3. Система цен и ценообразование в здравоохранении

Система цен и ценообразование в здравоохранении в основном связаны с определением цен на медицинские услуги.

До перехода на обязательное медицинское страхование (ОМС) методология и практика ценообразования в отрасли была представлена наработками в области определе­ния цены как условия купли-продажи отдельных медицинских услуг (платные услуги населению, договорные медицинские программы по заказам отдельных юридических лиц). Система ОМС предполагает переход к использованию цен (тарифов) как основному правилу финансирования деятельности медицин­ских учреждений, способу планирования, распределения и ана­лиза ресурсов для сохранения и развития государственной сис­темы обеспечения населения медицинской помощью.

Однако переход к широкому использованию цен в управле­нии и регулировании медицинской деятельности совсем не по­хож на аналогичную практику в других видах деятельности. Причиной этого во многом являются сложившиеся особенности правового и экономического (хозяйственного) статуса медицин­ских учреждений. Последние в своей основной массе относятся к бюджетным организациям, которые традиционно финансиро­вались по принципу выделения ассигнований на определенный период работ (месяц, квартал, год), подчиняются государствен­ным правилам регулирования найма, увольнения и оплаты труда персонала, имеют государственный классификатор (бюд­жетный) статей расходов, отчитываются по денежным и иным доходам как по поступлениям, а не по выручке от реализации услуг.

Таким образом, учреждения здравоохранения сформиро­вались не как самостоятельные продавцы со своей стратегией и тактикой ценообразования, а как исполнители социальных за­казов, напрямую подчиненные государственным правилам фи­нансирования деятельности. Наряду с этим не ясен статус ме­дицинской деятельности, в законодательстве отсутствуют чет­кие характеристики некоммерческой деятельности, нет офици­ального определения основной и не основной (инициативной) деятельности, в нормативных документах не закреплены прин­ципиальные отличия правил и видов деятельности предпри­ятий от правил и видов деятельности учреждений. Специфика деятельности по обеспечению населения медицинской помо­щью, относящейся к государственным социальным програм­мам, показывает, что в России она может быть подвергнута ры­ночному ценообразованию с достаточной степенью условности.

В настоящее время учреждения здравоохранения имеют две группы видов деятельности: по государственному заказу и по своей инициативе. По государственному заказу учреждение финансируется из средств бюджетов и из средств ОМС. Общее в этих заказах в том, что они относятся к государственным про­граммам обеспечения всего населения медицинской помощью и относятся к государственным расходам. Наряду с этим учреж­дение может заниматься инициативной деятельностью (в ос­новном медицинской), регулирование которой производится как министерством и органами управления здравоохранением, так и местными органами власти (администрациями террито­рий). Наиболее распространены в этом направлении платные медицинские и сопутствующие им услуги населению, выполне­ние медицинских программ по заказам юридических лиц, в том числе по программам добровольного медицинского страхова­ния. Наличие государственных (бюджетная и ОМС), негосу­дарственных (прямые договоры с организациями, добровольное медицинское страхование, платные услуги населению) про­грамм воспринимается как становление многосекторного рын­ка медицинских услуг со своими правилами продаж и предло­жениями услуг.

Учреждения в целом и сами работники как производители медицинских услуг начали осваивать роль продавца своих работ. И хотя на рынке медицинских услуг в настоящее время представлены производители разных организационно-право­вых форм, но основное место продолжают занимать учрежде­ния здравоохранения, ранее традиционно финансируемые из бюджета. Именно этим учреждениям требуется серьезная тео­ретическая и практическая подготовка в учете затрат и фор­мировании цен (тарифов), умении анализировать цели, методы и тенденции ценообразования на медицинские услуги.

Для понимания вопроса остановимся на определении поня­тия «себестоимость медицинской услуги». Примем за себестоимость ко­личество труда, вложенное в производство медицинской услуги конкретного качества и известной полезности. Следует при­знать, что экономическая практика в нашей стране накопила опыт именно в измерении количества труда. Намного сложнее, а в медицине и неопределеннее, измерять качество и полез­ность в стоимости продукта (услуги). Количество труда можно выразить разными измерителями. Например, натуральная оценка количества труда есть измерение рабочего времени, не­обходимого для производства конкретного продукта (услуги). Такой способ известен для оценки участия живого труда (рабо­чей силы) в производстве продукта (услуги). Для оценки уча­стия всех ресурсов в производстве продукта (услуги) использу­ют не только натуральные показатели, но и денежные.

Денежная оценка себестоимости медицинской услуги плюс прибыль и есть це­на услуги. Цена в таком понимании интересует в основном про­изводителя услуги. Именно ему необходимо знать, сколько, ка­ких по ценам и качеству ресурсов следует затратить на произ­водство услуги конкретного наименования (качества и полезно­сти). Опыт показывает, что для измерения качества и полезно­сти в ценах услуг целесообразно использовать методы медико-экономического анализа последствий и замены используемой потребителем услуги на аналоги. Такие аналитические методы, подкрепленные изучением потребности в медицинской помощи и других формах поддержания здоровья, пока не используются в нашей стране.

Существует и другая сторона, имеющая свое мнение о цене медицинской услуги. Это – покупатель, который в российской практике может быть стороной, представляющей интересы го­сударства (орган управления здравоохранением, территориаль­ный фонд ОМС, страховая медицинская организация), или не­зависимый работодатель, желающий организовать дополни­тельные медицинские услуги для своих сотрудников, а также сам пациент. Покупатель, выступающий от имени государства, достаточно осведомлен о своей платежеспособности. Она, как правило, ниже интересующего медицинские учреждения объе­ма финансирования их деятельности.

Пациента как покупателя (плательщика) в большинстве случаев не интересуют расходы производителя. Его субъектив­ное представление о цене услуги формируется по совершенно иной схеме. Для потребителя важно знать: сколько он может заплатить за интересующую его услугу, т.е. платежеспособ­ность; от чего ему придется отказаться, совершив такие расходы, т.е. выбор в предпочтении потребности; какова польза покупки (приобретения, пользования), т.е. полезность; есть ли другой способ удовлетворить ту же потребность и насколько он дорог, т.е. замещаемость (заменяемость) услуги и т.д. Такое идеальное представление о цене принято называть ценой потребителя. Самому пациенту не представляется реальная возможность «диктовать» цены производителю. Пациент в лучшем случае имеет шанс выбирать производителя (исполнителя) услуги, в том числе учитывая различия в ценах работ. Именно ценовая установка потребителя порождает ценовую конкуренцию меж­ду производителями сравнимых по качеству, результативности и полезности услуг. Поэтому уже сегодня понятно, что изуче­ние платежеспособного спроса населения, мотиваций к расхо­дам на ту или иную медицинскую помощь, факторов, влияю­щих на выбор пациентов, состояние дел у производителей-кон­курентов и другие разделы маркетинговых исследований нуж­ны именно производителю для правильного поведения на рын­ке медицинских услуг. Вместе с тем практика показывает, что во многих областях у пациентов не сформировалась установка на приобретение медицинских услуг, отсутствуют навыки выбо­ра среди таких предложений.

Если признать существование специфичного рынка меди­цинских услуг, то необходимо отметить, что его становление предъявило требования к формированию системы цен, соответ­ствующей разным секторам «купли-продажи». К настоящему времени на российском рынке медицинских услуг сложились и сосуществуют четыре основные группы цен.

Первая группа представлена так называемыми «бюджет­ными оценками» медицинских услуг или расчетной стоимостью медицинских услуг в новых условиях хозяйствования, которые только условно можно отнести к ценам (тарифам). Появление этой группы цен было связано с переходом от календарных показателей расходов (день, месяц, квартал, год) к показателям расходов на услугу усредненной технологии или услугу конкретного наименования. Впервые был поднят вопрос о том, что традиционный бухгалтерский, оперативный (материальный) и статистический учет в учреждениях здравоохранения напря­мую не подходит для решения новой задачи: расчета расходов и учета затрат на единицу работы или услугу. Если в других от­раслях финансовое планирование традиционно складывалось по ассортиментным группам – от затрат на единицу работы че­рез объем работ к общим затратам, то в учреждениях здравоох­ранения вся информация собиралась сразу в форме общих за­трат на календарный период деятельности, минуя информа­цию о затратах на единицу работы.

Состав и величина «бюджетных оценок» полностью опреде­ляется бюджетной классификацией расходов учреждений и действующими правилами бюджетного финансирования их де­ятельности. Бюджетные оценки по составу не принято делить на «себестоимость» и «прибыль». Они могут содержать как рас­ходы, разрешенные к включению в себестоимость услуг и работ, так и расходы, финансируемые из прибыли (приобретение обо­рудования и инвентаря, превышение фонда оплаты труда пер­сонала над установленными предельными величинами).

Эта группа цен с конца 80-х годов используется для обосно­вания (подтверждения) потребности в бюджетном финансиро­вании или осуществления самого процесса финансирования на основании заключенных договоров с органами управления здравоохранением под конкретный объем работ, а также для взаимных расчетов по схеме фондодержания между учрежде­ниями одной территории или между подразделениями внутри одного учреждения за выполненные объемы работ. Следует ожидать, что практика применения этих «оценок» в дальней­шем сохранится для медицинских учреждений и программ, фи­нансируемых из бюджетных средств.

Бюджетным оценкам медицинских работ присущи следую­щие особенности. Во-первых, бюджетные оценки, жестко увязанные с практикой бюджетного планирования, практически воспроизводят действующее финансирование. Во-вторых, при выборе для расчетов разных показателей бюджетных расходов в качестве базовых можно получить разные бюджетные оценки работ. Практикам известно, что фактическое, плановое и нор­мативное финансирование совсем не одно и то же.. Вот почему плановые или фактические бюджетные оценки и их норматив­ные аналоги становятся разными «ценовыми» показателями. В-третьих, практика построения бюджетных оценок конкрет­ных работ и программ методом «расщепления» сметы расходов может привести к искаженному представлению о «достаточно­сти» ресурсов в денежной и натуральной формах для выполне­ния объемов работ, ибо расчет проводится в большинстве случа­ев от базового фактического финансирования. В-четвертых, традиционное бюджетное финансирование не предусматривает прямой зависимости между планом финансирования и плано­выми объемами работ (не соблюдается баланс натуральных и денежных показателей деятельности учреждения). Крайними проявлениями последствий такого «управления ресурсами» в отрасли является в одном случае выполнение требуемых объ­емов без полного финансирования каждой единицы работы (например, программа всеобщей диспансеризации населения) или в другом – «проедание» ресурсов без отдачи в объе­мах работ. В-пятых, формирование бюджетных оценок меди­цинских работ и программ должно предусматривать разработ­ку медико-экономического обоснования деятельности учреж­дения, позволяющего планировать денежные и иные ресурсы не сразу на учреждение в целом, а сначала на каждое рабочее место (кабинет, отделение).

Вторая группа цен представлена государственными ценами на платные услуги населению. Эти цены оформлены в основ­ном территориальными, реже учрежденческими прейскуранта­ми. По действующим правилам эти цены включают типичные (из периода в период повторяющиеся) фактические затраты по типу себестоимости на медицинские услуги (работы) с учетом трудовых и материальных норм и нормативов, а также при­быль в размере отраслевого или территориального коэффици­ента (процента к себестоимости услуги).

Сегодня для бюджетных исполнителей платных услуг дей­ствуют достаточно жесткие правила разработки и утверждения государственных цен. Несмотря на то, что разрешение предос­тавлять населению платные медицинские услуги в конце 80-х годов привело к появлению негосударственного источника фи­нансирования учреждений, отнесение медицинской помощи к государственным социальным программам, не позволило уйти от политического и перейти на экономическое регулирование этого вида деятельности. И хотя эти правила значительно раз­нятся по территориям, их объединяют сходные требования к методикам расчетов. Эти методики предполагают формирова­ние государственных цен на основе бюджетных норм и норма­тивов (отраслевых или учрежденческих) практически по всем статьям расходов и использование разрешенного вышестоя­щим финансовым органом или органом управления здравоох­ранением процента к себестоимости в качестве прибыли (по разным территориям этот процент колеблется от 15 до 30), на практике его размер экономически не обосновывается.

В настоящее время для расчетов цен на платные услуги населению используются методики, не предусматривающие определения затрат по заказному принципу, что приводит к смешению затрат на платные услуги с затратами на другие виды ра­бот. Такая методологическая «погрешность» вытекает из признания продажи платных услуг одним из способов дофинансирования медицинского учреждения, испытывающего дефицит государственного финансирования. При этом возникают ошиб­ки типа двойного (повторного) счета затрат, которые можно компенсировать только соблюдением правил распределения выручки, полученной от продажи услуг. Все затраты за счет бюджетных и других государственных средств на приобретение материалов, инструментов, оборудования, продуктов питания и т.п., использованных на оказание платных услуг, должны быть восстановлены из выручки от продажи платных услуг на стать­ях сметы по государственному финансированию.

В Российской Федерации потребность в ценах на платные услуги населению появилась в период слабой подготовки эконо­мических служб учреждений к проведению необходимых эконо­мических расчетов. В этих условиях для расчетов выбирались (иногда случайным образом) так называемые базы-представи­тели, а другие учреждения становились заложниками достоверности результатов расчетов. В настоящее время платные ус­луги населению в зависимости от решения субъекта Федерации или местной исполнительной власти продаются как по прейску­рантам учреждений (индивидуальные цены), так и по террито­риальным прейскурантам (единые цены с возможной детали­зацией по типам учреждений). Дисциплина цен, их точное соответствие прейскуранту было и остается одним из основных правил организации платных услуг населению.

В целом, практика платных услуг приобрела две противопо­ложные тенденции: сохранение на большинстве территорий жесткого порядка ценообразования вызвало отказ учреждений и медицинских работников сохранять это направление деятельности (реальные затраты не покрываются жесткими ценами), и, наоборот, ослабление жесткого контроля над ценами, переход на прейскуранты учреждений и договорные цены на платные услуги населению позволили сохранить и развить экономиче­ский интерес учреждений в этом разделе работ.

Третьей группой цен, используемых сегодня в практике продаж медицинских и медико-социальных услуг населению, являются договорные цены на дополнительные (сверх бюджетных и предусмотренных обязательным медицинским страхова­нием) виды и объемы работ. Для этих цен более или менее оче­видно взаимодействие «цены производителя» и «цены потреби­теля», которое достигается путем согласования. Традиционно эти цены утверждаются прямыми договорами учреждения-ис­полнителя медицинских работ и юридическим лицом (предпри­ятием, организацией, фирмой и т.п.) – заказчиком работ.

Из самого названия вытекает, что эти цены наиболее сво­бодны по формированию и утверждению. Им присуща тенден­ция движения к ценам равновесия (соответствия спроса и пред­ложения). Они в наибольшей степени сориентированы на ры­ночную ситуацию, точно и своевременно способны перестраи­ваться под спрос на рынке медицинских услуг, ими в значи­тельной степени учитывается информация о ценах конкурен­тов, принцип учета затрат не является в этих ценах основным.

Вопрос о сопоставимости (по размерам) договорных цен с другими видами цен неоднозначно решается до сих пор. Понят­но, что разница цен ведет к различиям в финансировании, а, значит, к формированию разных экономических интересов и мотивации к труду. Дороговизну договорных цен некоторые считают недопустимой, с точки зрения, как минимум, вызыва­емых различий в отношении к труду по сравнению с основны­ми работами. С другой стороны, по мнению многих, договорные цены должны выполнять стимулирующую функцию и функ­цию справедливости по отношению к тем, кто умеет и хочет вы­полнять дополнительные работы. При этом интерес к поиску и использованию договорных каналов финансирования в России очевиден: повысить личные доходы персонала, получить до­полнительные средства для финансирования, сохранить мощ­ности учреждения.

С точки зрения производителя работ, договорные цены включают полные затраты на медицинские и сопутствующие работы по себестоимости, а также «прибыль» в размере, соответ­ствующем интересам сторон договора. Говоря о расходах на до­говорные работы, следует иметь в виду целесообразность и воз­можность включения в их состав не ограниченный, как в бюд­жетных и государственных ценах, а полный набор затрат, в том числе обеспечивающий сопутствующие медицинским сервис­ные услуги, расходы на рекламные компании, представитель­ские расходы и т.п.

Договорные цены во многих случаях отличают использова­ние не только показателей времени как правила оплаты труда, но и содержание и сложность работ, умственные и физические усилия, новизну работ и другие факторы медицинских рисков, срочность обслуживания, повышенную психоэмоциональную нагрузку исполнителей и др. При этом в условиях, когда испол­нители договорных работ (как и платных услуг по государст­венным ценам) одновременно являются штатными сотрудника­ми учреждения, важно отличать их функции по основным и дополнительным объемам работ, прежде всего, через систему найма. А поскольку правила оплаты труда есть результат спо­соба найма на работу, то необходимо нанимать исполнителей договорных работ по отдельному трудовому договору с опреде­лением условий труда, включая требования к работе и оплату.

Для рационального планирования структуры (пропорций составляющих элементов) договорной цены следует с учетом те­кущих цен на используемые материалы, действующих налогов и обязательных платежей планировать на оплату труда не бо­лее 30-35% от суммы сделки. В настоящее время, когда договорные заказы для учреждений здравоохранения все ак­тивнее формируются страховыми медицинскими организация­ми как программы добровольного страхования, страховщики становятся стороной, согласовывающей цены работ и услуг с производителями. В этом случае ориентированные на платеже­способность страхователей по добровольным программам стра­ховщики пытаются найти компромисс между экономическим интересом учреждений в высоких ценах продаж своих работ и определением суммы страхового взноса по результатам актуар­ных расчетов.

Следует подчеркнуть, что именно в договорных ценах учре­ждение проявляется как полноправный продавец своих услуг, имеющий возможность проводить самостоятельную политику продвижения услуг на рынок инициативных покупателей.

Четвертую (самую «молодую») группу цен представляют тарифы на медицинские и иные услуги в системе ОМС. Следует обратить вни­мание, что именно за этой группой цен официально закреплен термин «тариф». Термин «тариф» часто используется в значе­нии «цена услуги». Экономическая практика показывает, что тарифы в отличие от других цен регулируются и пересматрива­ются при участии стороны, представляющей интересы государ­ства. В этом смысле тарифы, как и бюджетные оценки, являют­ся предметом государственного регулирования и контроля.

С точки зрения порядка утверждения и пересмотра, тари­фы согласовываются специально создаваемыми комиссиями по согласованию тарифов. Тарифы как контролируемые цены под­лежат регулированию через тарифное соглашение, заключае­мое членами комиссии по согласованию тарифов (в ее состав входят представители органов исполнительной власти, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организа­ций или их ассоциаций, члены медицинских ассоциаций).

С точки зрения управления деятельностью медицинского учреждения, финансирующегося из средств по ОМС, тарифы коренным образом меняют механизм финансирования. От бюд­жетного финансирования (или авансирования) финансирова­ние из фондов ОМС более или менее значительно (в зависимо­сти от выбранного порядка и единицы финансирования) от­личается тем, что существенная доля объемов работ учрежде­ний здравоохранения возмещается по затратам через доход от реализации работ, услуг, программ, курсов лечения. Следова­тельно, встает вопрос об окупаемости или возможностях оку­паться через тарифы на ОМС затрат по используемым в медицинском учреждении на выполнение программы ОМС ресур­сам. Серьезный риск не окупить запланированные (норматив­ные или по факту предыдущего периода) затраты возникает при невыполнении плановых объемов работ. Этому риску наи­более подвержены накладные расходы (заработная плата административно-управленческого и обслуживающего персонала, возмещение износа малоценного и быстроизнашивающегося ин­вентаря, а также основных фондов общеучрежденческого на­значения, ремонтный фонд учреждения и др.), окупаемость которых в первую очередь зависит от объемов работ основных подразделений учреждения.

С точки зрения методологии, тарифы на услуги ОМС ближе к государственным ценам на платные услуги населению. При этом уже сегодня понятны принципиальные отличия методологических правил формирования тарифов по ОМС от цен на платные услуги населению.

Тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов меди­цинского учреждения по выполнению территориальной про­граммы обязательного медицинского страхования граждан. Та­рифы разрабатываются, согласовываются и используются для оплаты медицинской помощи (медицинских и иных услуг), оказываемой по территориальной программе и финансируемой за счет фондов обязательного медицинского страхования в соот­ветствии с выбранным способом оплаты. Способ оплаты меди­цинской помощи определяет объект (единицу) установления та­рифа. В состав тарифа включаются расходы медицинского уч­реждения на выполнение территориальной программы обяза­тельного медицинского страхования в соответствии с бюджет­ной классификацией расходов без выделения себестоимости и прибыли. По правилам расчетов в состав тарифов не включа­ются те статьи и группы расходов, которые финансируются или возмещаются из других источников, например, из бюджетов разных уровней, из доходов от предпринимательской (инициа­тивной) деятельности и др. Если на бюджете остаются отдель­ные подразделения учреждения, то по методу бюджетных оце­нок следует рассчитать расходы на финансирование их плано­вой деятельности. Если бюджетное финансирование обраще­но на определенный вид ресурсов (например, расходы на при­обретение дорогостоящего оборудования и инвентаря), то эта позиция затрат полностью изымается из затратной базы при расчетах тарифов без замены на какой-либо иной показатель затрат (например, амортизация дорогостоящего оборудования и инвентаря). Таким образом, повторный (двойной счет) затрат в тарифах невозможен. С другой стороны, учитывая недоста­точность средств фондов ОМС и высокий удельный вес на­кладных (рисковых, с точки зрения окупаемости расходов), территориям дано право в переходный период оставить за бюд­жетом финансирование общеучрежденческих расходов с целью поддержания материально-технической базы, сохранения квалифицированных управленческих кадров и т.п. При реализа­ции высказанного предложения необходимо соблюдать прави­ло: все затраты, полностью или частично финансируемые из бюджета, должны соответственно полностью или частично изыматься из тарифов на медицинскую помощь по ОМС.

В целях обеспечения сопоставимости, анализа и обобщения финансовых, экономических и статистических показателей на территории субъекта Федерации используется единая для ме­дицинских учреждений данной территории методика расчета тарифов. Единая методика расчета тарифов разрабатывается с учетом накопленного на территории субъекта Федерации опыта расчетов и утверждается комиссией по согласованию та­рифов.

При разработке единой методики расчета тарифов прово­дится работа по экономическому анализу содержания статей расходов медицинских учреждений и разделению расходов на две группы:

а) расходы, финансируемые за счет средств бюджетов государственной, муниципальной системы здравоохранения;

б) расходы, финансируемые за счет средств обязательного медицинского страхования.

В целях недопущения повторного счета при формировании тарифов учитываются только расходы, отнесенные к финанси­руемым за счет средств ОМС.

При переходе к новым (по сравнению со сметой расходов) способам оплаты медицинской помощи по ОМС выбирается один из двух вариантов возмещения расходов. В первом вари­анте в тарифы включают одновременно все возмещаемые по ОМС расходы. При этом финансирующая сторона организует контроль за рациональным использованием средств и структу­рой (соотношением) расходов, включенных в тариф. Во втором варианте расходы на медицинскую помощь делятся на две час­ти: условно-переменные расходы; условно-постоянные расходы. При этом с целью установления взаимосвязи между размерами расходов (по их видам) и объемами деятельности медицинского учреждения следует провести предварительный экономиче­ский анализ. Необходимость отнесения расходов к условно-пе­ременным или условно-постоянным определяется степенью де­тализации медицинской помощи, выбранной за единицу опла­ты (финансирования): чем выше степень детализации меди­цинской помощи (врачебная манипуляция, консультация и т.п.), тем больше необходимость в точности разделения расхо­дов по зависимости от объемов деятельности. Такое разделение расходов позволяет условно-переменную часть включать в со­став тарифов на медицинскую помощь и возмещать (или аван­сировать) в суммах, зависящих от выполненных объемов дея­тельности. Условно-постоянные расходы в этом случае возме­щаются (или авансируются) календарным способом (помесяч­но, поквартально) без включения в тарифы.

Группой специалистов по заданию комиссии по согласова­нию тарифов проводится анализ состояния учета (бухгалтер­ского, оперативного, статистического) в медицинских учрежде­ниях с целью оценки организационной готовности перейти на учет затрат по местам возникновения затрат (основным под­разделениям и службам медицинского учреждения; кабинетам и рабочим местам внутри подразделений и т.п.) и по носителям затрат (пациентам, заболеваниям, услугам, исполнителям ра­бот и т.п.). Состояние бухгалтерского, оперативного и статисти­ческого учета оценивается с точки зрения наличия данных прямого учета (рабочего времени и заработной платы; расходо­вания основных и вспомогательных материалов; использова­ния установленного работоспособного оборудования; комму­нальных расходов и др.) по рабочим местам и видам услуг; на­личия базы данных для сопоставления фактических расходов с нормами и нормативами. Если плюрализм выбора единиц оп­латы останется, то подготовка тарифов будет предполагать сбор и обработку учетных данных по разным «центрам ответст­венности» в разрезе разных объектов расчетов. При выборе еди­ницы финансирования поликлиническим учреждениям следу­ет разделять первичную медико-санитарную помощь и специа­лизированную амбулаторную помощь. Стационарам рекомен­дуется наряду с медицинскими единицами работ выделять со­ответствующую им единицу оплаты гостиничных услуг. При этом для перехода на новые принципы нормирования расходов и новые способы оплаты медицинской помощи требуются высо­кая точность, степень детализации и полнота данных опера­тивного учета.

Разработка тарифов предполагает анализ практики расче­та затрат в медицинских учреждениях с целью выявления рас­ходов, рассчитываемых прямым способом, и расходов, включа­емых в тариф косвенным способом. При этом учитывается, что прямой расчет дает более точные результаты, чем косвенный. Информация о сложившемся на территории соотношении меж­ду прямыми и косвенными затратами позволяет определить применение методики с едиными техническими приемами рас­четов тарифов.

Методика расчета тарифов должна предусматривать поря­док и правила индексации тарифов, определенные тарифным соглашением. Индексация тарифов проводится на основании территориальных показателей прироста средств ОМС с учетом изменения размеров минимальной заработной платы и данных об индексах цен Управления по статистике субъекта Федера­ции. По сложившейся практике тарифы не индексируются в со­ответствии с темпами удорожания цен на материалы, инвен­тарь, оборудование и услуги сторонних организаций, закупае­мых учреждением здравоохранения. Одним из новых предло­жений является рекомендация в порядке упреждающей индек­сации при расчете тарифов включать в их состав резерв на рас­ходы в виде определенного процента к затратам на услугу. Реа­лизация этого предложения означает, что финансовые риски принимает на себя продавец медицинских услуг.

Возможно применение индивидуальных, групповых или единых тарифов. Выбор основывается на результатах экономи­ческого анализа деятельности медицинских учреждений тер­ритории. При наличии взаимозаменяемых (по учреждениям-исполнителям) услуг отклонения в фактических расходах по этим слугам в учреждениях должны быть проанализированы по причинам и размерам отклонений. При наличии необъек­тивных, по мнению сторон, участвующих в согласовании тари­фов, причин отклонений, а равно при выявлении незначитель­ных (для усреднения) размеров отклонений целесообразно ус­танавливать единые тарифы методом усреднения. Принятие такого решения принципиально отличается тем, что при уни­фикации государственных цен на платные услуги населению решение принимается только органами управления здравоох­ранением и рассчитано на вероятную платежеспособность и мо­тивацию пациентов. Для тарифов на услуги по ОМС подобное решение может приниматься только путем рассмотрения плю­сов и минусов того или иного принципа уравнивания цен и при­нятия решений каждой стороной процесса согласования тари­фов (представителями всех субъектов ОМС). Одновременно та­кое решение принимается с учетом дефицитности средств ОМС и необходимости обеспечить гарантии по ОМС всему застрахо­ванному населению.

Индивидуальные тарифы экономически оправданы для услуг или работ, не имеющих аналогов в других учреждениях (ис­полнителях), а также при наличии объективных различий в ре­сурсах медицинских учреждений, ведущих к существенной раз­нице в фактических затратах. Групповые тарифы целесооб­разно использовать для услуг или программ (по учреждениям), финансирование которых можно поставить в зависимость от факторов (причин, условий), поддающихся классификации.

С целью преодоления различий в размерах тарифов на ста­ционарную медицинскую помощь, вызванных расходами на гостиничные услуги (обеспечение мест размещения пациентов), системой ОМС впервые было предложено при наличии на тер­ритории субъекта Федерации значительных различий в фак­тических условиях размещения пациентов (между больничны­ми учреждениями и внутри них), а также отклонений от стан­дартных условий размещения и обеспечения проживания паци­ентов (между больничными учреждениями и внутри них), ко­миссии по согласованию тарифов изучить результаты аккреди­тации и лицензирования медицинских учреждений; среднетерриториальные условия размещения пациентов; оценить их со­ответствие действующим нормам и стандартам; разработать правила и согласовать размеры финансирования гостиничных расходов отдельно от медицинской помощи. В таких случаях для медицинской помощи и гостиничных услуг могут выби­раться и использоваться разные единицы оплаты (финансиро­вания). За счет средств обязательного медицинского страхова­ния оплачиваются гостиничные услуги только в размерах, соот­ветствующих стандартным условиям размещения пациентов. В случаях обеспечения пациентов гостиничными услугами вы­ше стандартных разница в расходах должна оплачиваться из других источников (личных доходов или средств работодате­лей).

В целом тарифы на медицинские и иные услуги в системе ОМС в связи с их повсеместным распространением сыграли важную роль в изменении функций экономических служб учре­ждений здравоохранения, из случайной работа по ценообразо­ванию превратилась в постоянный раздел. Учреждения начали внедрять элементы учета затрат на медицинские услуги, сле­дить за динамикой и прогнозировать изменения цен на закупа­емые ресурсы, разрабатывать модели распределения средств при различных ситуациях с объемами финансирования.

К настоящему времени методы планирования затрат и оп­ределения цен всех рассмотренных групп сводятся к двум ос­новным, хотя технические приемы расчетов затрат отличают­ся по территориям и зависят от опыта и навыков экономистов учреждений здравоохранения.

Первый: метод оценки ресурсов рабочего места (кабинета, службы отделения) на первый взгляд схож с методом планиро­вания смет расходов на уровне рабочих метод (расщепления сметы расходов учреждения). Подходит для решения двух ос­новных задач: построения медико (или технико)-экономиче­ского обоснования деятельности кабинета, службы, отделения (финансового плана, сбалансированного с объемами работ); рас­чета индивидуальных затрат и цен для услуг и работ, выполня­емых на данном рабочем месте. Этот метод предусматривает формирование полного перечня объектов расчетов (кабинетов, служб, отделений), для которых оцениваются ресурсы, необхо­димые для функционирования; разработку информационной (учетной) карты типа «паспорт кабинета», в которую вносятся данные и последующие изменения по всем ресурсам кабинета (трудовые, материалы, оборудование, хозяйственные расходы и др.); сведения информационной (учетной) карты сводятся в план расходов на календарный период по объектам расчетов и по учреждению в целом, строится матрица возмещения затрат (по источникам финансирования и закрепления накладных расходов за основными расходами кабинетов – «продавцов»). Внедрение этого метода требует наличия достоверной базы данных по нормам расходов материалов и других ресурсов; пра­ктики своевременного изменения денежных нормативов; введе­ния базы данных по затратам на рабочих местах; разработку показателей объемов работ, на которые рассчитываются еди­ничные расходы; развитие навыков анализа фактических за­трат, их отклонений от нормативных, базовых или аналогич­ных по технологиям; отработку разных показателей отнесения накладных расходов на основные (по зарплате персонала, по длительности работы, по числу исполнителей, по объемам ра­бот, по размерам рабочей площади, по расходам на материалы). На практике используются только отдельные шаги этого мето­да, позволяющие наиболее достоверно определить расходы именно медицинского назначения. Различия в результатах рас­четов при применении данного метода вызваны слабой стан­дартизацией рабочих мест по всем видам ресурсов (одна и та же услуга, выполняемая в разных условиях, требует разных за­трат).

Второй: метод технологических расчетов. Он не учитывает специфику конкретных рабочих мест и предполагает наличие следующей информации: классификатора (перечня) услуг, для которых определяются цены (тарифы): технологические прави­ла проведения работ, в том числе состав и квалификация ис­полнителей, технологическое время участия в работе каждого их них, технологический набор материалов и натуральные по­казатели или нормы расходов, перечень и характеристики ис­пользуемого оборудования и другие. Достоверность использова­ния этого метода во многом зависит от качества используемого классификатора услуг (о котором говорить не приходится при отсутствии национального классификатора в России), базовых нормативов по труду и использованию материалов, расчетов ко­эффициентов накладных расходов.

В последнее время на рынке все больше предлагаются медицинские услуги по так называемым свободным ценам. Дело в том, что со 2 января 1992 г. установлены свободные цены, т.е. свободно формирующиеся цены с учетом экономических интересов сторон. Механизм их формирования подвержен влиянию рыночных факторов (спрос, предложения, доходы, реклама и т.д.). Это относится и к медицинским услугам. Кроме рассмотренных нами цен в здравоохранении действуют все те цены, о которых речь шла в предыдущей главе. Надо отметить, что здравоохранение как отрасль и система постоянно взаимодействует с другими отраслями народного хозяйства нашей страны, осуществляет внешнеэкономические связи. Поэтому осуществляются различные торговые операции, сделки как на макро-, так и на микроуровнях. И здесь без полной системы цен не обойтись.