Алгоритм медицинского обслуживания детей, больных атопическим дерматитом

А топический дерматит

Легкая форма

Средней тяжести

Тяжелая форма

Диспансерное наблюдение у педиатра. Профилактика рецидивов
				Д испансерное наблюдение у дерматолога
						Диспансерное наблюдение у аллерголога + Д испансерное наблюдение у дерматолога
	Консультация дерматолога 1 раз в 3 месяца

Консультация педиатра+ Аллерголога+ Невролога+ Вертебролога.

Консультации специалистов

Характеристика лечебных мероприятий

1. Проведение элиминационных мероприятий в быту.

Элиминационные мероприятия в быту:

• исключение контакта с домашними животными;

• ежедневная влажная уборка жилых помещений;

• минимальное количество мягкой мебели и ковров в квартире

• использование в качестве наполнителя подушек синтетического материала;

• устранение избыточной влажности жилых помещений и очагов плесени на стенах;

• исключение контакта кожных покров с шерстяными, меховыми, синтетическими тканями;

• ограничение использования синтетических моющих средств.

2. Диетотерапия.

При АД диетотерапия служит важнейшей составляющей комплексной терапии, поскольку является патогенетическим методом лечения.

Диетотерапия строится по индивидуальному плану, исходя из клинических проявлений аллергии, спектра выявленной сенсибилизации, возраста, нутритивного ста­туса ребенка, функционального состояния органов пище­варения, а также характера предшествующего питания.

Диета при АД базируется в первую очередь на принципе элиминации. В периоде клиничес­ких проявлений заболевания диета должна быть мак­симально строгой и предусматривать исключение или ограничение причинно-значимых и перекрестно реаги­рующих аллергенов и элиминацию продуктов, облада­ющих высокой сенсибилизирующей активностью, с их адекватной заменой.

В стадии ремиссии рацион ребенка постепенно рас­ширяют за счет ранее исключенных продуктов и блюд. Вместе с тем, независимо от периода болезни, диета долж­на обеспечивать физиологические потребности детей в основ­ных пищевых веществах, энергии, витаминах, минералах и, несмотря на строгий характер кулинарной обработки, сохранять высокую пищевую и биологическую ценность. Продукты и блюда должны иметь хорошие органолептические свойства.

У детей, находящихся на естественном вскармливании, учитывая уникальные свойс­тва материнского молока, необходимо сохранить его в питании ребенка в максимальном объеме. Кормящей женщине назначают гипоаллергенную диету, при этом степень ограничений и набор продуктов достаточно индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия аллергической патологии у матери. Особенностью дан­ной диеты является элиминация продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, а также про­дуктов с высоким содержанием экстрактивных веществ и пуриновых оснований — лука, чеснока, редьки, редиса, мясных, рыбных, грибных и куриных бульонов, острых приправ. Молочные продукты применяются ограниченно в виде кисломолочных напитков, сметаны и неострых сортов сыра. При наличии клинических данных в пользу аллергии на БКМ у ребенка матери может назначаться и безмолочная диета с полным исключением молочных продуктов, в связи с возможностью проникновения в женское молоко цельных молекул белков коровьего моло­ка. Количество круп и макаронных изделий, пшеничного хлеба, сахара уменьшается на 20—25%, соли — на 30% (табл. 6).

Таблица 6.

Ассортимент продуктов и блюд гипоаллергенной диеты для кормящих матерей

Исключаются	Ограничиваются	Разрешаются
• Высокоаллергенные продук­ты - рыба, икра, морепродукты (раки, крабы, креветки, крабовые палочки, закусочные консервы), яйца, грибы, орехи, мед, шоколад, кофе, какао • Цельное молоко, сливки, кисломо­лочные продукты с ароматизато­рами и фруктовыми наполнителя­ми, глазированные сырки • Тропические плоды, клубника, малина	• Цельное молоко (только в ка­ши), сметана в блюда • Абрикосы, персики, дыня, вишня, черешня, смородина, слива • Хлеб, хлебобулочные и мака­ронные изделия из муки высшего сорта, манная крупа • Кондитерские изделия, сла­дости • Сахар — до 40 г • Соль	• Кисломолочные продукты (Биобаланс, кефир, бифидок, ацидофилин, йогурты без фруктовых добавок и др.) • Крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная и др.) • Овощи и фрукты (яблоки, груши, кабачки, патиссоны, цветная, брюссельская, белокочанная капуста, брок­коли, картофель и др.) • Супы — вегетарианские • Мясо — нежирные сорта говядины, свинины; филе индейки, цыплят в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет • Хлеб — пшеничный 2-го сорта, ржаной, пшенично-ржаной • Напитки — чай, компоты, морсы без сахара

Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период кормления ребенка грудью. При этом необ­ходимо обеспечить высокую пищевую и биологическую ценность ее рациона за счет достаточного поступления животного белка, жиров, углеводов, витаминов, мине­ральных веществ, что является необходимым условием для поддержания лактации. Для обогащения питания матери следует использовать витаминно-минеральные комплексы, а также продукты с пробиотическими свойс­твами (например, «Биобаланс с LGG», Россия).

При недостатке или отсутствии грудного молока в питании ребенка с аллергией к белку коровьего молока используются безмолочные лечебные смеси.

Ниже приведены основные позиции рекомендаций Комитета по гипоаллергенным питательным смесям Европейского обще­ства педиатрической аллергологии и клинической им­мунологии (ЕSРАСI) и Комитета по питанию Европей­ского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN).

Основные позиции рекомендаций по диете:

1. Из рациона детей, которым поставлен диагноз "ал­лергия к пищевому белку", следует полностью исклю­чить белки, вызывающие аллергическую реакцию.

1. Если ребенок находится на грудном вскармливании, следует полностью исключить из рациона матери белки, вызывающие аллергическую реакцию у ребенка. (Извест­но, что в период лактации у 95% женщин в грудном моло­ке обнаруживается β-лактоглобулин коровьего молока).

2. Дети с аллергией к БКМ, находящиеся на искусствен­ном вскармливании, должны получать питательные сме­си с выраженными гипоаллергенными свойствами на ос­нове "экстенсивных" белковых гидролизатов или в осо­бых случаях продукты на основе смеси аминокислот.

3. Детям с неблагоприятными реакциями на пищевые белки, а также с энтеропатией и мальабсорбцией, кото­рые в некоторых случаях могут сопровождать пищевую аллергию, назначают продукты с выраженными гипоал­лергенными свойствами (питательные смеси на основе "экстенсивных" гидролизатов), безлактозные, содержа­щие триглицериды со среднецепочечными жирными ки­слотами, до тех пор, пока не будет нормализована функ­ция всасывания слизистой оболочки кишечника.

4. При проведении диетотерапии пищевой аллергии, не сопровождающейся серьезными нарушениями функции всасывания и пищеварения, рекомендуется назначать продукты с выраженными гипоаллергенными свойства­ми на основе «экстенсивных» гидролизатов или смеси аминокислот при условии, что остальные компоненты, входящие в их состав, соответствуют критериям Европей­ского союза в отношении стандартных детских питатель­ных смесей.

6. Для диетотерапии аллергии к БКМ не следует приме­нять диетические продукты, произведенные на основе нерасщепленных белков, содержащихся в молоке живот­ных других видов (например, в козьем или овечьем), а также так называемые "частично" гидролизованные пита­тельные смеси.

6. Не рекомендуется начинать лечение пищевой аллер­гии у детей с использования смеси на основе соевого бел­ка.

Согласно сов­ременным рекомендациям, в период клинических прояв­лений аллергии (острый период атопического дерматита, желудочно-кишечные симптомы), безусловно, наиболее целесообразным является назначение аминокислотных сме­сей, таких как «Неокейт», или смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка — как продуктов, практически лишенных антигенных свойств: «Алфаре», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп АС» и др. (табл. 7).

Таблица 7.

Химический состав и энергетическая ценность смесей на основе гидролизатов белка и свободных аминокислот (на 100 мл готовой смеси)

Название	Фирма-производитель, страна	Ингредиенты, г			Энергети- ческая ценность, ккал
		белки	жиры	углеводы
Лечебные смеси на основе высокогидролизованных молочных белков
Алфаре +	Нестле, Швейцария	2,1	3,56	7,65	70
Нутрамиген	Мид Джонсон, США	1,9	3,7	7,5	68
Прегестимил+	Мид Джонсон, США	1,9	3,8	6,9	68
Нутрилак Пептиди СЦТ+	Нутритек, Россия	1,9	3,5	6,7	66
Нутрилон Пепти ТСЦ+*	Нутриция, Голландия	1,8	3,6	6,9	67
Фрисопеп	Фризленд Фудс, Голландия	1,5	3,5	7,2	67
Фрисопеп АС	Фризленд Фудс, Голландия	1,5	3,5	7,2	67
Гипоаллергенные смеси на основе частично (умеренно) гидролизованного молочного белка
НАН ГА 1*,**	Нестле, Швейцария	1,5	3,4	7,6	67
НАН ГА 2*, **	Нестле, Швейцария	1,85	3,0	8,1	67
Нутрилак ГА	Нутритек Россия	1,6	3,4	7,1	66
Нутрилон ГА 1*,***	Нутриция, Голландия	1,6	3,5	7,3	67
Нутрилон ГА 2***	Нутриция, Голландия	1,8	3,5	7,9	70
Тема ГА 1	Юнимилк, Россия	1,5	3,1	7,6	65
Тема ГА 2 ***	Юнимилк, Россия	1,6	3,2	7,9	67
Фрисолак ГА 1 *, **, ***	Фризленд Фудс, Голландия	1,5	3,5	7,2	67
Фрисолак ГА 2 *, **, ***	Фризленд Фудс, Голландия	1,8	3,3	9,0	74
Хумана ГА 1*	Хумана, Германия	1,5	3,1	7,7	65
Хумана ГА 2***	Хумана, Германия	1,6	3,2	7,9	67
Хумана ГА 3***	Хумана, Германия	1,6	3,3	8,2	69
ХиПП ГА 1	ХиПП, Австрия	1,8	4,0	7,4	73
ХиППГА2	ХиПП, Австрия	2,2	4,4	7,4	78
Смеси на основе свободных аминокислот
Неокейт	Нутриция, Голландия	1,95	3,5	8,1	71

⁺ — содержат среднецепочечные триглицериды; * - длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты; ** — бифидобактерии; *** — олигосахариды

Использование соевых смесей, смесей на основе козьего молока, частично гидролизованных смесей (профилакти­ческих гидролизатов) при аллергии к БКМ, согласно Евро­пейским рекомендациям, не показано.

К сожале­нию, выбор смеси-гидролизата в конкретной клиниче­ской ситуации нередко вызывает трудности у практикую­щего врача. Для этого следует знать основные характери­стики гидролизатов.

Смеси-гидролизаты получают в результате расщепле­ния молекул белков тепловой и/или ферментативной об­работкой до пептидов и свободных аминокислот, что по­зволяет снизить или устранить аллергизирующие свойст­ва смеси. Чем выше степень гидролиза, тем ниже антигенность смеси. После гидролиза смесь пептидов и амино­кислот очищается от нерасщепленных молекул и их фрагментов посредством ультрафильтрации и обработки на сорбентах. Все гидролизные смеси обогащены комп­лексом микроэлементов, витаминов, незаменимых ами­нокислот и удовлетворяют требованиям ВОЗ по составу нутриентов для вскармливания детей 1-го года жизни. Та­ким образом, современные гидролизаты являются адап­тированными и полноценными заменителями грудного молока.

Гидролизаты различаются по многим параметрам:

• субстрату гидролиза;

• степени гидролиза;

• углеводному составу;

• жировому составу.

В таблице 8 представлена группировка смесей по субстра­ту гидролиза.

Таблица 8

Характеристика гидролизатов по субстрату гидролиза

Гидролизат	Субстрат гидролиза
Лечебные	Казеин Нутрамиген Прегестимил Фрисопеп АС	Сывороточные белки Алфаре Нутрилон Пепти ТСЦ Фрисопеп
Профилактические		НАН ГА Нутрилон ГА Фрисолак ГА Хумана ГА

Гидролизу могут подвергаться либо казеин, либо белки сыворотки коровьего молока. Сывороточные белки по своей биологической ценности превосходят казеины прежде всего за счет более высокого содержания незаме­нимых аминокислот цистеина и триптофана, поэтому сывороточные гидролизаты принято считать более фи­зиологичными, чем казеиновые. Однако казеины можно гидролизовать до более мелких пептидов, что делает их более эффективными в диетотерапии тяжелых случаев пищевой аллергии.

В зависимости от степени расщепления белка гидро­лизаты подразделяются на смеси с высоким («экстен­сивным») и частичным гидролизом. Существует корре­ляция между длиной пептида и его аллергенностью. Чем выше молекулярная масса, тем крупнее пептид и, соответственно, тем выше риск аллергической реакции у сенсибилизированного ребенка. Для оценки степени гидролиза смеси следует ориентироваться на процентное соотношение пептидов с разной молекулярной массой (табл. 9).

Таблица 9

Распределение пептидов по молекулярной массе (процентное соотношение) в лечебных гидролизатах

Название гидролизата	Молекулярная масса пептидов
	до 1,5 кДа	1,5-3,5 кДа	3,5-6 кДа	свыше 6 кДа
Нутрамиген	95,5	3,5	0,5	0,5
Прегестимил	97,0	2,0	0,5	0,5
Фрисопеп АС	94,2	5,5	0,16	0,14
Алфаре	88,0	8,0	1,5	2,5
Нутрилон Пепти ТСЦ	85,0	11,5	1,5	2,0
Фрисопеп	66,1	27,0	5,3	1,6

При высоком проценте содержания пептидов с молеку­лярной массой более 6 кДа аллергенность смеси выше. Молекулярная масса пептидов, ниже которой аллерген­ность гидролизата становится минимальной, составляет для БКМ 3,5 кДа. При этом наличие в смеси большого процента свободных аминокислот (молекулярная масса менее 1 кДа) приводит к ухудшению всасывания пепти­дов в кишечнике. Кроме того, большое содержание сво­бодных аминокислот придает гидролизату неприятный горько-соленый вкус. Оптимальное содержание свобод­ных аминокислот не должно превышать 20-25%.

Казеиновые гидролизаты содержат больше пептидов с низкой молекулярной массой, чем сывороточные, и меньше - с высокой молекулярной массой (более 6 кДа). По этой причине аллергические и анафилактические ре­акции при их употреблении практически не встречаются.

В таблице 10 представлено распределение гидролизатов по углеводному и жировому составу.

Таблица 10

Гидролизат	Длинноцепочечные триглицериды	Длинноцепочечные триглицериды + ТСЦ
Безлактозные	Нутрамиген Фрисопеп АС	Алфаре Нутрилон Пепти ТСЦ Прегестимил
Сниженное содержание лактозы (не более 35%)	Фрисопеп
Высокое содержание лактозы	НАН ГА Нутрилон ГА Фрисолак ГА Хумана ГА

Характеристика гидролизатов по углеводному и жировому составу

Жировой компонент большинства гидролизатов пред­ставлен триглицеридами длинноцепочечных жирных кислот, источником которых являются растительные масла. Смесь растительных масел в гидролизатах содер­жит большое количество ненасыщенных жирных кислот и обеспечивает оптимальное соотношение незаменимых жирных кислот - линолевой и α-линоленовой. Эти неза­менимые жирные кислоты являются предшественниками ω-6- и ω-3-полиненасыщенных жирных кислот, которые выполняют важные биологические функции, входя в со­став мембран клеток, участвуя в синтезе простагландинов и т.д. По жировому составу можно выделить две группы гидролизатов.

В 1-ю группу входят гидролизаты, содержащие только триглицериды длинноцепочечных жирных кислот. Их состав максимально приближен к профилю грудного мо­лока и не отличается от стандарта адаптированных мо­лочных смесей.

Во 2-й группе в жировой состав гидролизатов введены триглицериды средних цепей (ТСЦ), которые легче расще­пляются и всасываются, чем длинноцепочечные жирные кислоты, поскольку не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы в процессе гидролиза. Традиционно гидролизные смеси с ТСЦ применяются для вскармливания детей с выраженными нарушениями пище­варения (муковисцидоз, целиакия, болезнь Крона, хрони­ческая диарея неясной этиологии). Детям с аллергией к БКМ такие смеси показаны в случае сопутствующих сим­птомов мальабсорбции и мальдигестии под тщательным врачебным контролем.

При выборе гидролизата нужно также учитывать угле­водный состав смеси. По содержанию лактозы гидролиза­ты делятся на 3 группы:

1. гидролизаты с высоким содержанием лактозы (про­филактические): углеводы в этой группе, как правило, представлены сочетанием лактозы, глюкозы, мальтозы, крахмала;

2. лечебные гидролизаты со сниженным содержанием лактозы;

3) лечебные гидролизаты, не содержащие лактозу.

Лактоза является важным компонентом питания, и при назначении врачом безлактозных смесей следует учиты­вать наличие у ребенка доказанной лактазной недоста­точности. Безусловно, лактазная недостаточность может сопровождать тяжелую пищевую аллергию. Однако менее выраженные формы пищевой аллергии редко со­провождаются снижением активности фермента. В связи с этим нецелесообразно назначать безлактозные гидролизаты в начале диетотерапии нетяжелых форм пищевой аллергии. Нужно помнить и о том, что лактоза является важным естественным пребиотиком: часть нерасщепленной лактозы поступает в толстую кишку, где становится пищевым субстратом для полезной микрофлоры. Фер­ментация лактозы микрофлорой приводит к сдвигу рН среды в кислую сторону, что тормозит рост патогенной микрофлоры в кишечнике. Кроме того, присутствие лак­тозы в химусе способствует всасыванию кальция, магния, марганца, играя определенную роль в предотвращении развития рахита и анемии.

При выборе гидролизата по углеводному составу нуж­но ориентироваться на длительность течения заболева­ния до начала адекватной терапии, на клиническую кар­тину (тяжесть атопического дерматита и наличие сим­птомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В дебюте заболевания диетотерапию лучше начать с продукта с пониженным содержанием лактозы. При подтвержденной лактазной недостаточности целесооб­разно назначать безлактозный гидролизат.

Таким образом, при выборе лечебного гидролизата не­обходимо учитывать следующие факторы:

• длительность течения заболевания до начала адекват­ной терапии;

• тяжесть течения заболевания;

• наличие клинических проявлений со стороны других органов и систем (аллергический ринит, бронхиаль­ная астма);

• наличие в анамнезе анафилактических реакций на молочные продукты;

• наличие симптомокомплекса со стороны ЖКТ.

В дебюте заболевания при легком течении целесооб­разно назначать сывороточные гидролизаты. При тяже­лом течении или наличии анафилактических реакций на молочные продукты, а также при длительном течении за­болевания показаны казеиновые гидролизаты или аминокислотные смеси.

Существуют важные вопросы, которые должен решить врач, назначая гидролизаты:

• есть ли у ребенка симптомы ферментативной недос­таточности,

• в какой степени выражена лактазная недостаточ­ность,

• нарушено ли усвоение жиров.

При аллергии к БКМ, не со­провождающейся серьезными симптомами со стороны ЖКТ, нарушениями функций всасывания и пищеварения, рекомендуется использовать «экстенсивные» (лечебные) гидролизаты при условии, что остальные компоненты, входящие в их состав, соответствуют критериям ESPGHAN по составу детских питательных смесей, т.е. со­держат лактозу, а жиры представлены триглицеридами длинноцепочечных жирных кислот. Следовательно, если это дебют заболевания и признаков ферментативной не­достаточности нет, то целесообразно выбрать сывороточный гидролизат со сниженным содержанием лактозы, без ТСЦ, например Фрисопеп.

Согласно Европейским рекомендациям детям с призна­ками энтеропатии и мальабсорбции целесообразно назна­чать «экстенсивные» (лечебные) гидролизаты без лактозы, содержащие комбинацию жиров (триглицериды длинноцепочечных жирных кислот и ТСЦ).

Таким образом, если у ребенка есть симптомы, свидетель­ствующие о лактазной недостаточности и/или нарушении расщепления и всасывания жиров, то ему показаны сыво­роточные безлактозные гидролизаты, содержащие смесь триглицеридов длинноцепочечных жирных кислот и ТСЦ (Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ).

При тяжелом течении болезни, не осложненном наруше­нием всасывания жиров, показаны казеиновые безлактоз­ные гидролизаты с физиологичным жировым профилем Нутрамиген, Фрисопеп АС.

Тяжелое течение болезни, сопровождающееся синдро­мом мальабсорбции, требует использования казеинового безлактозного гидролизата, содержащего смесь триглице­ридов длинноцепочечных жирных кислот и ТСЦ (Прегестимил). Кроме того, в этой ситуации высока вероятность развития вторичной глютеновой энтеропатии, что требует исключения из диеты такого больного злаков, содержащих глютен (пшеница, овес, рожь).

Казеиновые гидролизаты (Нутрамиген, Прегестимил, Фрисопеп АС) имеют максимальную степень гидролиза. Доля пептидов с молекулярной массой до 1,5 кДа, обладаю­щих низкой иммуногенностью, в составе казеиновых гидролизатов максимальна (более 90%). Эта основная характе­ристика определяет минимальную аллергенность казеино­вых гидролизатов, уменьшает риск аллергических и анафи­лактических реакций, поэтому при тяжелых формах забо­левания, связанных с аллергией к БКМ, целесообразно на­чинать диетотерапию сразу с казеиновых гидролизатов.

При адекватном подборе гидролизатов положительная динамика наблюдается через 2-3 недели после полного пере­вода на него больного ребенка и исключения из питания всех продуктов, содержащих БКМ и сои. В дальнейшем в те­чение нескольких месяцев достигается клиническая ремис­сия, проявляющаяся в уменьшении распространенности и степени выраженности изменений кожи и симптомов по­ражения ЖКТ, а также увеличении массы тела больного.

При переводе ребенка на вскармливание смесями-гидролизатами также необходимо учитывать следующие мо­менты:

1. Гидролизат, как любой новый пищевой продукт, нуж­но вводить постепенно, заменяя предшествующую смесь.

2. В каждое кормление ребенку сначала дается гидроли­зат, а затем предшествующая смесь (гидролизованные смеси менее вкусные).

3. На фоне вскармливания гидролизатами может на­блюдаться некоторое учащение и разжижение стула, со­провождающееся изменением его цвета и запаха, что обу­словлено неполным всасыванием свободных аминокис­лот и не является основанием для отмены или коррекции диетотерапии.

3. Продолжительность вскармливания гидролизатами такая же, как и при вскармливании адаптированными мо­лочными смесями.

3. Прикормы при вскармливании лечебными и профи­лактическими гидролизатами вводятся в обычные сроки и готовятся на воде и овощных отварах.

Еще одной группой продуктов, используемых в пита­нии детей с аллергией к белкам коровьего молока, явля­ются соевые смеси. В состав данных продуктов, поми­мо изолята соевого белка, входят растительные масла, декстрин-мальтоза, витаминно-минеральный комплекс в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни (табл. 11).

Таблица 11.

Химический состав смесей на основе изолята соевого белка (на 100 мл готовой смеси)

Название смеси	Фирма производитель, страна	Ингредиенты, г			Энергетическая ценность, ккал
		белки	жиры	углеводы
Нутрилак Соя	Нутритек, Россия	1,8	3,6	6,7	67
Нутрилон Соя	Нутриция, Голландия	1,6	3,5	7,0	66
Фрисосой	Фризленд Фудс, Голландия	1,7	3,5	7,1	67
Хумана СЛ	Хумана, Германия	1,6	3,3	7,9	67
Энфамил Соя	Мид Джонсон, США	2,0	3,6	6,5	67

Поскольку данные смеси содержат нативный белок и потенциально аллергены, применение их у детей с АД огра­ничено. Данные смеси не следует применять в остром периоде клинических проявлений, при наличии сенсибилизации к сое, детям младше 5—6 месяцев, при наличии гастроинтестинальных проявлений аллергии. Выполнение перечислен­ных правил позволяет избежать развития сенсибилизации к соевому белку и появления аллергических реакций (рис. 9).

Рисунок 9. Выбор специализированной смеси для детей первого года жизни с аллергией к белкам коровьего молока и для ее профилактики

Адаптированные смеси на основе козьего молока, учитывая высокую частоту перекрестных аллергических реакций между белками козьего и коровьего молока, воз­можно применять на втором этапе диетотерапии — этапе расширения рациона.

Длительность элиминации молочных смесей и молоч­ных продуктов из питания детей с пищевой аллергией индивидуальна. Минимальная продолжительность без­молочного питания у детей с аллергией к БКМ составляет 3—6 месяцев, в отдельных случаях это может продолжать­ся до одного года и более.

Молочные продукты вводят в рационы детей, начиная со смесей на основе частично гидролизованного белка («Нутрилак ГА», «Нутрилон ГА» 1 и 2, «НАН ГА» 1 и 2, «Фрисолак ГА» 1 и 2, «Хумана ГА» 1, 2 и 3, «ХиПП ГА» 1 и 2), аллергенность которых снижена в 300—1000 раз, отде­льных продуктов — до 7000 раз («Тема ГА 1» и «Тема ГА 2»). Осуществляют это в период клинико-лабораторной ремис­сии заболевания, постепенно, учитывая возможность раз­вития повторных аллергических реакций.

Кисломолочные и пробиотические продукты используют в питании детей с аллергией к белку коровьего молока толь­ко на втором этапе диетотерапии — в период расширения безмолочного рациона. Применение продуктов, содер­жащих пробиотики (НАН кисломолочный, безмолочные каши функционального назначения «Помогайка»), поз­воляет целенаправленно воздействовать на состав биоце­ноза кишечника и состояние иммунологической защиты организма, что приобретает большое значение при нали­чии частых инфекций или инфекционных осложнений аллергического заболевания.

При назначении прикорма больным с пищевой аллергией необходимо учитывать остроту, тяжесть и форму аллергического заболевания, возраст ребенка, его нутритивный статус, выявленные причинно-значимые пищевые аллергены, сопутствующие заболевания. Необходимо строго индивидуально подбирать продукты и блюда прикорма, начинать прикорм с монокомпонентных продуктов и блюд промышленного производства, использовать продукты с низкой аллергизирующей активностью, соблюдать национальные традиции в питании.

Сроки назначения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим пищевой аллергией, несколько отличаются от таковых у здоровых детей (таблица 12).

Таблица 12.

Сроки введения прикорма детям первого года жизни с пищевой аллергией

Продукты	Возраст, мес*
Фруктовые, ягодные соки	6
Фруктовые пюре	5,5
Творог	-
Желток	-
Пюре овощное	5 (безмолочное)
Масло растительное	5
Каша	5,5 (безмолочная, на соевой смеси или гидролизате)
Масло сливочное	5,5 (топленое)
Пюре мясное	6
Кефир	Не ранее 8 (при отсутствии сенсибилизации)
Сухари, печенье	7 (не сдобные)
Хлеб пшеничный	9 (батоны из муки 2-го сорта, пшенично-ржаной)
Рыба	-

* — Необходим строгий учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в питание.

Используются безмолочные, безглютеновые каши (гречневая, кукурузная, рисовая). Каши разводят водой или специализированной смесью, которую получает ребе­нок (на основе гидролизата молочного белка или изолята соевого белка). В состав овощного пюре включают кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту и другие виды светлоокрашенных овощей, предпочтительно в виде консервов для детского питания. К овощному пюре добавляют растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое).

С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка, страдающего пищевой аллергией, с 6 месяцев вводят мясное пюре. При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белками коровьего молока, рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, нежирной свинины.

Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновские, симиренко, белый налив). С учетом индивидуальной переносимости используют груши, белую и красную смородину, желтую и красную черешню, желтые сливы или детские соки и пюре из них. Тепловая обработка фруктов и ягод улучшает их переносимость.

Творог, яйца и рыба в рационы детей первого года жизни с пищевой аллергией не вводятся или полностью элиминируются.

В дальнейшем ребенок получает гипоаллергенную диету, целью которой является уменьшение антигенного и гистаминолибераторного воздействия пищи и улучшение или нормализация процессов пищеварения, что позволяет добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания. При достижении ремиссии аллергического заболевания гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться. Высоко аллергенные продукты (рыба, орехи, шоколад, мед, кофе, какао, грибы и т.п.) не вводятся в рацион детей в течение продолжительного времени.

При правильно подобранном питании клинико-лабораторная ремиссия аллергического заболевания, обусловленного гиперчувствительностью к белкам коровьего молока, у 80—90% детей наступает к 2—3 годам. Однако, по данным некоторых авторов, у 15—20% больных с аллергией к белкам коровьего молока она может сохраняться до 9—14 лет и старше. При этом симптомы атопических проявлений могут варьировать от легких до очень тяжелых.

При организации диеты у детей старше 1 года необходимо придерживаться следующих принципов:

1. Безмолочная диета строится на базе неспецифиче­ской гипоаллергенной диеты. Также исключаются проду­кты, ранее отмеченные родителями больного ребенка как непереносимые.

1. Исключаются все молочные продукты (молоко, кис­ломолочные продукты, творог, сметана, сливочное мас­ло, мороженое и т.д.).

2. Проводится обязательная коррекция по основным нутриентам: дефицит жиров корригируется увеличением суточного объема растительного масла на 5-10 мл в каж­дый прием пищи, дефицит белка - увеличением суточно­го объема мяса в 2-3 раза. Дефицит кальция восполняет­ся дополнительным введением 1-3 г глюконата кальция (или его аналогов) в сутки.

3. При необходимости возможно использование сме­сей на основе гидролизатов белка.