Зміст теми. Доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів (фіброма, міома, ліпома, фіброміома, гідроаденома, міксома, ангіофібробластома) у будь-якому віці спостерігається рідко, проходять безсимптомно. Вузли пухлини на широкій основі або ніжці досягають великих розмірів, інкол звисають між стегнами. Можливе злоякісне переродження пухлини, при порушенні кровообігу розвивається набряк, крововилив, некроз, приєднується вторинна інфекція.
Фіброми – пухлина зі сполучної тканини, що складається з клітин зрілої волокнистої сполучної тканини та колагенових волокон. Залежно від розміщення волокон фіброми бувають м’якими, щільними, і демоїдними. Розміщується пухлина в товщі великої статевої губи або під слизовою піхви. Росте повільно. Клінічних проявів не дає до того часу, поки не досягне таких розмірів, що чинитиме незручності при ходьбі та перешкоди для статевого життя. Малігнізуватися може лише дермоїдна фіброма.
Ліпома розвивається із сполучної або жирової тканини. Складається зі зрілої жирової тканини, розділеної на часточки сполучнотканинними перетинками. Локалізується в ділянці лобка чи великих статевих губ. Пухлина м’якої консистенції, округлої форми, відносно рухома, не спаяна зі шкірою. Росте повільно.
Міксома формується із залишків мезенхіми. Локалізується в ділянці лобка та великих статевих губ. Частіше буває в жінок літнього віку.
Гемангіома виникає на ґрунті уродженої вади судин шкіри та слизових оболонок зовнішніх статевих органів. Розрізняють капілярну та кавернозну гемангіоми. Локалізується в ділянці великих статевих губ у вигляді вузла або плями червоного чи синюшного кольору. Росте швидко, досягає великих розмірів, іноді переходить на піхву та шийку матки.
Папілома утворюється з епітелію великих статевих губ, має фіброепітеліальну будову. Макроскопічно являє собою поодиноку або множинну пухлину на тонкій ніжці або широкій основі з нерівною зернистою поверхнею. Слід відрізняти папілому від гострокінцевих кондилом. Прогноз переважно сприятливий, але за певних умов можлива малігнізація.
Лікування всіх форм доброякісних пухлин зовнішніх статевих органів хірургічне (видалення пухлини).
Кіста великої залози присінка піхви
Кіста великої залози присінка піхви (бартолінової залози) утворюється внаслідок перекриття її вивідної протоки. Розташовується в нижній третині великої статевої губи. Утвір має діаметр 2 – 4 см, круглу чи овальну форму, еластичну консистенцію. Часто ускладнюється нагноєнням, яке супроводжується симптомами гострого запалення (біль, набряк, гіперемія, інфільтрація тканин, порушення загального стану, підвищення температури тіла).
Лікування хірургічне – над місцем найбільшого випинання роблять розріз шкіри завдовжки 2 – 3см, тупим і гострим шляхом залозу вилущують і видаляють, проводять гемостаз і накладають шви.
Кіста гартнерового ходу
Кіста гартнерового ходу має ембріональне походження, розвивається із залишків поздовжньої протоки придатків яєчника. Розміщується на боковій стінці піхви, має діаметр до 3 – 4 см, щільну чи м’якоеластичну консистенцію. Діагностують при гінекологічному огляді. У деяких випадках потрібно диференціювати від саркоми піхви, а при розташуванні кісти під сечівником - від його дивертикула.
Лікування хірургічне – піхву оголюють у дзеркалах і надрізають її стінку в місці найбільшого випинання кісти, яку вилущують.
Міома матки – доброякісна, гормон-залежна пухлина, що належить до стромальних пухлин, які утворюються в результаті гіпертрофії та проліферації елементів сполучної та м’язової тканини.
Етіологія
Ведучим фактором у розвитку міом є порушення метаболізму естрогенів (переважання естрону та естрадіолу у фолікулінову фазу, а естріолу – у лютеїнову) та функції жовтого тіла.
У ґенезі розвитку міоми матки мають значення і такі фактори, як:
порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка;
порушення рецепторного апарату матки, які можуть сприяти зміні характеру росту пухлини (швидкий, повільний);
зміни гемодинаміки малого таза (сприяє розвитку пухлини);
зміни імунологічної реактивності організму, особливо за наявності хронічних вогнищ інфекції;
спадковість.
Патогенез дуже складний. У розвитку захворювання відіграють суттєву роль порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи, функції яєчників, надниркових, щитоподібної залози.
Із розвитком міоми на перший план починають виступати більш глибокі порушення функції багатьох ендокринних залоз, що відіграють важливу роль у розвитку цієї пухлини.
Роль у патогенезі міоми грають також порушення функції яєчників, в яких виявляються дрібнокістозні зміни в 50-60% жінок з міомами.
Міому можна розглядати і як проліферат, який відмежовує хронічні запальні вогнища в міометрії, який стає гормон-залежним у зв’язку зі зміною в ньому рецепції до статевих гормонів.
При зміні імунологічної реактивності точкою прикладання пошкоджувального фактору є судинна стінка. Розвиток міогенної гіперплазії проходить в основному в місцях найбільш складних переплетень маткових волокон. Факторами, які індукують локальну гіпертрофію біометрія, є гіпоксія та порушення мікроциркуляції. Одночасно з ростом вузлів проходить наростання маси прилеглого міометрія, причому темп росту вузла випереджає збільшення м’язових шарів. Вузли не мають капсули, є аномальним пластом міометрія.
На підставі патогенетичних особливостей “швидкоростучої” міоми виділяють три варіанти “росту”:
“істинний” – за рахунок проліферації з подальшою гіпертрофією міогенних елементів;
“несправжній (хибний)” – як наслідок порушення крово-лімфоутворення та набряку в результаті загострення хронічного запального процесу;
“симульований” – зумовлений розвитком іншого захворювання (аденоміоз, саркома).
Серед хворих репродуктивного віку з “швидким ростом” міоми найчастіше трапляється “несправжній ріст” (62,1%).
За методом Савицького Г.А. (1997) розрізняють три стадії існування міоми:
стадія розвитку (дозрівання) вузла;
стадія росту;
стадія регресу.
Вдалося з’ясувати особливості процесу розвитку вузла та виділити чотири фази:
Утворення класичної зони росту навколо дрібної судини в ділянці її дегерметизації (як правило, у денервованій ділянці міометрія).
Перетворення зони росту в нодозний проліферат, в якому починається диференціювання проліферуючих міогенних елементів.
Утворення хаотично розташованих пучків з гладеньких м’язових клітин, що складають новоутворений пласт чужорідного міометрія.
Поява на поверхні цього пласту сполучнотканинно-судинної капсули, в якій починається проліферація міогенних елементів судинного походження.
Віхляєва Е М. (1976) виділяє два клінічно-патогенетичних варіанти розвитку міом матки:
“Первинне” виникнення міом – пухлина з’являється на тлі первинної ендокринної неплідності, генітального інфантилізму. Характерний розвиток пухлини в молодому віці, швидкий темп росту зі схильність до дегенеративних змін у ній.
“Вторинна” міома з’являється у жінок, що не страждали порушеннями менструальної та генеративної функції, але які мали в анамнезі захворювання, що зумовлюють порушення рецепторного апарату міометрія: запалення, аборти, ускладнення пологів, операції на придатках. Для неї характерний швидкий ріст, багато вузлів та менша частота дегенеративних змін.
Таким чином, логічний ланцюжок патогенезу міоми матки можна представити таким чином: вікові зміни геодинаміки внутрішніх статевих органів у жінок із несприятливим фоном призводять до локальної гіпоксії міометрія. Проходить диференціювання камбіальних клітин гладеньком’язової тканини міометрія з набуванням ними здатності до проліферації, утворена тканина продовжує проліферувати під дією статевих гормонів. Ріст і регресія міоми естрогензалежні, оскільки збільшення розмірів пухлини спостерігається під час вагітності, а зменшення – в постменопаузі.
Класифікація
Частіше міоми бувають множинними (більше трьох вузлів). Міоматозні вузли розташовуються в тілі матки (95%), рідше - шийці (5%).
За локалізацією вузлів розрізняють такі форми локалізації фіброматозних вузлів:
субсерозні (не викликають змін менструальної функції; виникнення болю зумовлено частіше супутніми запальними процесами в придатках, здавленням суміжних органів чи перекрутом ніжки вузла та некрозом пухлини);
підочеревинні вузли, що ростуть у напрямі середнього шару матки, можуть мати широку або тонку ніжку. Частота такої локалізації вузлів – 10 – 16% від усіх випадків міом;
інтерстиціальні (інтрамуральні, внутрішньостінкові) – вузли, що ростуть у товщі біометрія, вони становлять 40 -48% (збільшується порожнина матки і площа поверхні ендометрія над вузлом; гіперполіменореї );
субмукозні вузли ростуть у порожнину матки під її смутковою оболонкою, зустрічаютьсяу 20% хворих (трапляються в кожної 4-ї хворої; характерні менометрорагії з переймоподібним болем; при некрозі вузла з’являються рідкі бурі виділення із зловонним запахом; народження вузла).
Атипові форми: ретроцервікальна (позадушийкова), передшийкова. заочеревинна, парацервікальна (росте з бокової шийки матки, розміщується в парацервікальній клітковині), міжзв’язкова (інтралігаментарна).
Ріст вузлів може відбуватися в бік черевної порожнини (ексцентричний) чи в середину порожнини матки (центрипетальний), експансивний (розмежування тканини). Міоматозні вузли, розташовані ближче до внутрішнього вічка, можуть рости в напрямку бокової стінки малого таза, розташовуючись між листками широкої зв’язки (інтралігаментарно).
Клініка залежать від локалізації та величини пухлини, вторинних змін у вузлах, тривалості захворювання, наявності супутніх змін у статевих органах. У початкових стадіях захворювання можливий безсимптомний перебіг міоми. Згодом з’являються симптоми.
Основним і найбільш раннім симптомом міоми є порушення менструальної функції –маткові кровотечі у вигляді мено- і метрорагій або мізерні тривалі мажучі кров’янисті виділення. При прогресуванні захворювання подібні порушення стають більш вираженими, нерідко викликають анемізацію та втрату працездатності.
1) Біль різного походження та характеру. Як правило він локалізується в нижніх відділах живота, попереку та пов’язаний з розтягуванням очеревини, що покриває вузли, тиском вузлів на нервові сплетіння малого таза. Нерідко виражений тривалий біль пов’язаний із швидким ростом пухлини. При порушенні живлення вузла виникає раптовий гострий біль аж до розвитку клінічної картини “гострого живота.” При великих розмірах та повільному, поступовому рості – болі ниючого, тягнучого характеру та спостерігає постійно протягом всього менструального циклу. Стійкийі та виражений біль – при інтралігаментарному розташуванні вузлів. Переймоподібний біль під час менструації характерний для підслизової локалізації субмукозного вузла міоми, атозного вузла або його народження.
2) Менорагії частіше спостерігаються при інтерстиціальному розташуванні вузлів і зумовлені збільшенням об’єму порожнини матки і площі ендометрія відбувається порушення механізмів скорочення міометрія, гіперплазією ендометрія та підвищенням його фібринолітичної активності.
Тривалі та значні менструації - часто на тлі супутнього ендометріозу. Маткові кровотечі частіше спостерігаються при інтерстиціальному та, особливо, при субмукозному розташуванні вузлів.
3) Порушення функції суміжних органів (сечового міхура, прямої кишки) частіше спостерігається при інтралігаментарному, субсерозному, шийковому розташуванні вузлів, інколи при великих розмірах пухлини. Ріст вузла допереду сприяє порушенню сечопуску; підшийкові – порушення акту дефекації, порушення менструальної функції (мено - , метро літ, гіперполіменорея), безплідність, порушення функції сечового міхура, нирок і прямої кишки.
У жінок з міомою до розвитку клінічних проявів трапляються різні види конституційної вегето-судинної неповноцінності: мігрені, запаморочення, вестибулопатії, ранні або пізні менархе, обмінно-ендокринні порушення, хвороби органів кровообігу, неврастенія.
При міомі можливі наступні неврологічні синдроми:
мієлопатичний (6-8%; розвивається в 40-45 років при міомі до 14-20 тиж.; скарги на слабкість і тяжкість у ногах при ходьбі, підкошуються та підвертаються ноги, парестезії, поколювання – розпочинаються через 10-15 хв після початку рухів та зникають після короткочасного відпочинку; неврологічний статус – незначне зниження м’язової сили і тонусу в ногах, гіпотрофія м’язів гомілки, стегон, зниження або підвищення колінних і ахілових рефлексів, патологічні рефлекси);
радикулалгічний (30-35%; при міомі 12-14 тиж. з дегенеративними змінами, защемленням нервів при міжзв’язковому, підслизовому розташуванні вузлів; больовий синдром, невралгія зовнішнього нерва шкіри стегна; біль у попереково-крижовій ділянці та нижніх кінцівках, парестезії);
синдром невралгії зовнішнього шкірного нерва стегна (здавлення нерва під паховою зв’язкою; оніміння, парестезії, біль по зовнішній поверхні стегон; переймоподібнийі, постійний, посилюється при ходьбі, менструаціях, тривалому стоянні, у сиру погоду);
невралгії стегново-статевого нерва (біль у паху, іррадіює в промежину, пердньовнутрішні відділи стегна, поперек, посилюється при відведенні ноги);
порушення сечовидільної функції.
Ускладнення міоми:
порушення живлення субсерозного вузла;
некрозом вузла;
перекрути ніжки субсерозного вузла;
народження міометозного вузла;
розрив капсули та судин вузла (гостра кровотеча в черевну порожнину );
хронічна анемія;
виворіт матки при народженні субмукозного вузла;
малігнізація (2%).
Діагностика:
гінекологічне дослідження;
зондування матки з подальшим діагностичним вишкрібанням;
гістеросальпінгографія;
гістероскопія;
УЗД;
лапароскопія;
комп’ютерна томографія.
Диференційна діагностика:
вагітність (ознаки вагітності, тест на вагітність, УЗД). При міомі: щільна консистенція, вузлувата поверхня, тривалі та значні менструації.
Кістома яєчника (УЗД, зондування матки, проба з кульовими щипцями);
Саркома матки (швидкий ріст, вік, скарги на білі гнилісного характеру, втрата маси тіла, анемія не пов’язана з кровотечею).
Принципи сучасної терапевтичної доктрини міоми матки:
рання та “надто рання ” діагностика пухлини. У частини хворих можлива “хімічна міомектомія”, якщо пухлина знаходиться на стадії нодозного поліферату;
рання, переважно ендоскопічна міомектомія в жінок молодшої вікової групи не тільки як засіб збереження або реабілітації репродуктивної функції, але і як засіб, різко знижуючий ризик втрати органа під час наступних вагітностей, пологів та післяпологового періоду;
раннє застосування консервативної, в основному, гормональної терапії, особливо в жінок старшої вікової групи, знижує ризик необхідності проведення радикальних операцій, але повинно супроводжуватися оздоровчими заходами за необхідним контролем за побічною дією ліків;
своєчасне хірургічне втручання як функціональне, так і радикальне залишається основним способом лікування міоми. Зниженню операційного ризику сприяє, при необхідності, ад’ювантна передопераційна гормональна терапія.