6. Препараты, регулирующие функциональное состояние нервной системы

По рекомендации психоневролога или психолога детям, страдающим АД, назначаются седативные и снотворные препараты: транкви­лизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы. С целью восста­новления эмоционального состояния ребенка и коррекции вегетативных нарушений используются и физиотерапевтические методы (электросон, бальнеотерапия, переменное магнитное поле). Терапия должна быть сво­евременной, комплексной и длительной с учетом выявленных наруше­ний. Психотерапевтические воздействия должны касаться не только ре­бенка, но и его родителей.

7. Энтеросорбенты

В остром периоде атопического дерматита показана энтеросорбция. С этой целью назначают различные энтеросорбенты: полифепам, знтеродез, энтеросгель, лактофильтрум, фильтрум и т.д. Высокоэффективен энтеросгель, который является селективным сорбентом нового поколения с высокой сорбирующей способностью и цитопротекторным действием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

8. Препараты, улучшающие или восстанавливающие функции органов пищеварения

Их назначают в острый и подострый периоды АД для улучшения процессов расщепления аллергенных субстанций пищи, коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и дисбактериоза кишечника. С этой целью используются ферментные препараты (креон, фестал, мезимфорте, панкреатин и др.) Длительность курса лечения составляет 10-14 дней. Применяются они индивидуально, с учетом выявленных нарушений со стороны пищеварительного тракта.

Дисбактериоз кишечника у детей первых лет жизни (при наличии клинических симптомов в сочетании с данными микробиологического обсле­дования) является показанием для использования эу-, пре- или пробиотиков, нормализующих микробный пейзаж кишечника.

9. Витаминотерапия

В работах отечественных авторов показана эф­фективность применения витаминов В₁₅ и В₆. Витамин В₁₅ (кальция пантотенат) назначают детям в зависимости от возраста в подострый период заболевания по 0,05 - 0,1 г 2 раза в сутки в течение 1 месяца. Витамин В₆ (пиридоксин или пиридоксальфосфат) назначают детям в воз­расте до 3 лет - 50 мг/сугки; старше 3-х лет - 100 мг/сугки в 2 приема в течение 4 недель. Терапевтический эффект данных витаминов проявля­ется в ускорении репаративных процессов в коже, улучшении общего са­мочувствия, восстановлении функционального состояния коры надпочеч­ников и печени. Эффективным является применение провитаминов, например, бета-каротина - он повышает устойчивость мембран лизосом и митохондрий к действию метаболитов токсических веществ, регулирует перекисное окисление липидов.

10. Антибактриальная терапия больных АД.

Известно, что наиболее распространенной формой АтД у детей является форма, осложненная бактериальной или микотической флорой. Кожа пациентов с АД в очагах патологического процесса и вне таковых часто колонизирована Staphylococcus aureus. Обсемененность золотистым стафилококком у больных АД составляет 100%, в то время, как у здоровых детей только 5% . Стафилококк, прикрепляясь к кератиноцитам, влияет на их иммунную активность стимулируя выработку провоспалительных цитокинов. Работами Cho S.H., et al. (2001) доказано, что при посеве крови больных АтД золотистый стафилококк выделяется почти у 30% пациентов, а системное лечение антибиотиками вызывает улучшение даже без дополнительной терапии.

Клиническими признаками инфицирования очагов поражения АтД являются появление температурной реакции, интоксикации, нарушения общего состояния и плохое самочувствие больного. При осмотре кожного покрова – четкие границы очагов поражения, наличие мокнутия и появление серозных или гнойно-серозных корок.

Длительное применение антибиоти­ков для других целей (например, для лечения устойчивых к стандартной терапии форм заболевания) не рекомендуется. Антибиотики пенициллинового ряда противопоказаны.

Среди антибиотиков, используемых при лечении детей с АтД препаратами выбора являются макролиды, а из группы макролидов преимущественными качествами обладают азитромицин (Сумамед) и Джозамицин (Вильпрафен).

Азитромицин – обладает широким спектром антимикробного действия, в высоких концентрациях оказывает бактерицидный эффект. Хорошо всасывается и проникает в клетки, в том числе фагоциты, мигрирующие в очаг воспаления. Обладает длительным периодом полувыведения (60-76 часов), что позволяет использовать 1 раз в сутки и коротким режимом дозирования (от 3 дней). В стандартной дозе стимулирует функцию нейтрофилов. Этот ранний иммуномодулирующий эффект подкрепляет непосредственное антибактериальное воздействие (Culic O, 2001; Danziger LH, 1999; Labro MT, 1988). Отсроченный эффект Сумамеда ингибирует иммунную систему и, таким образом, обеспечивает противовоспалительную активность ( Culic O, 2001). Побочные эффекты встречаются редко.

Джозамицин (Вильпрафен) 16-ти членные макролиды сохраняют активность в отношении ряда возбудителей, устойчивых к 14- и 15-ти членным препаратам Не влияет на фермент печени НАДФ цитохром С-редуктазу и не связывается с системой цитохрома Р-450, т.е. не оказывает влияния на метаболизм других препаратов в печени. Прием пищи не влияет на биодоступность. Максимальная концентрация в сыворотке достигается через 1-2 часа после приема. Не активен в отношении энтеробактерий, поэтому влияние на нормальную кишечную флору невелико.

Таблица 17

Возможности применения в различные возрастные периоды:

	0 месяцев	1 месяц	3 месяца	4 месяца	6 месяцев	12 месяцев	3 – 6 лет	Более 6 лет
рокситромицин (Рулид) табл. диспергидрируемые 0,05, табл. в обол. 0,05, 0.1, 0.15 рулицин		С 2 месяц 5-8 мг/кг в сутки в 2 прие-ма за 15 мин. до еды 10 дн.	С 2 месяц 5-8 мг/кг в сутки в 2 приема за 15 мин. до еды 10 дней	С 2 месяц 5-8 мг/кг в сутки в 2 приема за 15 мин. до еды 10 дней	С 2 месяцев 5-8 мг/кг в сутки в 2 приема за 15 мин. до еды 10 дней	С 2 месяцев 5-8 мг/кг в сутки в 2 приема за 15 мин. до еды 10 дней	С 2 мес. 5-8 мг/кг в сутки в 2 прие-ма за 15 мин. до еды 10дн.	С 2 мес. 5-8 мг/кг в сутки в 2 приема за 15 мин. до еды 10 дней
Эритро-мицин Табл. 0,25, 0,5; порошок для суспензии 125мг/5 мл, 200 мг/5 мл, 400/5 мл, флак. 60 мл.	До 7 дней – 20 мг/кг в сутки в 2 приема Старше 7 дней – 40 мг/кг в сутки в 3-4 приема за 1 час до еды 7-10 дней	40 мг/кгв сут- ки в 3-4 приема за 1 час до еды 7-10 дней	40 мг/кг в сутки в 3-4 приема за 1 час до еды 7-10 дней	40 мг/кг в сутки в 3-4 приема за 1 час до еды 7-10 дней	40 мг/кг в сутки в 3-4 приема за 1 час до еды 7-10 дней	40 мг/кг в сутки в 3-4 приема за 1 час до еды 7-10 дней	40 мг/кг/сутки в 3-4 приема за 1 час до еды 7-10 дней	40 мг/кг в сутки в 3-4 приема за 1 час до еды 7-10 дней
Азитро-мицин (Сума-мед). Порошок для суспензии 100 мг/5 мл, 200 мг/5 мл 20 и 30 мл, табл. 0,125, 0,25, 0,5 (хемоми-цин, азитрал, зитролид, зи-фактор и др.)	10 мг/кг в сутки. в 1 прием за 1 час до еды 3 дня	10 мг/кгв сутки в 1 прием за 1 час до еды 3 дня	10 мг/кг в сутки в 1 прием за 1 час до еды 3 дня. Или 5 дней: 1-й день 10 мг/кг в сутки в 1 прием, затем 5 мг/кг в сутки за 1 час до еды	10 мг/кг в сутки в 1 прием за 1 час до еды 3 дня. Или 5 дней: 1-й день 10 мг/кг в сутки В 1 прием, затем 5 мг/кг в сутки за 1 час до еды	10 мг/кг в сутки в 1 прием за 1 час до еды 3 дня. Или 5 дней: 1-й день 10 мг/кг в сутки В 1 прием, затем 5 мг/кг в сутки за 1 час до еды	10 мг/кг в сутки в 1 прием за 1 час до еды 3 дня. Или 5 дней: 1-й день 10 мг/кг в сутки В 1 прием, затем 5 мг/кг в сутки за 1 час до еды	10 мг/кг в сутки в 1 прием за 1 час до еды 3 дня. Или 5 дней: 1-й день 10 мг/кг в сутки В 1 приемзатем 5 мг/кг в сутки за 1 час до еды	10 мг/кг в сутки в 1 прием за 1 час до еды 3 дня. Или 5 дней: 1-й день 10 мг/кг в Сутки В 1 прием, затем 5 мг/кг в сутки за 1 час до еды
джозамицин (Виль-прафен) Суспен-зия оральная 30 мг/мл 60 мг/мл 100 мл, табл. 0,5	30 мг/кг в сутки в 3 приема 10-14 дней	30 мг/кг в сутки в 3 прием 10-14 дней	30 мг/кг в сутки в 3 приема 10-14 дней	30 мг/кг в сутки в 3 приема 10-14 дней	30 мг/кг в сутки в 3 приема 10-14 дней	30 мг/кг в сутки в 3 приема 10-14 дней	30 мг/кг в сутки в 3 приема 10-14 дней	30 мг/кг в сутки в 3 приема 10-14 дней
спирамицин (Ровамицин) гранулы для суспензии 375000ед	150 тыс. ед/кг в сутки. В 2 приема 7 дней	150 тыс. ед/кг в сутки В 2 прием 7 дней	150 тыс. ед/кг в сутки В 2 приема 7 дней	150 тыс. ед/кг в сутки В 2 приема 7 дней	150 тыс. ед/кг в сутки. В 2 приема 7 дней	150 тыс. ед/кг в сутки. В 2 приема 7 дней	150 тыс. ед/кг в сутки. В 2 прием 7 дней	150 тыс. ед/кг в сутки. В 2 приема 7 дней

11. Иммунокорригирующая терапия

Показаниями к назначению иммуномодуляторов при атопическом дерматите являются выраженные на­рушения со стороны иммунологических показателей — деп­рессия фагоцитарной активности нейтрофилов, угнетение по­казателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также рецидивирующее течение кандидозной и бактериальной инфекции. Условием проведения адекватной иммуномодулирующей терапии атопического дер­матита является соблюдение некоторых правил:

• относительная «селективность» назначения;

• иммунологический мониторинг;

•короткий или прерывистый курс;

• соблюдение возрастных дозировок.

Из арсенала иммуномодуляторов наиболее часто используют полиоксидоний, ликопид, Т-активин.

Выбор иммуномодулирующего препарата определяет врач-иммунолог, дозы и схемы иммунотерапии зависят от возраста, степени тяжести, особенностей клинического течения АД, наличия сопутствующих заболеваний.

Иммуномодулирующая терапия при обычном неосложненном течении АД не назначается.

12. Аллергенспецифическая иммунотерапия

При атопическом дерматите этот метод лечения не при­меняют, однако он может быть эффективен при сопутству­ющей БА, аллергическом риноконъюнктивите.

13. Наружная терапия атопического дерматита.

Наружная терапия является обязательной и важной частью комплексного лечения АД. Она должна прово­диться дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии АД является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление воднолипидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.

1.Нестероидная противовоспалительная терапия традиционными средствами

Традиционными средствами, используемыми для лечения аллергических воспалительных изменений кожи у детей были и остаются препараты, содержащие цинк, нафталанскую нефть, ихтиол, деготь в небольших концентрациях, дерматол, анилиновые красители и некоторые другие. Из большого арсенала нестероидных средств в «Методические рекомендации» и стандарты лечения детей с АтД включены немногие, приведенные в следующей таблице:

Таблица 18

Возможности применения в различные возрастные периоды:

	0 месяцев	1 месяц	3 месяца	4 месяца	6 месяцев	12 месяцев	3 – 6 лет	Более 6 лет
Нафталанская нефть. 2-5% паста, крем	+	+	+	+	+	+	+	+
Дорогова 2-3 % паста, мазь	+	+	+	+	+	+	+	+
Цинковая паста	+	+	+	+	+	+	+	+
Фукорцин спиртовый раствор или метиленовый синий 1-3% водный р-р	+	+	+	+	+	+	+	+
Примочки, влажно-высыхающие повязки ( р-р таннина)	+	+	+	+	+	+	+	+
Кремы (с папаверином -2%, АСД)	+	+	+	+	+	+	+	+

Имея определенные достоинства, традиционные нестероидные препараты обладают и недостатками (табл. 19).

Таблица 19

Примочки, влажно-высыхающие повязки ( р-р таннина) Присыпки (дерматоловая, ксероформная, детская) Пасты (АСД, нафталановая) Кремы (с папаверином -2%, АСД) Красители (метиленовый синий 2%)

Достоинства: - низкая стоимость(?) - возможность применять в любом возрасте - малое число противопоказаний Недостатки: - медленное действие! - неприятный запах, цвет и др. (?) - отсутствие фабричных форм выпуска (?)

2. Топические глюкокортикостероиды (ТКС)

ТКС — средства первой линии для лечения обострений АтД, а также препараты стартовой те­рапии при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания. Обладая противозудным, противовоспалительным, антипролиферативным, сосудосуживающим и антиаллергическим действием, они обеспечивают все необходимые условия ликвидации атопического процесса в коже.

По одной из классификаций в зависимости от способности ТКС связываться с цитозольными рецепторами, блокировать активность фосфолипазы А₂ и уменьшать образование медиаторов воспаления, с уче­том концентрации действующего вещества, ТКС по силе действия принято делить на классы активности (в Европе вы­деляют I-IV классы), объединенные в 4 группы (табл. 20)

Таблица 20

Классификация ТКС по степени активности (Miller & Munro)

Класс (степень активности)	Название препарата
IV (очень сильные)	Клобетазол (клобетазола пропионат) 0,05% крем, мазь
III (сильные)	Фторцинолона ацетонид (Флуцинар)0,025% крем, мазь Триамцинолона ацетонид (Фторокорт) 0,1% крем, мазь Бетаметазона валерат (Целестодерм-В) 0,1% мазь, крем Мометазона фуроат (Элоком) 0,1% мазь, крем, лосьон Метил преднизолона ацепонат (Адвантан) 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия Триамцинолона ацетонид (Триамцинолон) 0,1% мазь
II (средней силы)	Алклометазона дипропионат (Афлодерм) 0,05% мазь, крем Гидрокортизона бутират (Локоид) 0,1% мазь, крем
1 (слабые)	Гидрокортизона гидрохлорид (Гидрокортизон) 1%, 2,5% крем, мазь Преднизолон

Первые ТКС вошли в практику дерматологии в 50-е годы ХХв. и относились к группе слабых препаратов (преднизолон и гидрокортизона гидрохлорид). К ним довольно быстро сформировалось привыкание, что побудило усилить действие стероида введением в формулу молекулы фтора. Так появилась группа фторированных ТКС. Использование фторированных препаратов сопровождалось появлением местных побочных эффектов (табл. 21) особенно на чувствительных участках кожи (лицо, шея, складки) и огра­ничивало возможность длительного применения местных ТКС при АтД и сформировало у врачей и пациентов стероидофобию, имеющую свои неблагоприятные последствия.

Таблица21

Возможные побочные эффекты использования фторированных ТКС

Атрофия в виде диффузного истончения эпидермиса и дермы Появление полосок атрофии кожи (стрий) Сухость, шелушение Телеангиоэктазии Пурпура Активация бактериальной, грибковой, вирусной инфекции Гирсутизм Гипопигментация Стероидная розацея Стероидные акне

В настоящее время в класс сильных ТКС препаратов входят кроме фторированных и современные нефторированные средства (табл. 22). Минимальными побочными эффектами обладают нефторированные ТКС с преимущественно внегеномным механизмом действия (мометазона фуроат — Элоком) и негалогенизированые ТКС (метилпреднизолон — Адвантан и гидрокортизона 17-бутират — Локоид). Из них мометазона фуроат имеет доказанное преимущество по эффективности в сравнении с метилпреднизолоном.

Таблица 22

Классификация ТКС по активности действия и содержанию фтора.

	Средней силы	Сильные
Фторированные		Фторцинолона ацетонид (Флуцинар)0,025% крем, мазь Триамцинолона ацетонид (Фторокорт) 0,1% крем, мазь Бетаметазона валерат (Целестодерм-В) 0,1% мазь, крем Триамцинолона ацетонид (Триамцинолон) 0,1% мазь
Нефторированные	Алклометазона дипропионат (Афлодерм) 0,05% мазь, крем Гидрокортизона бутират (Локоид) 0,1% мазь, крем	Мометазона фуроат (Элоком) 0,1% мазь, крем, лосьон Метил преднизолона ацепонат (Адвантан) 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия

Гидрокортизона бутират (Локоид). После аппликации происходит накопление активного вещества в эпидермисе, в основном в зернистом слое. Локоид активно метаболизируется в коже до малоактивного гидрокортизона 21-бутирата. Остаток масляной кислоты (бутират) обеспечивает высокую липофильность и противовоспалительную активность Локоид возможно наносить на обширные участки кожи, применять в области лица и складок, но не использовать на веки в связи с возможностью попадания препарата на конъюнктиву, что ведет к риску индукции простой глаукомы и субкапсулярной катаракты. Несовместим со следующими наружными средствами: всеми щелочными веществами, жидкими карбонатными детергентами, окисью цинка, каменноугольным дегтем, витамином А. Наносится на пораженную кожу 1-3 раза в сутки. Единственный ТКС, использование которого в виде пульс-терапии введением 2-3- раза в неделю для поддержания ремиссии, внесено в инструкцию.

Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан) связывается с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами. Стероид-рецепторный комплекс соединяется с определенными участками ДНК, таким образом вызывая серию биологических эффектов. Метилпреднизолона ацепонат гидрализуется в эпидермисе и дерме. Интенсивность чрезкожной абсорбции зависит от состояния кожи, лекарственной формы и способа применения. Чрезкожная абсорбция у взрослых и подростков, страдающих АтД, составляет 2,5%. Наносится 1 раз в сутки.

Мометазона фуроат (Элоком) обладает противовоспалительным, противозудным и антиэкссудативным действием. Наиболее активно ингибирующий синтез провоспалительных цитокинов, действует быстро. Ввиду осуществления своей деятельности за счет внегеномного эффекта, оказывает минимальные побочные действия. Чрезкожная абсорбция составляет 0,4% (крема) и 0,7% (мази). Единственный ТКС, не имеющий для применения ограничений по возрасту. Наносится 1 раз в сутки.

Таблица 23

Применение топических ГКС в связи с возрастом больных

	0 месяцев	1 месяц	3 месяца	4 месяца	6 месяцев	12 месяцев	3 – 6 лет	Более 6 лет
Метилпред-низолона ацепонат (Адвантан) 0,1% эмульсия, крем, мазь, жирная мазь				+ только эмуль-сия	+ только эмульсия	+ только эмуль-сия	+ С 2-х лет – крем и мазь	+
Мометазона фуроат (Элоком) мазь, крем, лосьон.	+	+	+	+	+	+	+	+
Гидрокортизона бутират (Локоид)					+	+	+	+
Аклометазо-на дипропио-нат (Афлодерм) 0,05% мазь					+	+	+	+
Бетаметазо-на валерат (Целесто-дерм), 0,1% мазь, крем					+	+	+	+

Топические стероиды единогласно признаются препаратами первой линии при лечении АтД, что вошло во асе согласительные документы по лечению заболевания. Сохраняющаяся у некоторый врачей стероидофобия может иметь неблагоприятные последствия