3. Финансовая сфера здравоохранения

Проблема стабильного и обоснованного финансирования медицинских учреждений в наши дни является одной из самых острых проблем функционирования системы здравоохранения. В составе хозяйственного механизма одна из решающих ролей принадлежит финансовому механизму, изучение которого относится и к числу центральных проблем экономики здравоохранения.

Финансы – это система экономических отношений, обеспечивающих создание, распределение и использование фондов денежных средств в процессе перераспределения национального дохода страны. Они выполняют четыре взаимосвязанные функции: воспроизводственную, распределительную, стимулирующую и контрольную.

Для сферы здравоохранения характерен своеобразный финансовый механизм. Под ним подразумевается совокупность условий, форм и методов создания, распределения и использования финансовых средств учреждениями медицины в целях обеспечения благополучного развития системы здравоохранения. Специфика этого механизма связана с особенностями формирования и использования фондов денежных средств в здравоохранении, в каждом ее звене и в различных медицинских учреждениях. В отличие от коммерческих предприятий медицинские учреждения, как правило, являются бюджетными организациями. Вопросы финансового обеспечения сферы здравоохранения всегда были необычайно острыми. Поступление бюджетных средств на цели здравоохранения в нашей стране никогда не были в числе первоочередных и формировались по остаточному принципу. Однако, до начала девяностых годов финансирование здравоохранения в целом характеризовалось относительной стабильностью. Проста была и технология поступления и расходования финансовых ресурсов в отрасли. Здесь формирование финансовой базы обычно осуществлялось из двух источников: из средств государственного бюджета, а также средств государственных предприятий, колхозов и других организаций.

В последние годы источники финансирования изменились, правовые основы их формирования заложены в ряде законодательных документов: Конституции РФ, Законе «О медицинском страховании граждан в Российской федерации» и др. Согласно ст. 10 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», источниками финансирования здравоохранения являются:

– средства бюджетов всех уровней;

– средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование, согласно соответствующему закону о медицинском страховании;

– средства целевых фондов, предназначенные для охраны здоровья граждан;

– средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других субъектов;

– доходы от ценных бумаг;

– кредиты банков и других кредиторов;

– благотворительные взносы и пожертвования;

– иные, не запрещенные законом источники.

Реализация государственной политики в области здравоохранения осуществляется за счет финансовых средств государственной и муниципальной систем.

Размеры этих средств определяются органами государственного управления и направляются на:

– финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Советами Министров РФ и республик в составе РФ, органами государственного управ­ления краев, областей, местной администрацией;

– обеспечение профессиональной подготовки кадров;

– финансирование научных исследований;

– развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

– субсидирование конкретных территорий с целью выравнива­ния условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

– оплату особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

– финансирование медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях;

– оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.

Финансирование медицинских учреждений также претерпело существенные изменения при переходе к принципам медицинского страхования. Количество источников финансирования учреждений здравоохранения увеличилось, основные из них следующие:

– средства государственной, муниципальной систем здра­воохранения, т. е. средства, поступающие из местных бюджетов и государственного бюджета (в учете государственной системы здравоохранения);

– средства системы обязательного медицинского страхова­ния, поступающие из страховых медицинских организаций, с которыми у данных учреждений заключены договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхова­ния;

– средства систем добровольного медицинского страхова­ния, поступающие из страховых медицинских организаций, с которыми у медицинских учреждений заключены договоры на выполнение услуг в рамках программ добровольного медицин­ского страхования;

– средства предприятий за оказание дополнительных плат­ных услуг работающим по соответствующим договорам;

– личные средства граждан в виде оплаты дополнительных медицинских услуг, оказываемых сверх программ обязательного и добровольного медицинского страхования.

Кроме указанных источников, финансировать медицинские учреждения могут различные предприятия и организации на условиях благотворительности. Все, перечисленные выше источники финансирования медицинских учреждений, являются внешними, т.к. они формируются и первоначально принадлежат другим субъектам. В условиях рыночных отношений, все активнее могут проявлять свою самостоятельность сами медицинские учреждения в области финансирования. Эта активность может осуществляться посредством расширения предпринимательской деятельности, сферы применения платных услуг, совершенствования хозяйственного механизма, экономических методов. Вся эта целенаправленная работа дает возможность получить собственные (внутренние) источники финансирования в виде дохода, нераспределенной прибыли и др.

При необходимости лечебные учреждения могут использовать привлеченные (заемные) средства. К ним можно отнести: в первую очередь кредиты, а также выпуск ценных бумаг (акций, облигаций) и другие способы привлечения финансовых средств, например, лизинг и факторинг. Наиболее распространенными являются кредиты. Механизм кредитования состоит в следующем: кредиты, в основном, предоставляются коммерческими банками, где их выдачей занимается отдел кредитования.

Кредит (ссуда) – это передача от одного лица другому лицу де­нежных средств на условиях срочности, возвратности и платности.

Принцип срочности кредитов предполагает установление в кредит­ных договорах срока погашения кредита. В банковской практике ис­пользуются различные способы погашения кредитов, например воз­врат всей суммы с процентами в четко определенный срок или выплата в рассрочку (частями).

Принцип возвратности кредитов означает, что после истечения сро­ка, на который выдан кредит, заем возвращается банку. В случае про­срочки банк обычно начисляет пени, размер которых устанавливает самостоятельно. Однако иногда банки пролонгируют кредит, если кли­ент не в состоянии его вернуть по уважительным причинам.

Принцип платности кредитов подразумевает взимание банком пла­ты в виде ссудного процента за пользование кредитом. В условиях стабильной экономической ситуации размер процентной ставки по кредитам формируется сразу на весь срок. При высоких темпах инф­ляции обычно применяются так называемые «плавающие» процент­ные ставки, которые могут уточняться и меняться в зависимости от конъюнктуры рынка.

В зависимости от срока принято различать следующие виды кредитов:

– краткосрочные (до 1 года);

– среднесрочные (от 1 года до 3 лет);

– долгосрочные (более 3 лет).

Организациями, которые специализируются на предоставлении кредитов, традиционно являются коммерческие банки. В процессе решения вопроса о возможности заключения кредитного договора банк, как правило, оценивает способность своего клиента возвратить полу­ченную ссуду в срок с процентами. В настоящее время для определения кредитоспособности потенциальных заемщиков широко применяется методика расчета максимального размера риска по шкале баллов. Определенное большинство баллов присваивается организации-за­емщику по итогам анализа ее основных характеристик, к числу кото­рых относятся:

– наличие расчетного счета заемщика в данном банке и опреде­ленной суммы остатков на нем;

– организационно-правовая форма заемщика;

– деловая репутация заемщика и кредитная информация о нем (взаимоотношения с другими банками по поводу кредитов);

– основные показатели финансового состояния заемщика (коэффициенты ликвидности, соотношения собственных и заемных средств, рентабельность и др.);

– норма обеспечения кредита (например, гарантии и поручитель­ства платежеспособных организаций, залог недвижимости или цен­ных бумаги т.д.).

Среди основных показателей финансового состояния заемщика осо­бое значение имеет ликвидность, т.е. возможность превращения материальных ценностей хозяйствующего субъекта в наличные день­ги. С помощью показателей ликвидности определяется степень обеспеченности заемщика оборотными средствами для самостоятельного ведения хозяйственной деятельности и своевременного погашения долговых обязательств.

Кроме оценки кредитоспособности заемщика банк, рассматривая вопрос о выдаче кредита, требует представить так называемую кре­дитную документацию, которая обычно включает документы, необ­ходимые для оформления и анализа кредита. Для оформления креди­та требуются: заявление заемщика, копии его учредительных документов, свидетельство о государственной регистрации, лицензия, пояснительная записка о кредитуемом проекте с его технико-эконо­мическим обоснованием, баланс, акт последующей аудиторской про­верки и др. Для анализа кредита может потребоваться справка об оцен­ке кредитоспособности заемщика, копии платежных документов, свидетельствующих о целевом использовании кредита, и др.

Следует учесть, что каждый коммерческий банк имеет право самостоятельно определять перечень документации, требуемой от получателя кредита при решении вопроса о его выдаче.

В целях обеспечения возврата кредита используются различные способы, например, залог конкретного имущества или ценных бумаг, гарантии и поручительства достаточно платежеспособных третьих лиц, страхование ответственности заемщика за непогашение кредита.

Плата за кредит определяется в кредитном договоре между банком и заемщиком. Обычно проценты по выданным кредитам начисляются не реже одного раза в квартал и подлежат перечислению заемщиком в пользу банка частями в соответствии с согласованным графиком погашения кредитных обязательств.

Чтобы обеспечить контроль за исполнением заемщиком обязательств по погашению кредита и выплатой процентов, банк осуществляет кредитный мониторинг. Для этой цели могут проводиться документарные проверки использования кредитных средств.

При невыполнении заемщиком своих обязательств банк вправе предъявить штрафные санкции, либо решить вопрос о пролонгировании кредита. В последнем случае порядок получения разрешения на пролонгацию кредита, как правило, аналогичен порядку вопроса о его выдаче.

Важно учесть, что только взаимное соблюдение интересов может обеспечить банку и заемщику возможность выбора наиболее приемлемой в каждом конкретном случае формы обеспечения возврата кредита.

В условиях рыночных отношений особую актуальность приобретают такие нетрадиционные виды кредитования, как лизинговые и факторинговые операции.

Сущность лизинговых операций рассмотрена в главе 3. Еще одним способом привлечения средств является факторинг – вид финансовых услуг, оказываемых коммерческими банками, предприятиям и учреждениям. Сущность его состоит в том, что факторинговая фирма приобретает у клиента право на взыскание долгов и частично оплачивает своим клиентам требования к их должникам, (70-90% долга) до наступления срока их оплаты должником. Остальная часть долга, за вычетом процента, возвращается клиентам после погашения должником всего долга. В результате клиент факторинг - фирмы получает возможность быстрее возвратить долги, за что выплачивает ей определенный процент.

Исходя из всего вышеизложенного следует, что лечебные учреждения и другие организации системы здравоохранения могут финансироваться за счет: 1) внешних источников, куда входят бюджеты всех уровней (федеральный, субъектов РФ, местный); средства, направляемые на обязательное медицинское страхование; благотворительные средства; средства, получаемые по договорам с организации и предприятий; целевые фонды предназначенные для охраны здоровья граждан; 2) внутренних источников, которые включают: доходы от платных услуг; нераспределенная прибыль и амортизационные отчисления: другие доходы (аренда, продажа новых технологий, информации и т.д.); 3) привлеченных источников, включающих кредиты банков и других организаций; операции с ценными бумагами (акциями, облигациями, векселями); лизинговые и факторинговые операции.

Основу финансирования всей системы здравоохранения, в том числе и медицинских учреждений, составляют бюджетное финансирование и медицинское страхование. На их долю приходится около 90% всех расходов. Поэтому система здравоохранения России является бюджетно-страховой. Однако управленческие решения по использованию средств принимаются территориальными органами, что вносит в систему элементы децентрализации и позволяют считать ее децентрализованной. Учреждения, участвующие в финансовом обеспечении деятельности ЛПУ составляют финансовую среду здравоохранения. В нее входят следующие субъекты: органы государственных и местных бюджетов, банки, казначейства, различные фонды (социальные, валютные), страховые и другие институты. Они осуществляют распределение финансовых ресурсов от их источника до конкретных потребителей, т.е. до учреждений здравоохранения, и их перераспределение в процессе предпринимательской деятельности.

Финансовые средства, полученные из различных источников медицинскими учреждениями, составляют единый фонд финансовых средств ЛПУ. В практической деятельности эти средства выступают в двух основных видах: в форме основных фондов (капитала) и оборотных (краткосрочных) фондов, обеспечивающие текущую деятельность. Эти средства используются: для выплаты заработной платы, возмещения материальных и приравненных к ним затрат; расчетов со сторонними организациями и другими ЛПУ; платы за кредит и т.д. Дальнейшее распределение дохода коллектива осуществляет совет трудового коллектива.