14. Немедикаментозное лечение атопического дерматита

Фототерапия

Фототерапию (УФ-облучение) применяют у пациентов с 12 лет с распространенными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартной терапии.

Психотерапия

Для лечения атопического дерматита наиболее предпо­чтительны групповое психотерапевтическое воздействие, обучение техникам релаксации, снятия стресса и модифи­кации поведения.

Профилактика атопического дерматита

В современном понимании применительно к АД, профилактика классифицируется в зависимости от ее направленности на:

1. первичную, которая подразумевает предупреждение иммунологической сенсибилизации (то есть появления специфических иммуноглобулинов Е)

2. вторичную, представляющую собой предупреждение прогрессирования гиперчувствительности и реализации ее в виде аллергического заболевания. Особо важным является предотвращение, как развития тяжелых форм АД, так и прогрессирования «атопического марша», то есть возникновения у больных АД тяжелых форм аллергического ринита и бронхиальной астмы

3. третичную – собственно подавление симптомов болезни после ее возникновения (лечение, предупреждение рецидивов)

Первичная профилактика включает в себя антенатальную и постнатальную профилактику. Антенатальная профилактика направлена на исключение высоких антигенных нагрузок у беременной. Беременные женщины с отягощенной наследственностью по аллергии и особенно при ее наличии должны максимально исключать контакты с любыми аллергенами. В раннем постнатальном периоде необходимо ограничить новорожденных от излишней медикаментозной терапии, раннего искусственного вскармливания. Индивидуальная диета касается не только ребенка, но и кормящей грудью матери. Необходимы рациональное введение прикорма и соблюдение гипоаллергенного режима (исключение курения во время беременности и в доме, исключение контакта с домашними животными, химическими средствами). Важным является предупреждение острых респираторных вирусных и других инфекционных болезней.

Вторичная профилактика включает соблюдение матерью гипоаллергенной диеты во время кормления грудью ребенка. При невозможности исключительно грудного вскармливания в первые месяцы жизни рекомендуется использование гипоаллергенных смесей.

Третичная профилактика заключается в проведении элиминационных мероприятий (использование специальных постельных принадлежностей, вакуумных пылесосов для уборки, акарицидов), соблюдении гипоаллергенной диеты, проведение фармакологической коррекции.

Международная ассоциация по контролю над атопическим дерматитом у взрослых и детей рекомендует следующий алгоритм контроля над заболеванием, представленный на рисунке 14.

Рис.14. Алгоритм контроля над атопическим дерматитом

Ситуационные задачи по теме « Атопический дерматит у детей»

Задача №1

Егор С. 3 месяца. На приеме у педиатра мама предъявляет жалобы на появление у ребенка кожных высыпаний, сопровождающихся зудом. Болен с 1,5 месяцев, когда при переводе на искусственное вскармливание молочной смесью « НАН- 1» появились кожные проявления в виде гиперемии и шелушения кожи щек, ягодиц.

К врачу не обращалась, сама использовала детский крем. Ухудшение состояния связывают с введение в рацион крупяного блюда (гречневой каши).

Состояние ребёнка средней тяжести. Повышенного питания. Кожа бледно-розового цвета, гнейс на волосистой части головы. Кожный процесс имеет симметричный характер, сыпь полиморфна. На коже щек - гиперемические пятна с нечеткими границами, красного цвета, величиной около 5 см. в диаметре, слегка отечные. На их поверхности располагаются множественные микровезикулы с прозрачным содержимым и золотистые, толстые, слоистые корки. Подобные эритематозные пятна находятся в области ягодиц, имеют ярко-розовый цвет и нечеткие границы. На их поверхности – умеренное количество желтоватых, плотно прикрепленных чешуек. На разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей - розеолезно-папулезная сыпь. Папулы величиной с маковое зерно, розово-красного цвета, полушаровидной формы, с нечеткими границами. Дермографизм красный. Периферические лимфоузлы обычные группы, размеры до 0.5 – 0.8 см. в диаметре, множественные. В легких пуэрильное дыхание, ЧД – 32 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС – 124 в минуту. Живот мягкий, печень выступает на 2.0 см. из-под края реберной дуги. Стул кашицеобразный желтый с примесью слизи, непереваримыми комочками. Диурез сохранен.

Вопросы:

1. Сформируйте диагноз.

2. План обследования

3. План лечения.

Задача № 2

При плановом педиатрическом осмотре ребенка 2-х месяцев выявлены гиперемия и шелушение кожи щек, «молочный струп» в области надбровных дуг.

Ребёнок на естественном вскармливании. За 1-й месяц жизни прибавка в массе 1200г.У бабушки по линии матери экзема, аллергический ринит, у матери - аллергический риноконъюнктивит. Состояние ребёнка удовлетворительное. Повышенного питания. Кожа бледно-розового цвета. Кожный процесс имеет ограниченный характер и располагается на коже лица. Сыпь полиморфна. На коже щек, носа и лба находятся эритематозные пятна, практически занимающие всю их поверхность, с четкими границами, красного цвета, слегка отечные. На их поверхности располагаются множественные корко-чешуйки желтого и сероватого цвета. Дермографизм красный. Периферические лимфоузлы обычные группы, размеры до 0.5 – 0.8 см. в диаметре, множественные. В легких пуэрильное дыхание, ЧД – 32 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС – 124 в минуту. Живот мягкий, печень выступает на 2.0 см. из-под края реберной дуги. Стул кашицеобразный желтый с примесью слизи, непереваримыми комочками. Диурез сохранен.

Вопросы:

1. Какой диагноз можно предположить у данного ребёнка?

2. Дайте рекомендации по вскармливанию

3. План лечения

Задача № 3

Девочка 3-х лет, больна с 3-х месячного возраста. Согласно анамнеза, первые высыпания появились при грудном вскармливании после нарушения матерью рекомендованной диеты. Обострение заболевания 3-4 раза в год. Отмечала появление сыпи после употребления некоторых пищевых продуктов

(цитрусовые, шоколад, сахар) и лекарственных средств (амоксициллин). На учете у дерматолога не состоит, у педиатров получает зиртек, супрастин и адвантан, относится к группе часто болеющих. Последнее обострение началось после перенесенной ОРВИ.

При осмотре состояние средней тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством отрубевидных чешуек. Кожа век гиперемирована, инфильтрирована, инфильтрат на нижнем веке создает складку. На лице – гиперемические пятна величиной от 2 до 5 см в диаметре, розового цвета, без четких границ, покрытые мелко-пластинчатыми чешуйками. На коже ушных раковин и задней поверхности шеи на фоне отечных эритем без четких границ располагаются поверхностные эрозии неправильной формы и множественные, толстые, зеленые и коричневые корки. Коже кистей и лучезапястных суставов инфильтрирована. Инфильтрат красного цвета, без четких границ, с выраженным кожным рисунком. На его поверхности – множественные эрозии и корки, аналогичные тем, что находятся на ушных раковинах. К некоторым коркам наложенные ранее повязки крепко прилипли, удаляются только после размачивания. На туловище и сгибательных поверхностях конечностей -полиморфная сыпь (папулы, экскориации, геморрагические корочки) Дермографизм белый. Периферические лимфоузлы размерами до 1 см

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз

2. План обследования

3. План лечения

Задача № 4

В.П. 4 года. Больна с 7- месячного возраста со времени прикорма смесями с рисовой мукой. Первые высыпания разрешились самостоятельно, но с 1,5-летнего возраста процесс обостряется постоянно, примерно 2 раза в год в осеннее-весенний период. Наблюдается у педиатра, получая зиртек и атаракс одновременно, полисорб, крион, адвантан. При каждом обострении назначались локальные стероиды, не содержащие антибиотиков. Поступила в тяжелом состоянии. Температура тела 38,5 С

Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством отрубевидных чешуек. На коже туловища, конечностей – множественные инфильтративные бляшки с четкими границами, красного цвета, плотноватой консистенции, на поверхности которых располагаются многочисленные микровезикулы с прозрачным содержимым и вялые пузыри с дряблой покрышкой с мутным содержимым. Из вторичных элементов имеется небольшое количество поверхностных эрозий и множество толстых коричневых и зеленых корок, с трудом удаляемых с поверхности бляшек. Дермографизм красный. Периферические лимфоузлы обычные группы, увеличены до 1.0 – 1.5 см. в диаметре, множественные. В легких пуэрильное дыхание, ЧД – 32 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС – 124 в минуту. Живот мягкий, печень выступает на 2.0 см. из-под края реберной дуги. Стул кашицеобразный желтый с примесью слизи, непереваренными комочками. Диурез сохранен.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз

2. План обследования и лечения

3. Насколько целесообразно одновременное назначение препаратов зиртек и атаракс?

Задача № 5

Толя Ф., 11 лет поступил с диагнозом: атопический дерматит. Бронхиальная астма. Болен с 1 года, начало заболевания мать связывает с перенесенной в этом возрасте пневмонией и применением антибактериальных препаратов. Наблюдался у дерматологов, педиатров и аллергологов. В течение последних 4-х лет имеет инвалидность в связи с бронхиальной астмой и заболеванием кожи. Последний год получает системно ГКС (преднизолон 2,5 мг ежедневно), но высыпания на коже не разрешаются. Перед поступлением наружно применялся акридерм ГК без успеха, в связи с чем был переведен на адвантан, что вызвало резкое обострение кожного процесса. Из пищевых продуктов отмечает появление высыпаний после употребления мёда, орехов, всех видов рыбы. Из лекарственных препаратов – витамины группы В, НПВП, антибиотики пенициллинового ряда. Мать больна бронхиальной астмой, у отца – атопический дерматит.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством отрубевидных чешуек. Патологический процесс локализуется на лице, задней поверхности шеи, в локтевых и коленных ямках, на кистях. Кожа в указанных местах резко инфильтрирована и лихенизирована в центре очагов. Инфильтраты и лихенизаты – без четких границ, кожный рисунок резко подчеркнут. В области суставов в зонах инфильтратов – глубокие трещины, покрытые коричневыми корками. На поверхности инфильтратов и лихенизатов располагается большое количество толстых, коричнево-зеленых корок, с трудом удаляемых с зон поражения. Кожа век гиперемирована, инфильтрирована, инфильтрат на нижнем веке создает складку.

Вопросы:

1. Сформулируйте полный диагноз

2. Составьте план обследования и лечения

3. Объясните причину сохранения сыпи при системном применении ГКС.