Последствия стероидофобии

• Упускается время для начала эффективной терапии и болезнь прогрессирует

• Усугубляются страдания пациента

• Назначается большое количество системных препаратов – полипрагмазия с повышением риска побочных эффектов и лекарственной аллергии

Основные принципы использования ткс при наружной терапии АтД у детей:

1. ТКС являются препаратами первой линии при лечении острого процесса, обострении хронического при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания.

2. Эффект при лечении ТКС наступает в течение 10-14 дней от начала применения. Если улучшения процесса нет, необходимо уточнить диагноз заболевания. При наличии улучшения использование ТКС может быть продлено.

3. Длительности терапии ТКС не должна превышать 1-1,5 месяца

4. Назначение коротких курсов (3 - 7 дней) сильнодействую­щих ТКС у детей столь же эффективно, как и длительное применение слабых ТКС.

5. Не рекомендуется разведение официальных ТКС индифферентными мазями при наружной терапии АтД, так как такое разведение не снижает частоту по­явления побочных эффектов, но сопровождается значимым снижением терапевтической эффективности ТКС.

6. После наступления клинического эффекта или истечения срока применения препарата необходимо перейти на нестероидную терапию одним из современных нестероидных средств.

3. Наружная терапия осложненных форм АтД у детей

Как указывалось ранее, наиболее частой формой АтД у детей является осложненная инфекционным процессом форма заболевания. О присоединении вторичной инфекции свидетельствует появление четких границ участков поражения, золотистых или гнойных корок. Использование топических стероидных препаратов в этом случае вызывает значительное ухудшение состояния больных.

В случае инфицирования очагов поражения возможны три варианта ведения наружной терапии:

1. Назначение наружных средств, с антибактериальным действием;

2. Использование двухкомпонентных препаратов;

3. Применение трехкомпонентных лекарственных средств.

Среди современных препаратов, содержащих антибиотики, наибольшим преимуществом пользуются средства, имеющие широкий спектр действия.

Бацитроцин цинк + неомицин (Банеоцин) маз, порошок Комбинированный антибактериальный препарат, предназначенный для лечения и профилактики бактериальных инфекций кожи и раневых поверхностей. Комбинация Неомицин+Бацитрацин рекомендована ВОЗ в качестве противоинфекционного дерматологического средства в 1983 году.

Фузидиевая кислота – антибиотик с высокой антимикробной активностью, устойчивые штаммы бактерий к которому определяется весьма редко в связи с редким использованием.

Таблица 24

Возможности применения в различные возрастные периоды:

	0 месяцев	1 месяц	3 месяца	4 месяца	6 месяцев	12 месяцев	3 – 6 лет	Более 6 лет
Бриллиан-товый зеленый 1% р-р водный, спиртовый	+	+	+	+	+	+	+	+
Метилтио-ниния хлорид спиртовый р-р	+	+	+	+	+	+	+	+
Фукорцин	+	+	+	+	+	+	+	+
Фузидиевая кислота (Фуцидин) 2% крем, мазь	+	+	+	+	+	+	+	+
Бацитроцин цинк + неомицин (Банеоцин) маз, порошок	Порошок	Порошок	Порошок	Порошок	Порошок	Порошок	Порошок, мазь	Порошок, мазь

Однако монотерапия местными антибиотиками способствует дальнейшей сенсибилизации кожи токсинами микроорганизмов и обострению аллергического воспаления, а также развитию кандидозной инфекции. В связи с этим более рационально применение комбинированных препаратов, содержащих ГКС. Двухкомпонентные средства могут иметь в своем составе кроме стероида либо антибиотик, либо противогрибковый компонент.

Целестодерм В с гарамицином содержит бетаметазона 17-валерат и гентамицин. Бетаметазона валерат оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, тормозит высвобождение цитокинов и медиаторов воспаления, уменьшает метаболизм арахидоновой кислоты, индуцирует образование липокортинов, обладающих противоотечной активностью, снижает проницаемость сосудов. Гентамицин при местном применении активен в отношении большинства распространенных возбудителей. Разрешен к применению при экземе атопической, детской, монетовидной.

Травокорт действует фунгистатически за счет присутствия изоконазола, дифлукортолона валерат – топический стероид. Детям назначается по строгим показаниям под врачебным контролем, т.к. возможно развитие побочным системных эффектов, связанных с дифлукортолоном.

Таблица 25

Возможности применения в различные возрастные периоды:

	0 месяцев	1 месяц	3 месяца	4 месяца	6 месяцев	12 месяцев	3 – 6 лет	Более 6 лет
Окситетрациклин + гидрокорти-зон (Оксикорт)								С 8 лет
Гидрокортизон + фузидиевая кислота (Фуцидин Г)			+	+	+	+	+	+
Бетаметазона 17-валерат с гентамицином (Целестодерм В с гарамицином)					+	+	+	+
Изоконазоли нитрат + дифлукортолона валерат (Травокорт)						С 2-х лет

Практика показывает, что осложненные формы АтД очень редко вызываются одним инфекционным агентом. Значительно чаще в воспалительном процессе участвуют одновременно и бактериальные и грибковые (Malassezia furfur) патогенны. Под влиянием ферментов грибов повреждаются кератиносодержащие белки эпидермиса, коллаген и эластин. Они, распадаясь до аминокислот, образуют иммунные комплексы, а общность антигенных структур грибов и тканей организма человека приводит к накоплению органоспецифических антител. Это, в свою очередь, - к отложению иммунных комплексов в тканях. Отложение иммунных комплексов сопровождается выделением гистамина, лейкотриенов, лимфокинов. Усиливается сосудистая проницаемость, вырабатываются реагиновые Ig (IgE), взаимодействуют с рецепторами тучных клеток и базофилов и вызывают их дегрануляцию. Вырабатывающиеся гистамин, серотонин и брадикинин вызывают воспаление.

В связи с этим при наружной терапии осложненных форм АтД целесообразнее использовать трехкомпонентные комбинированные препараты, содержащие антибиотик, антимикотик и стероидный гормон.

В состав пимафукорта входит гидрокортизон, натамицин, обладающий противогрибковым действием и не всасывающийся с поверхности кожи, а также антибиотик широкого спектра действия неомицин. В связи с незначительным побочным действием 73имафукорт разрешен к применению у детей любого возраста, может наноситься в складки кожи, на лицо и другие чувствительные участки кожного покрова. Применяется 2-4 раза в день в течение 14 дней. У детей до 1 года используется с осторожностью. Имеет 2 формы выпуска – крем и мазь.

Тридерм содержит в своем составе активный топический стероид бетаметазона дипропионат, антимикотик клотримазол и антибиотик широкого спектра действия гентамицин. В связи с этим сочетает в себе противовоспалительный, противозудный, противоаллергический и антиэкссудативный эффект с противомикробным и антимикотическим действием. АтД входит в круг показаний по применению препарата. Имеет 2 формы выпуска – крем и мазь.

Таблица 26

Возможности применения в различные возрастные периоды:

	0 месяцев	1 месяц	3 месяца	4 месяца	6 месяцев	12 месяцев	3 – 6 лет	Более 6 лет
Бетаметазон/клотримазол/гентами-цин (Тридерм)						С 2 лет	+	+
Гидрокортизон/натамицин/неомицин (Пимафу-корт)	+	+	+	+	+	+	+	+

4. Наружная терапия АтД современными нестероидными средствами.

Современными нестероидными препаратами, входящими в «Методические рекомендации по лечению атопического дерматита» и «Стандарт лечения больных атопическим дерматитом» являются топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) и активированный пиритион цинка (Скин-кап).

К группе ТИК в настоящее время относятся уже знакомый препарат пимекролимус (Элидел) и такролимус (Протопик). Они избирательно блокируют синтез и высвобождение провоспалительных цитокинов из Т-лимфоцитов и тучных клеток, находящихся в коже, что проявляется выраженным противовоспалительным действием. Не оказывают блокирующего эффекта на кератиноциты, эндотелиальные клетки, клетки Лангерганса, не влияют на синтез коллагена, поэтому не вызывают атрофию кожи. Их резорбция значительно ниже резорбции ТКС, поэтому время применения препарата не ограничено. Пимекролимус и такролимус оказывают быстрое действие, выраженное влияние на экзематозный компонент и обладают значительным противозудным эффектом. ТИК являются препаратами первой линии при локализации процесса на лице, в складках кожи и других чувствительных зонах, у пациентов, не отвечающих действию топических стероидов и при риске, связанном с дальнейшим использованием ТКС.

Элидел (Пимекролимус) обладает менее активным действием, рекомендуется к применению при легких и среднетяжелых формах АтД. Наносится на очаги поражения 2 раза в день, разрешен с 3-х месячного возраста.

Протопик (такролимус) по эффективности сравним с ТКС 3-го класса, зарегистрирован для лечения тяжелых, средней тяжести и легких форм АтД. Единственный ТИК, рекомендованный для длительного или постоянного применения 2 раза в неделю с целью профилактики обострений и удлинения ремиссии.

Пациентам, использующим топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуют минимизировать экспозицию естественного солнечного света и искусственных источни­ков облучения, а в солнечные дни применять солнцеза­щитные средства после нанесения препарата на кожу.

Еще одним значимым противопоказанием к назначению ТИК является присоединение бактериальной или микотической инфекции, что происходит у детей с АтД весьма часто. В этом случае препаратом выбора для наружной нестероидной терапии становится Скин-кап.

Пиритион цинка (Скин-кап 0,2% аэрозоль, 0,2% крем и 1% шампунь) является нестероид­ным препаратом, обладающим широким спектром фарма­кологических эффектов. Его применение сопровождается снижением количества расширенных сосудов, плотности периваскулярного инфильтрата, нормализацией рогового слоя, увеличением активности апоптоза клеток-эффекто­ров воспаления. При АтД применяется в виде крема и шампуня, обладает противовоспалительной, противогрибковой и антибактериальной (S.aureus) активностью, причем противогрибковая активность особенно выражена в отношении Pityrosporum ovale (Malassezia furfur). Цинк пиритион снижает внутриклеточный уровень АТФ, способствует деполяризации клеточных мембран и гибели грибов и бактерий. При наружном применении крем депонируется в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. Для детей с АтД рекомендуется с 1 года, 2 раза в сутки в течение 3-4 недель. При необходимости курс повторяется через 1-1,5 месяца.

По использованию пиритион цинка (Скин-кап) при АтД разработана и 28.12.2009 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития утверждена медицинская технология «Применение препарата Скин-кап (активированный пиритион цинка) в терапии хронических дерматозов». Алгоритмы медицинской технологии представлены в рисунках 12 и 13

Рис. 12. Алгоритм наружной терапии больных АтД с инфекционными осложнениями

Рис. 13. Алгоритм наружной терапии больных атопическим дерматитом

Одним из существенных моментов в наружной терапии больных АД многие годы был подбор мазевой основы, на которой вводился лекарственный препарат. Известно, что большинство больных АД плохо переносят вазелин, некоторые – ланолин или глицерин. По этой причине в виде мазевой основы предлагали внутреннее свиное сало, добавляя в него бензойную кислоту в качестве стабилизатора.

Каковы должны быть требования к идеальной основе средства для наружной терапии? Основа должна быть:

• фармакологически инертной;

• химически стабильной;

• не включать компоненты, обладающие потенциальным раздражающим и сенсибилизирующим эффектами;

• содержать максимальное количество эффективных ингредиентов;

• хорошо впитываться в кожу;

• не вызывать жирного блеска;

• быть удобной в применении;

• соответствовать рН воднолипидной мантии кожи.

В настоящее время вопрос успешно решается. Среди предлагаемых мазевых основ, используемых в топических стероидах, указанным требованиям более всего соответствует основа препаратов Элоком – Элобэйз. Выделение этого средства в самостоятельный лекарственный препарат позволяет использовать его не только в составе Элокома, но и в качестве основы для введения традиционных противовоспалительных компонентов (нафталанская нефть, деготь и т.д.)

Успех наружной терапии обеспечивается не только удачно подобранными медикаментами. Но и определенной последовательностью применения различных лекарственных форм препаратов с учетом характера клинических проявлений заболевания, степени выраженности активности аллергического воспаления кожи.

Последовательность применения лекарственных форм

при атопическом дерматите

Характер воспалительного процесса	Лекарственная форма
Острое воспаление с мокнутием	примочки аэрозоли влажно-высыхающие повязки лосьоны растворы
Острое воспаление без мокнутия	водные болтушки кремы липокремы пасты аэрозоли
Подострое воспаление	кремы липокремы пасты
Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенизация в очагах	согревающие компрессы мази с кератолитическими средствами
Ремиссия, скрытое течение	кремы с добавлением увлажняющих средств липосомальные кремы, лосьоны

5. Уход за кожей.

Важной задачей местной терапии АтД является правильный ежедневный уход за кожей (очищение, увлажнение), что позволяет уменьшить патологические изменения в эпидермисе, восстановить его функции и предупредить обострения АтД. Это повышает эффек­тивность лечения и способствует увеличению продолжи­тельности ремиссии. Ежедневное купание (использование ванн лучше, чем душ!) активно гидратирует, очищает, обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса. Исключением являются случаи АтД, осложненные микробным процессом.

Для очищения кожи целесообразно использовать еже­дневные непродолжительные прохладные (32-35°С) ванны (10 мин) с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащей щелочи, например, шампунь серии Фридерм (Фридерм деготь, Фридерм цинк, Фридерм рН-баланс) который может также использо­ваться как гель для душа или пена для ванны (необходима 10-минутная экспозиция). Фридерм деготь рекомендуется к применению в острую стадию заболевания, Фридерм цинк – в подострую стадию процесса, а Фридерм рН-баланс - в период ремиссии. Применение шампуней Фридерм рекомендовано Союзом педиатров России в рамках национальной программы по атопическому дерматиту у детей

При очищении кожи не следует ее растирать. После купания рекомендуется только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха

6. Увлажняющие (смягчающие) средства лечебной косметики

Выраженная сухость кожи (ксероз) – один из диагностических критериев АтД у детей. Нарушенный барьер корнеоцитов является слабым препятствием для проникновения аллергенов, патогенных микроорганизмов и позволяет усиленно терять дермальную воду. В связи с этим увлажнение и ожирение кожи (использование эмоллиентов) у больных с АтД считается базовым компонентом наружной терапии заболевания. Эмоллиенты способны повышать эффективность терапии, сокращать продолжительность лечения, удлинять периоды ремиссии, сокращать число обострений, снижать потребность в средствах “активной терапии”, в т.ч. использовании ТКС, улучшать состояние кожи и прогноз заболевания в целом. Увлажняющие и смягчающие средства восстанавливают целостность воднолипидного и ро­гового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи (корнеотерапия), обладают МГК-сберегающим эффектом и используются для достижения и поддер­жания контроля над симптомами болезни.

К таким питательным и увлажняющим средствам отно­сятся традиционные (индифферентные) и современные сред­ства лечебной дерматологической косметики. Традиционные средства особенно на основе ланолина или растительных масел имеют ряд недостатков: создают водонепроницаемую пленку и часто сами вызывают аллергические реакции. Поэтому более перспективными являются современные средства. В России в настоящее время доступны многочисленные очищающие, увлажняющие и смягчающие средства различных лечебно-косметических линий: Топикрем, Авен, Мустелла, Стелатопия, Урьяж, Биодерма, Дардия, Виши и т.д. При их использовании следует учитывать состав основы препарата, наличие или отсутствие добавок, красителей, консервантов, возраст, с которого используется средство,, способность подавлять рост микроорганизмов, противовоспалительный эффект, наличие или отсутствие доказательной базы и включение в стандарты, протоколы ведения больных и медицинские технологии. Для большинства предлагаемых средств максимальная продолжительность действия составля­ет 6 ч, поэтому аппликации должны быть частыми, каждые 3-4 недели необхо­дима смена для предотвращения явлений тахифилаксии.

Этапы восстановления кожного барьера:

I этап –крем наносится на кожу, снижает испарение воды с поверхности рогового слоя и трансэпидермальную потерю влаги (эффект немедленный и длится не менее 1 часа). Окклюзионными свойствами обладают жидкий парафин и наначастицы твердого парафина.

II этап – проникновение в межклеточное пространство рогового слоя и возмещение или восстановление недостающих естественных липидов кожи (продолжительность не менее 6 часов)

III этап – проникновение в более глубокие слои эпидермиса (зернистый слой), где липиды крема, идентичные липидам кожи, включаются в ламеларные тельца и секретируются, как собственные липиды кожи (отдаленный эффект – до 24 часов).

Достижение последнего эффекта возможно при использовании немногих увлажняющих средств, имеющих соотношение холестерина, церамидов и СЖК 3:1:1 либо 1:1:1, а также липиды, идентичные липидам кожи. В противном случае, естественное восстановление барьерной функции кожи будет замедленным или вообще не произойдет.

В связи с этим, в настоящее время наибольшее значение в уходе за кожей пациентов с АтД отводится увлажняющим средствам, содер­жащим так называемые эссенциальные липиды. Они не только восполняют недостаток жиров и влаги в роговом слое эпидерми­са, но могут проникать в его глубокие слои, встраиваться в ламеларные тельца и секретироваться вместе с собственны­ми липидами, обеспечивая длительное действие. К таким средствам относится Локобейз Рипеа. Именно содержание в Локобейз Рипеа большого количества липидов, включая и идентичные липидам кожи, а также наначастиц твердого парафина, способствует её увлажнению и стимулирует восстановление кожного барьера. Локобейз Рипеа не содержит отдушек и консервантов, разрешен к применению в любом возрасте (с 0 лет). Крем возможно наносить 1 раз в сутки, т.к. его действие продолжается 24 часа, он приятен по ощущениям, не оставляет на коже жирной пленки, таким образом, не расширяет кровеносные сосуды и не обостряет воспалительный процесс. Препарат имеет самую большую доказательную базу и рекомендован к применению Международной ассоциацией дерматологов.