Глава VII. Научные методы управления кадрами здравоохранения

1. Медицинские кадры и их воспроизводство

Сфера здравоохранения, как и любая отрасль народного хозяйства, в состоянии нормально функционировать, если будет обеспечена подготовленными кадрами специалистов. В составе работников учреждений и органов здравоохранения можно выделить следующие группы: врачи всех специальностей, средние медицинские работники и младший медицинский персонал. К числу средних медицинских работников относят: фельдшеров, акушерок, медицинских сестер, помощников санитарных врачей и эпидемиологов, медицинских лаборантов, зубных техников, рентгенотехников и лаборантов и др. Отдельную группу составляют кадры с фармацевтическим образованием: фармацевты и лаборанты.

Кроме указанных групп работников медицинского профиля в здравоохранении работают специалисты с немедицинским образованием: биологи, химики, инженеры и техники, а также юристы, экономисты, социальные работники и др.

Следует отметить, что обеспеченность врачами в России в 2001 г. составляла 41,9 на 10 тыс. населения. Эта цифра неодинакова по субъектам РФ. Так, например, в Мордовии она составляла 45,6, а в Республике Марий Эл, Пензенской, Ульяновской областях и некоторых других этот показатель был более 35. По этому показателю Россия значительно опережает другие страны. Так в США он равен 23, Италии – 27 и т.д. При этом расходы на здравоохранение в расчете на душу населения в этих странах в 5-10 раз выше, чем в нашей стране.

Обеспеченность средними медицинскими работниками в РФ в 2001 г. составляла 95,5, а по Мордовии – 114,8 на 10 тыс. населения.

В целом по России в системе здравоохранения занято более 700 тыс. врачей и 1,7 млн. средних медицинских работников, в т.ч. в Мордовии работает более 4 тыс. врачей и 10,5 тыс. средних медицинских работников.

Подготовка медицинских кадров осуществляется в высших и средних учебных заведениях. Сеть учебных заведений медицинского профиля в России весьма широка. Она включает в себя свыше 50 государственных высших учебных заведений, занимающихся подготовкой медицинских кадров высшей квалификации. С 1992 г. был организован и начал функционировать целый ряд негосударственных факультетов и институтов медицинского профиля. Их деятельность осуществляется на основе лицензий на право ведения образовательной деятельности.

Наряду с традиционными направлениями подготовки медицинских кадров, таких как терапия, педиатрия, стоматология, и дальнейшей специализации по одной из клинических дисциплин медицинские вузы готовят специалистов по ряду специальностей, стоящих на стыке наук и востребованных практикой современной высокотехнологичной медицины. Так, например, для здравоохранения ведется подготовка биохимиков, кибернетиков, инженеров по медицинской технике, биофизиков и др. Рыночная экономика вызвала необходимость подготовки врачей общей практики (семейных врачей), и такая специальность внесена в номенклатуру врачебных специальностей и должностей.

В ряде медицинских вузов России созданы и функционируют факультеты и отделения медицинской психологии, социальной работы и реабилитации, управления и экономики здравоохранения, спортивной медицины и др.

Подготовку средних медицинских работников производят свыше 450 средних медицинских и фармацевтических учебных заведений, в т.ч. 4 в Мордовии. Основные направления подготовки средних медицинских работников следующие: акушерское дело, гигиена, санитария и эпидемиология, фармация, стоматология, сестринское дело, монтаж и техническое обслуживание медицинской техники, лабораторная диагностика, медицинская оптика и др.

Подготовка медицинских кадров осуществляется на основе образовательных профессиональных программ, учебных программ и планов, разрабатываемых учебными заведениями по единым Государственным образовательным стандартам (ГОС). Они содержат государственные требования к обязательному минимуму содержания и уровню подготовки по всем медицинским специальностям.

В медицинских и фармацевтических вузах этап обучения завершается проведением итоговой государственной междисциплинарной аттестации выпускников.

Итоговая междисциплинарная аттестация, вводимая поэтапно с 1997 г., осуществляется государственными аттестационными комис­сиями, организованными в каждом вузе, проводится в три этапа.

1. Аттестационное тестирование, проводимое по типовым заданиям, утвержденным Минздравом России, из единого банка междисциплинар­ных аттестационных заданий, охватывающих содержание гуманитарных, социально-экономических, естественнонаучных, медико-биологических, медико-профилактических и клинических дисциплин. В структуру зада­ния включаются решение ситуационных задачи (фрагмент истории болез­ни, эпикриза, экспертное заключение, санитарно-эпидемиологическая си­туация и т.п.) и тестовых заданий различных видов и форм.

2. Практический этап – оценка профессиональной подготовки вы­пускника по его умениям и навыкам – проводится в соответствующих ба­зовых ЛПУ и на выпускающих ка­федрах.

3. Итоговое собеседование является завершающим этапом аттеста­ции выпускника.

В переходный период реформирования экономики и здравоохра­нения в основном удалось сохранить существовавшую систему последип­ломного обучения, которая продолжает совершенствоваться.

В соответствии с действующим положением (приказ Минздрава РФ №286 от 19 декабря 1994 г.) к практической профессиональной деятельности до­пускаются лица, имеющие диплом и сертификат специалиста. Выпускник медицинского вуза сразу после его окончания направляется в систему последипломного образования, которая предусматривает следующие фор­мы обучения:

1. Интернатура (1 год).

2. Ординатура для углубленного изучения специальности (2-3 года).

3. Подготовка по одной из образовательно-профессиональных программ по специальности (1-4 года).

4. Различные по продолжительности и формам организации обуче­ния циклы переподготовки для врачей всех специальностей с целью по­вышения квалификации и сдачи экзамена на соответствующую ква­лификационную категорию (вторую, первую или высшую).

5. Аспирантура или докторантура, в которых в течение трех лет готовят специалистов высшей квалификации для медицинской науки и образования.

Основными задачами последипломного образования являются:

– подготовка выпускников медицинских и фармацевтических вузов к самостоятельной профессиональной деятельности;

– повышение уровня профессиональной компетентности практи­ческих врачей;

– переподготовка специалистов с учетом изменений спроса на них и занятости на рынке труда;

– подготовка специалистов к аттестации;

– внедрение в практику здравоохранения новых прогрессивных технологий и методов профилактики, диагностики, лечения и реабили­тации.

Система последипломного образования в вузах Минздрава России в настоящее время продолжает развиваться и совершенствоваться. Пос­тоянно растет план приема специалистов на обучение по программам последипломной подготовки

Последипломное профессиональное образование специалистов здравоохранения осуществляется в 4 академиях и 3 институтах усовершен­ствования врачей, на 48 факультетах усовершенствования врачей при ву­зах и научно-исследовательских институтах Минздрава РФ.

В настоящее время существуют следующие виды последипломной подготовки:

– специализация – приобретение врачом одной из выбранных спе­циальностей, путем обучения в интернатуре по базовым (терапия, хирур­гия, педиатрия, акушерство и гинекология) и другим специальностям (первичная специализация), затем в институтах, на факультетах после­дипломного профессионального образования по перечню врачебных спе­циальностей, утвержденных приказом Минздрава РФ № 33 от 18 февраля 1995 г. и дополнениями к нему;

– усовершенствование: общее, предусматривающее повышение квалификации по всем разделам избранной специальности и тематическое, предусматривающее повышение квалификации по отдельным разделам или актуальным вопросам профессиональной деятельности специалиста;

– сертификационные (аттестационные) циклы для получения (или под­тверждения) сертификата специалиста.

В процессе последипломного обучения используются различные формы подготовки специалистов:

– циклы очного обучения с полным отрывом специалистов от ра­боты;

– заочно-очные циклы с заочным выполнением определенных зада­ний и последующим очным обучением в образовательном учреждении;

– прерывистые циклы – с периодическим частичным отрывом специалистов от основной работы;

– выездные циклы, проводимые сотрудниками учебного заведения или учреждения, осуществляющего обучение по заявке органов здраво­охранения, по месту работы специалистов.

Совершенствование системы непрерывного медицинского и фарма­цевтического образования сопровождается соответствующим изменением структуры последипломного обучения.

С целью реализации концепции о непрерывном медицинском обра­зовании за последние годы медицинские вузы совместно с территориальными органами управления здравоохранением организуют филиалы кафедр и курсов, на базе крупных областных и городских ЛПУ, которые являются структурными подразделе­ниями факультетов усовершенствования врачей. Такая форма подготовки специалистов может быть рекомендована для тех регионов страны, кото­рые не имеют на своей территории медицинских вузов. Она дает воз­можность врачам проходить усовершенствование и повышать квалифика­цию по основным медицинским специальностям без длительного отрыва от работы и постоянного места жительства.

В соответствии со ст. 54 «Основ законодательства Российской Федерации об охране Здоровья граждан», принятых в 1993 г., к занятию профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельностью допускаются лица, получившие высшее или (и) среднее медицинское и фармацевтическое образование и специальное звание (квалификацию) в России, имеющие диплом и сертификат специалиста, а на занятие опре­деленными видами деятельности, перечень которых устанавливается Минздравом РФ, также и лицензию.

Диплом – документ об уровне образования и специальности, выда­ваемый образовательным учреждением профессионального образования (высшие и средние медицинские и фармацевтические учебные заведения) различных организационно-правовых форм (государственные, муниципальные, негосударственные), имеющим лицензию на право ведения образовательной деятельности, выданную государственным органом управле­ния образованием или по его поручению местным (муниципальным) ор­ганом по месту нахождения образовательного учреждения.

Сертификат специалиста – документ единого образца, подтверждаю­щий соответствие подготовки специалиста государственным образовательным стандартам. Сертификат свидетельствует о достижении его обла­дателем уровня теоретических знаний, практических умений и навыков, достаточных для самостоятельной профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности.

Сертификат специалиста выдают государственные медицинские образовательные и научно-исследовательские учреждения, осуществляющие последипломную подготовку врачей, провизоров и специалистов со сред­ним медицинским (фармацевтическим) образованием по утвержденным образовательно-профессиональным программам (ОПП).

Сертификат специалиста действует на всей территории России и подтверждается каждые пять лет после соответствующей подготовки в системе последипломного профессионального образования. Специалист может иметь несколько сертификатов.

Для получения сертификата специалист представляет следующие до­кументы: заявление, копию диплома об окончании медицинского (фарма­цевтического) учебного заведения (факультета), копию диплома или удостоверения о прохождении повышения квалификации, специализации и сертификационных циклов, копию диплома о присвоении квалифика­ции исследователя после окончания аспирантуры, копии уже имеющихся сертификатов, выписку из трудовой книжки.

Экзаменационные квалификационные комиссии при государствен­ных медицинских и фармацевтических учебных заведениях, медицинских научно-исследовательских учреждениях, а также профессиональных ме­дицинских ассоциациях, имеющих лицензию на право ведения образова­тельной деятельности, проводят проверочные испытания (экзамен) соис­кателя сертификата. Специалистам, сдавшим экзамен, выдается серти­фикат.

Лица, окончившие высшие медицинские и фармацевтические учеб­ные заведения, могут получить лицензию (разрешение) на право зани­маться определенными видами деятельности после прохождения полного курса обучения в соответствии с программой послевузовского профес­сионального образования (ординатура, аспирантура, докторантура) или дополнительного образования (интернатура) и получения сертификата специалиста.

Лица, окончившие средние медицинские и фармацевтические учеб­ные заведения, могут получить лицензию на осуществление профессио­нальной деятельности на основании диплома о профессиональном обра­зовании, а на занятие определенными видами, требующими дополнитель­ной подготовки, – после прохождения курсом специализации и получения сертификата специалиста.

Документы, выданные учреждениями, имеющими лицензию на право ведения образовательной деятельности, специалистам, прошедшим интер­натуру, ординатуру, аспирантуру и докторантуру до 1 января 1995 г., имеют равную юридическую силу с сертификатом специалиста и являются осно­ванием для выдачи лицензии на определенные виды медицинской дея­тельности.

Лица, получившие медицинскую (фармацевтическую) подготовку в иностранных государствах (в том числе и в странах СНГ) допускаются к профессиональной деятельности в порядке, устанавливаемом Правитель­ством Российской Федерации.

В 1995 г. Минздравом России утверждено новое Положение об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образо­ванием в системе здравоохранения РФ.

Аттестация специалистов в соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» является механизмом государственного контроля за расстановкой и использовани­ем медицинских кадров, уровнем и качеством оказания лечебно-профи­лактической помощи населению. Это важное звено в системе непрерывного образования специалистов, способствующее повышению персо­нальной ответственности каждого специалиста за выполнением им про­фессиональных и должностных обязанностей.

Аттестация является добровольной и проводится по желанию специалиста. По результатам аттестации специалисту присваивается квалификационная категория. Переаттестация на подтверждение имеющейся квалификационной категории проводится каждые 5 лет.

К аттестации на квалификационную категорию допускаются лица, имеющие высшее медицинское (фармацевтическое) образование и получившие право на занятие медицинской и фармацевтической деятельнос­тью в учреждениях здравоохранения независимо от форм их собствен­ности.

Квалификационная категория может быть присвоена также лицам с высшим немедицинским образованием, допущенным в установленном порядке к медицинской деятельности и занимающим врачебные и прови­зорские должности в учреждениях здравоохранения. Их аттестация осу­ществляется при участии в работе аттестационных комиссий специалис­тов соответствующего профиля.

Аттестационные комиссии создаются, как правило, при органах управления здравоохранением субъектов РФ. Они могут создаваться также при научно-исследовательских и высших образователь­ных учреждениях Минздрава России. Решение аттестационных комиссий действительно на всей территории страны.

В состав комиссий рекомендуется включать ведущих специалистов лечебно-профилактических, научно-исследовательских и аптечных учреждений, высших медицинских учебных заведений, главных специалис­тов органов управления здравоохранением, представителей профессио­нальных медицинских и фармацевтических ассоциаций, научно-практи­ческих обществ врачей и др.

Основной формой работы комиссии является проверка и оценка теоретических знаний, практических умений и навыков специалиста на аттестационном экзамене, проводимом с использованием тестовых зада­ний.

Квалификация специалистов определяется аттестационной комис­сией по трем категориям: второй, первой и высшей. Вторая категория может присваиваться врачам, имеющим стаж работы по аттестуемой спе­циальности не менее пяти лет, первая – семи и высшая – десяти лет. Каж­дая категория может быть присвоена как по основной, так и по совме­щаемой должностям.

В стаж работы по специальности для аттестации на категорию за­считывается время работы по данной специальности как по основной, так и по совмещаемой работе, обучение в интернатуре, ординатуре и аспирантуре по той специальности, по которой специалист проходит ат­тестацию, время работы в органах управления здравоохранением, в об­щественных профессиональных, а также профсоюзных органах.

В отдельных случаях специалисту с учетом его высокой теорети­ческой и практической подготовки по избранной специальности, высоких показателей в работе более высокая квалификационная категория может присваиваться без установленных требований к стажу работы.

Аттестация, как правило, проводится по месту нахождения ко­миссии.

Квалификационная категория, присвоенная специалисту, действи­тельна в течение пяти лет со дня издания приказа органа (учреждения) здравоохранения о присвоении квалификационной категории.

В случае отказа специалиста от очередной переаттестации прис­военная ранее квалификационная категория утрачивается с момента ис­течения пятилетнего срока ее присвоения.

Стратегической задачей кадровой политики, от решения которой в значительной мере зависит успех реформы здравоохранения, является подготовка и переподготовка управленческих кадров для всех уровней практического здравоохранения и, прежде всего, в области организации, управления, экономики, маркетинга, лицензирования, сертификации и др.

Программы подготовки и переподготовки руководителей здравоох­ранения должны быть дифференцированы по четырем уровням управ­ления:

1) главные и старшие медицинские сестры – специалисты с высшим медицинским образованием;

2) заведующие структурными подразделениями (отделениями) – спе­циалисты с высшим медицинским образованием;

3) руководители (и их заместители) учреждений здравоохранения, имеющие сертификат по организации здравоохранения;

4) руководители органов управления здравоохранением городского, районного, областного, краевого и республиканского уровней.

Важнейшей стратегической задачей в настоящее время является по­вышение качества первичной медико-социальной помощи, которую мож­но быстро и эффективно решить в первую очередь через систему подго­товки врачей и медицинских сестер общей практики.

Экономические методы управления с конца восьмидесятых годов все более и более активно внедряются во все отрасли народного хозяйства России, в том числе и в здравоохранение. Введение медицинского страхования потребовало использования системы цен, тарифов, планирования, распределения, учета и других экономических рычагов. А это в свою очередь вызвало необходимость повышения качества различных видов медицинских услуг, более полного удовлетворения потребностей в них. При этом понятно, что качество последних зависит в первую очередь от уровня подготовки медицинских кадров. В современной системе высшего образования России возникла тенденция, состоящая в том, что наряду с государственными стали возникать и негосударственные высшие учебные заведения. Так в 1999 г. из 914 вузов 334 были негосударственными. Но ведь российское негосударственное высшее образование характеризуется сравнительно более слабой методической, кадровой и учебно-производственной базой, что естественно сказывается на качестве подготовки специалистов. Подготовка же медицинских кадров осуществляется в основном государственными вузами. Но и здесь существует целый ряд проблем, которые требуют профессионального осмысления и соответствующих решений.

Важным моментом в определении абсолютной численности медицинских кадров является численность населения. В связи с имеющими место депопуляционными процессами потребность во врачах в Мордовии по нашим расчетам ежегодно сокращается примерно на 20 человек, а по России – более 2000 специалистов. Поэтому стоит вопрос о том, на что брать ориентацию при подготовке кадров на перспективу.

Следующим моментом, определяющим процесс обеспечения врачебными кадрами регионов, является государственный подход к регулированию подготовки кадров в количественном и качественном отношении. Если при плановой экономике в нашей стране осуществлялся достаточно жесткий контроль за подготовкой и распределением кадров во всей системе образования, то рыночная экономика внесла существенные коррективы, имеющие и негативные последствия. Особенно это сказывается на подготовке таких кадров, где нужна соответствующая научно-педагогическая и производственная база. Это, например, такие сферы как оборона, авиация, здравоохранение и другие. Создание и содержание вузов и факультетов медицинского профиля требует огромных затрат, поэтому необходима тщательная проработка вопросов количественной потребности в медицинских кадрах в каждом регионе. Нужны выкладки об экономической эффективности создания вузов или факультетов данного профиля в том или ином городе. Этому вопросу уделяется явно недостаточное внимание. И так как здравоохранение остается, в основном, государственным, подготовка и распределение кадров должны вестись строго на плановой основе.

Еще одним фактором, влияющим на подготовку кадров врачей и других медицинских работников, является все более активно происходящая коммерциализация, расширение частного сектора в здравоохранении. Открытие частных клиник, больниц, кабинетов, аптек требует все больше медиков различных специальностей. Следовательно, это должно учитываться при планировании подготовки кадров, возможности перепрофилирования отдельных вузов на более дефицитные специальности. Так, например, открытие большого числа частных аптек требует подготовки специалистов фармацевтического профиля, частных стоматологических поликлиник - стоматологов. А кто их выпускает? Не более 10 вузов в стране. Этого явно недостаточно.

Поставленные вопросы подготовки врачебных кадров – это только часть проблемы кадровой политики здравоохранения. Они наиболее актуальны и требуют незамедлительного решения.