная ваготомия и высокоселективная ваготомия?
- •9. Сравните физиологические последствия стволовой и проксимальной желудочной (селективной проксимальной) ваготомии.
- •10. Что подразумевается под отсутствием эффекта от консервативного лечения? Какое вмешательство при этом считается операцией выбора?
- •12. Какой операции следует отдавать предпочтение у пациентов с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки?
- •14. Какова роль эндоскопии у пациентов со стенозом выходного отдела желудка?
- •15. Какая из операций является методом выбора при наличии стеноза выходного отдела желудка?
- •16. Каковы непосредственные и отдаленные осложнения после оперативного лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки?
- •17. Какова частота рецидива язвы после этих операций?
- •18. Что такое щелочной рефлюкс-гастрит? Каким образом следует лечить пациентов с щелочным рефлюкс-гастритом?
- •19. Можно ли без биопсии и гистологического исследования различить доброкачественные и злокачественные язвы желудка?
- •20. Назовите пять типов хронических язв желудка.
- •21. Каково естественное течение хронической язвы желудка? Как часто пациентам с хроническими язвами желудка требуется оперативное лечение?
- •22. Каковы показания для планового оперативного лечения хронических язв желудка? Какие основные цели при этом преследует оперативное вмешательство?
- •23. Какая операция показана пациенту с язвой желудка I типа, осложненной кровотечением (которое потребовало переливания 4 доз крови), но с устойчивыми гемодинамическими показателями?
- •24. Чем отличается оперативное лечение хронических язв желудка II типа?
- •26. Какую операцию следует предпочесть для лечения хронических язв желудка IV типа?
- •27. Что такое гигантские язвы желудка? Как их необходимо лечить?
12. Какой операции следует отдавать предпочтение у пациентов с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки?
При выполнении операции на фоне продолжающегося кровотечения следует осуществлять дуоденотомию и прошивание кровоточащего сосуда, после чего необходимо выполнить какую-либо операцию, направленную на снижение кислой желудочной секреции. Это либо двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой (наиболее предпочтительный вариант), либо стволовая ваготомия с антрумэкто-мией (менее желательно, поскольку эта операция сопровождается более высокими сроками лечения, более высокой летальностью и более частым развитием осложнений, например несостоятельностью швов желудочно-кишечного анастомоза, несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, повреждением поджелудочной железы).
13. Курящий мужчина в возрасте 43 лет предъявляет жалобы на внезапно возникшую интенсивную боль в эпигастральной области. При объективном обследовании выявлено повышение температуры тела до 100,8 °F (38,2 °С), тахикардия и напряжение мышц передней брюшной стенки. При обзорной рентгенографии живота в положении стоя в поддиафрагмальном пространстве выявлен свободный газ. После непродолжительной интенсивной инфузионной терапии и стабилизации состояния пациента ему необходимо выполнить лапаротомию и ушивание перфоративной язвы. Какую при этом необходимо произвести противоязвенную операцию?
Приблизительно у 2/3 всех пациентов, поступающих в больницу с клинической картиной перфоративной язвы, имеются симптомы хронической язвы, а следовательно, высок риск развития рецидива заболевания. Таким пациентам необходима радикальная противоязвенная операция. Для принятия решения о выполнении противоязвенной операции надо учитывать следующие факторы. 1. Наличие анамнестических или морфологических признаков хронической язвы (например, Рубцовых изменений в стенке двенадцатиперстной кишки). 2. Отсутствие у пациента до операции шока. 3. Отсутствие крайне тяжелых, угрожающих жизни осложнений. 4. Время от возникновения перфорации менее 48 ч. Если указанные выше критерии отсутствуют, то в таких случаях самым надежным и безопасным методом является закрытие перфорационного отверстия прядью большого сальника. В нашем случае возможные варианты включают: 1) стволовую ваготомию и пилоропластику; 2) проксимальную желудочную ваготомию и ушивание перфорационного отверстия; 3) стволовую ваготомию и антрумэктомию.
14. Какова роль эндоскопии у пациентов со стенозом выходного отдела желудка?
Стеноз выходного отдела желудка является осложнением язвенной болезни, характеризующимся воспалительными и Рубцовыми изменениями в области привратника, которые нарушают адекватное опорожнение желудка. Для подтверждения язвенного стеноза и исключения опухоли выходного отдела желудка выполняется эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При выполнении исследования можно предпринять попытку эндоскопической гидростатической баллонной дилатации стеноза привратника. Иногда эта процедура приводит к временному улучшению, и обычно требуется оперативное вмешательство.