Радикальні операції:
надпіхвова ампутація матки;
екстирпація матки з чи без придатків.
Паліативні (реконструктивно-пластичні) операції:
напіврадикальні: дефундація, лоскутний метод ампутації за методом Голубина;
реконструктивно-пластичні: міомектомія (резекція без вскриття порожнини), міометректомія (з вскриттям порожнини матки);
міомектомія і міометректомія з резекцією яєчників;
те ж з сальпінголізисом, пластикою труби;
те ж з однобічним видаленням придатків;
міометректомія підслизових вузлів на ніжці.
Ефективним методом зменшення розмірів міоми і тяжкості клінічних проявів є емболізація артерій; метод використовують пацієнтками, які завершили репродуктивну функцію.
Реабілітація після оперативного втручання:
І етап – максимально бережлива техніка операції; боротьба з гіповолемією, гіперкоагуляцією, анемією, нормалізація обмінних процесів, порушень водно-сольового обміну; з 5-7-ї доби – профілактика звукоутворення (ферменти, фізіотерапія).
ІІ етап – в амбулаторних умовах, через 20-30 днів після операції. Використовують вітаміни, фізіотерапію (УВЧ, електрофорез із цинком), санаторно-курортне лікування, розсмоктувальне лікування: протеолітичні ферменти (свічки з лідазою по 64 од ректально 30 днів або в/м 7 днів по 16 од., 7 днів – по 32 од, 14 днів – по 64 од.), фізіотерапія (СМТ або ДМТ-електрофорез цинку, йоду 2 курси по 20 процедур з 4-6 - тижневим інтервалом), у подальшому – ультразвук, водолікування (родонові, йодо, бромні води), ЛФК.
ІІІ етап – через 6 місяців - нейролептики, мікродози транквілізаторів, седативні препарати 3-4 міс. з інтервалом 1-1,5 міс. Загальна франклінізація (4-5 процедур), гальванізація шийно-комірцевої зони (по 15 процедур), центральна аналгезія або електросон (12-15 процедур), щоденний контрастний душ, хвойні, родонові ванни.
Через 6 міс. – прогестини, кон’юговані естрогени – премарин, овестін, лівіал (при видалених яєчниках). Стимуляція овуляції протипоказана хворим, оперованим із приводу істинних пухлин яєчників у поєднанні з консервативно-пластичними операціями на матці.
Пухлинні захворювання яєчників
Міжнародна класифікація пухлин яєчників :
І. Епітеліальні пухлини
А. Серозні пухлини
Доброякісні: цистаденома і папілярна цистаденома; поверхнева папілома; аденофіброма і цистаденофіброма.
Пограничні: цистаденома і папілярна цистаденома; поверхнева папілома; аденофіброма і цистаденофіброма.
Злоякісні: аденокарцинома, папілярна аденокарцинома і папілярна цистоденокарцинома; поверхнева карцинома; злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма.
Б. Муцинозні пухлини
Доброякісні: цистаденома, аденофіброма і цистаденофіброма.
Пограничні: цистаденома, аденофіброма і цистаденофіброма.
Злоякісні: аденокарцинома і цистоденокарцинома; злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма.
В. Ендометріоїдні пухлини
Доброякісні: аденома і цистаденома, аденофіброма і цистаденофіброма.
Пограничні: аденома і цистаденома, аденофіброма і цистаденофіброма.
Злоякісні: карцинома; ендометріоїдна стромальна саркома; мезодермальні змішані пухлини.
Г. Світлоклітинні (мезонефроїдні) пухлини
Доброякісні: аденофіброма.
Пограничні: (низького ступеня злоякісності).
Злоякісні: карцинома і аденокарцинома.
Д. Пухини Бренера
Доброякісні.
Пограничні (погранично-злоякісні).
3лоякісні.
Е. Змішані епітеліальні пухлини
Доброякісні.
Пограничні (погранично-злоякісні).
Злоякісні.
Ж. Недифернційована карцинома
З. Некласифіковані епітеліальні пухлини
ІІ. Пухлини строми статевого тяжа.
А. Гранульозостромальні пухлини
Гранульозоклітинні пухлини.
Група теком-фібром: текома, фіброма, некласифіковані.
Б. Андробластоми: пухлини з клітин Сертолі і Лейдіга
Високодиференційовані.
Пухлини проміжної диференційовки.
Низькодиференційовані пухлини.
Пухлини з гетерологічними елементами.
В. Гінандробластоми
Г. Некласифіковані пухлини строми статевого тяжа
ІІІ. Ліпідно-клітинні пухлини
Геміногенні пухлини.
А. Дисгермінома.
Б. Пухлина ендодермального синуса.
В. Ембріональна карцинома.
Г. Поліембріома.
Д. Хоріонепітеліома.
Е. Тератома.
Незрілі.
Зрілі: солідні, кістозні (дермоїдні).
Монодермальні: строма яєчника, карцинома, строма яєчника і карциноїд.
Ж. Змішані герміногенні пухлини.
Гонадобластома.
А. Чиста.
Б. Змішана з дисгерміномою та іншими формами геміногенних пухлин.
Пухлини м’яких тканин, неспецифічні для яєчника.
Некласифіковані пухлини.
Вторинні (метастатичні) пухлини.
А. Лютеома вагітних.
Б. Гіперплазія строми яєчника і гіпертекоз.
В. Масивний набряк яєчника.
Г. Поодинока фолікулярна кіста і кіста жовтого тіла.
Д. Полікістозні яєчники.
Ж. Ендометріоз.
З. Поверхневі епітеліальні кісти.
І. Прості кісти.
К. Запальні процеси.
Л. Параоваріальні кісти.
Серозні пухлини - покриті циліарним епітелієм, подібним до епітелію маткових труб.
70% - доброякісні серозні пухлини є білатеральними, у 10% пацієнток доброякісні, 10% - пограничні, 20% - інвазивні карциноми. Пограничні – у 25% хворих, цистаденокарцинома у 2/3 випадків.
Муцинозні пухлини – покриті циліндричним епітелієм, подібним до такого в ендоцервіксі. Характерні: великі розміри, багатокамерні, 85%-доброякісні.
Ендометріоїдні – мають високий потенціал малігнізації.
Серозні кістоми – вистилаючий епітелій (трубний або поверхневий епітелій яєчника, циліарний миготливий епітелій).
Муцинозні кістоми: вистилаючий епітелій нагадує епітелій шийкового каналу (циліндричний). Проліферуюча псевдомукозна кістома: багатокамерна пухлина, зовнішня поверхня гладенька, внутрішня – сосочкового розростання. У кожної третьої жінки злоякісна трансформація.
Фіброма яєчника (стромальна пухлина) - 7% всіх пухлин яєчників. Особливістю є поява асциту, гідроторакс, анемія (тріада Мейгса). Лікування- тільки хірургічне.
Пухлини строми статевого тяжа – відносяться пухлини, які складаються із клітин Сартолі-Лейдига. Особливістю пухлин є гормональні порушення. До гормонально активних пухлин відносяться: гранульозоклітинна пухлина, текаклітинна, андробластома, пухлина Бреннера, фіброми, пухлина Сартолі-Лейдига, текоми, пухлина Майдига.
Гранульозоклітинна пухлина (фолікулома) продукує естрогени. При морфологічному дослідженні ендометрія гіперпластичні процеси: поліпи, залозисто-кістозна гіперплазія, аденоматоз. Лікування - хірургічне.
Текома – естрогенпродукуюча пухлина. Характерна особливість – асцит. Лікування - хірургічне. Андробластома виникає із зачатків статевої залози з потенціально чоловічим напрямком розвитку, маскулінізацією. Розрізняють недиференційований і проміжний типи пухлин. У першому випадку – велика кількість клітин Лейдига, у другому – подібних сартолієвим. Проміжний тип – змішаний устрій. Клініка специфічна: аменорея, атрофія грудних залоз, урази, безплідність, чоловічоподібний склад тіла, ріст волосся на обличчі, грудях, кінцівках, акне, змінюється тембр голосу, гіпертрофія клітору, статева “холодність”, зумовлені гіперпродукцією андрогенів (тестостерон). Лікування- хірургічне: видалення пухлини, гістеректомія.
Геміногенні пухлини – тератома (дермоїдна кіста) – 8% всіх пухлин.
Вміст кісти: сало, волосся, зачатки очей, зуби, кістки. Лікування- хірургічне.
Кісти статевих органів. Відрізняються від кістом тим, що бластоматозного росту не відбувається. Вони виникають внаслідок затримки або накопичення секрету залоз. Кісти зовнішніх статевих органів: сальні і потові залози. Атерома – кіста парауретральної протоки, великої залози присінка вагіни, гартнерового ходу, лікування хірургічне – вилущення кісти.
Кісти яєчників – ретенційні (фолікулярна, жовтого тіла, текалютеїнова, параоваріальна). Кожна із цих пухлин має свої особливості в клініці, діагностиці, лікуванні. Лікування консервативне або хірургічне.
Необхідно відмітити, що фолікулярні кісти і кісти жовтого тіла, доброякісні серозні і муцинозні пухлини, а також зрілі тератоми проходять зі слабко вираженою симптоматикою, тому жінки рідко звертаються до лікаря. Характерний незначний, періодичний біль понизу живота, неприємне відчуття понизу живота, зниження непрацездатності.
При пограничних і особливо злоякісних пухлинах симптоми носять більш виражений характер. На початку захворювання загальний стан жінки не змінюється, пухлина росте повільно. При цьому безплідність спостерігається в 16-29% хворих, білотеча і біль – у 36-56%, порушення менстурального циклу – у 2-3% хворих. Момент малігнізації доброякісної пухлини може пройти непримітно.
Пухлини строми статевого тяжа мають особливість свого перебігу: при ретельному зборі анамнезу і клінічному обстеженню знаходять ознаки порушення гормонального балансу в організмі жінки.
При гранульозостромальноклітинних пухлинах з’являються симптоми підвищеної естрогенної активності. У дівчат: передчасне статеве дозрівання, маткові кровотечі, які нагадують менструації; вторинні статеві ознаки. У молодих жінок спостерігається аменорея, яка змінюється на ациклічні кровотечі; характерно безплідність або невиношування вагітності. У клімактеричному періоді спостерігається мено- і метрорагії, покращення загального почуття, тонусу і працездатності. Жінки виглядають молодшими, зовнішні статеві органи не мають атрофічних змін. При цих пухлинах часто супутніми є гіперплазія і поліпоз ендометрія, міоми матки.
Але необхідно відмітити, що гіперестрогенія буває не завжди. Низька гормональна активність трапляється частіше при злоякісних формах пухлин. У хворих з теко- і гранульозоклітинними пухлинами спостерігаються симптоми маскулінізації. Тому всіх жінок необхідно ретельно обстежувати.
При пухлинах яєчників виникає ряд ускладнень: перекрут ніжки пухлини, розрив капсули, нагноєння, прорив вмісту в сечовий міхур, пряму кишку. Звертають увагу, що пухлина яєчника має ніжку. Розрізняють анатомічну і хірургічну ніжку. Клінічна картина перекруту зумовлена частковим або повним перекрутом ніжки пухлини (порушення кровопостачання). Частковий повний перекрут ніжки - показання для оперативного втручання.
Клініка. Специфічних симптомів пухлин яєчника не існує, тому важлива роль надається клінічно-діагностичним методам, які дозволяють діагностувати пухлини і пухлиноподібні процеси для визначення адекватної тактики лікування. Діагноз встановлюється шляхом збору анамнезу, даних об'єктивного і гінекологічного огляду, обов'язкове проведення ультразвукового дослідження порожнини малого таза (90—95% достовірних результатів). Частіше можливо провести диференційну діагностику між кістами і кістомами яєчників.
Для кіст характерні наступні ознаки: невеликий розмір (5 см і менше), анехогенна структура, чіткі контури. Кістоми мають більші розміри, в динаміці можливе їх збільшення. Динамічне спостереження за утвореннями яєчників можливе тільки в молодих жінок (до 25 років).
Високоінформативним діагностичним методом є лапароскопічний, який часто є лікувальною процедурою (ендоскопічне видалення пухлини яєчника). Також діагностичну цінність має рентгенологічна томографія. Інші методи внаслідок інформативності застосовуються рідко. Гістологічне дослідження тканини пухлини дозволяє оцінити ступінь її потенційної малігнізації. Найчастіше малігнізуються серозні пухлини. Пухлини строми статевого тяжа трапляється рідше, але ступінь їх малігнізації теж висока. Циліоепітеліальні, псевдомуцинозні, гранульозоклітинні пухлини оцінюються як злоякісні.
Лікування. Внаслідок високого ризику малігнізації пухлин яєчника (у середньому 45—50%) діагноз пухлини яєчника є показанням до оперативного втручання. Метод і обсяг операції залежить від віку хворої і характеру пухлини. За наявності невеликої пухлини в молодих жінок може бути виконана ендоскопічна операція чи лапоротомія. У випадку кісти яєчника можливо її видалення в обсязі здорових тканин (резекція). За наявності серозних пухлин, капілярних розростань, гормону продуктивних пухлин, у молодих жінок видаляється один яєчник, у жінок понад 45 років — обидва. Встановлено, компенсаторна функція єдиного яєчника в перший рік після операції проявляється утворенням функціональних кіст (60% жінок). Більше того, при залишенні правого яєчника функціональні утворення його виникають в 2 рази, а міоми матки — у 2,5 раза частіше порівняно із залишенням лівого. Призначення гормональної замісної терапії (низько дозованих препаратів — марвелону, логесту) дозволяє запобігти утворенню цих ускладнень і нормалізації менструального циклу. Клінічний перебіг пухлин яєчників може супроводжуватись ускладненнями: розривом пухлини і перекрутом її ніжки. Клінічна картина цих станів характеризується наявністю симптомів "гострого живота" і потребує швидкої діагностики і негайного оперативного втручання. Слід зупинитися на виділенні поняття "анатомічна" і "хірургічна" ніжки пухлини яєчника.
Профілактика. Регулярні огляди (двічі на рік) у гінеколога із застосуванням ультразвукового дослідження малого таза. Динамічне спостереження за хворими підвищеної групи ризику (хронічні запальні захворювання статевих органів, порушення менструальної функції, наявність ендокринопатій в анамнезі).
Гінекологічні аспекти захворювань молочної залози (МЗ)
МЗ починає активно розвиватись у 12-16 років, коли активізується функціональна активність аденогіпофіза у відповідь на підвищення секреції гіпоталамусом гонадотропних релізинг-гормонів. Приблизно через 18 місяців після менархе менструальний цикл стає овуляторним. При цьому естрогени самостійно викликають проліферацію епітелію проток і сполучної тканини МЗ, а прогестерон забезпечує залозисту трансформацію альвеол (тільки за умов достатнього рівня естрогенів).