3. Рыночные отношения в здравоохранении

В Конституции РФ содержатся важнейшие положения, составляющие основу правового регулирования отношений по оказанию гражданам медицинской помощи. В ст. 41 закреплено право каждого человека на охрану здоровья: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Из этого положения Конституции можно сделать два важных вывода:

1) не вся медицинская помощь в РФ в настоящее время оказывается бесплатно;

2. Конституция закрепила существование медицинского страхования.

Кроме того, Конституция гарантирует реализацию права на охрану здоровья с помощью следующей системы конкретных мер: «В Российской федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения…». Таким образом, складываются объективные предпосылки все более активного включения учреждений здравоохранения в рыночную сферу.

Однако многие специалисты до сих пор придерживаются ранее существовавших у нас представлений о том, что рынок несовместим со здравоохранением. Сторонники таких взглядов, если и допускают рыночные связи учреждений здравоохранения в форме платы за услуги, то лишь как временное явление, объясняя это тем, что в условиях кризиса экономики государство на нужды медицины не может выделять достаточного количества финансовых средств. Поэтому, как временное явление, происходит внедрение платных услуг, в дополнение к основной в здравоохранении развертывается коммерческая деятельность и т.д. Через некоторое время, страна выйдет из кризиса, увеличится национальный доход и бюджетное финансирование здравоохранения, что и позволит отказаться от рыночных способов пополнения ресурсов. Однако медицинским учреждениям, по нашему мнению, придется в большей мере, чем сейчас, добывать себе ресурсы на сугубо рыночных началах. Этот прогноз основан: во-первых, на опыте стран мира с развитой конкурентной рыночной экономикой; во-вторых, как бы не были велики реальные финансовые средства, выделяемые из госбюджета на здравоохранение, они не достигнут того оптимума, при котором возможно ведение эффективной медицинской деятельности на современном уровне. Дело в том, что материальная база здравоохранения крайне слаба, устарела и ее надо модернизировать, а кое-что создавать заново. Уровень оплаты труда медицинских работников весьма низок. Нормализация этих направлений за счет государственных средств является не реальной; в-третьих, теоретически неверно, что становление и утверждение развитой рыночной экономики коснется только отраслей материального производства и не затронет бюджетной сферы. Здравоохранение – одна из приоритетнейших отраслей народного хозяйства – не может развиваться по каким-то отдельным законам в рыночной экономике.

Переход к рынку потребовал создания в сфере здравоохранения нового хозяйственного механизма, который бы адекватно отражал состояние и принципы рыночной экономики в целом. При формировании нового хозяйственного механизма в здравоохранении учитывались внешние и внутриотраслевые факторы. Внешние факторы означают необходимость согласования развития здравоохранения с изменениями экономики страны в целом. Внутриотраслевые факторы предполагают существенные перемены в системе финансирования внутри самой системы здравоохранения, каждого медицинского учреждения, работника, пациента как непосредственного потребителя медицинских услуг. На смену чрезмерной регламентации и централизации хозяйственной, лечебной и другой деятельности трудовых коллективов медицинских учреждений пришли процессы децентрализации, демократизации и представления широкой самостоятельности самим учреждениям здравоохранения. В ходе проведения экономических преобразований в стране обозначились предпосылки рыночной ситуации и в сфере здравоохранения. Эти предпосылки едины для рыночных отношений, но в медицине они имеют некоторую специфику. Так, например, при наличии многообразных форм собственности и видов хозяйствования в здравоохранении преобладающей является государственная форма собственности; в силу этого конкуренция оказания медицинских услуг является несколько ограниченной. Другие предпосылки рыночной ситуации, а именно: свободный доступ к факторам производства (лекарственные препараты, оборудование, кредиты, рабочая сила и т.д.), информационному материалу, проявляются в настоящее время в полной мере.

По мере осуществления экономической реформы в нашей стране постепенно формируется своеобразный рынок услуг здравоохранения. Он представляет собой сферу обращения или систему экономических отношений по поводу купли-продажи медицинских услуг. Для этого вида рынка тоже обязательны три компонента: покупатель, продавец и товар. Каждый из них, соответственно, связан с категориями спроса, предложения и цены. Продавцом медицинских услуг является их производитель – медицинский субъект. Правовую основу этот термин получил с принятием Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Под медицинским субъектом понимается любое медицинское учреждение (предприятие, организация, коллектив), производящее услуги в области здравоохранения, независимо от форм собственности. В условиях рынка медицинские субъекты не могут действовать замкнуто, поэтому является реальным наличие контрагентов – лиц, учреждений, организаций, которые связаны обязательствами по общему договору, сотрудничающих в процессе его выполнения. К контрагентам, в первую очередь, следует отнести государство как главную заинтересованную сторону в охране здоровья граждан. К другим контрагентам надо отнести другие учреждения здравоохранения, ввиду того, что лечебно-диагностический процесс – это работа комплекса медицинских учреждений, включая производителей медицинского оборудования, лекарств и т.д. К контрагентам следует отнести и предприятия кредитно-финансовой системы, оказывающей банковские услуги, без которых рынок невозможен.

Покупателями медицинских услуг являются граждане, которые не однородны по своим различным характеристикам (пол, возраст, болезни и т.д.).

Товаром рынка здравоохранения является услуга. Многие до сих пор убеждены, что в рыночную сферу включаются лишь те услуги медицинских учреждений, которые на договорных началах предварительно и непосредственно оплачиваются отдельной личностью, предприятиями, организацией. Между тем, главным покупателем этих услуг является государство, т.к. именно оно расплачивалось и продолжает расплачиваться за «бесплатное» лечение населения. Признание товарного характера «бесплатных» медицинских услуг важно не только ради научной истины, а для практического руководства при построении многоканальной системы финансирования здравоохранения, а также при выработке обоснованных цен (тарифов) на его услуги. Нужно, видимо, согласится с теми экономистами, которые считают, что деление медицинских услуг на «платные» и «бесплатные», с точки зрения экономической теории некорректно. Бесплатность услуг в современной рыночной экономике это бессмыслица. Действительно бесплатными медицинские услуги являются лишь для непосредственных потребителей – населения. А обществу те же «бесплатные» услуги стоят всех необходимых затрат труда, создающего стоимость, которая должна оплачиваться на определенном уровне в денежной форме. Бесплатность услуг здравоохранения предоставляемых гражданам выступает лишь особой формой экономических отношений между производителем и непосредственным потребителем этих весьма важных услуг. Ее главное достоинство заключается в создании условий для доступности здравоохранения всем безотносительно и уровню индивидуальных и семейных доходов. Обеспечить это условие как раз должно государство. Оно выступает в качестве посредника между производителями и потребителями медицинских услуг. Оно дает медицинским учреждениям заказ на лечение населения: аккумулирует соответствующую долю финансовых средств путем налогов с предприятий и населения: направляет эти средства в сферу здравоохранения, чтобы возместить его расходы на поставляемые бесплатно услуги. Тем самым достигается более равномерное распределение этих услуг среди членов разных социальных групп.

В раскрытии особых рыночных свойств медицинских услуг, предоставляемых населению государственными учреждениями на любых началах, важную роль сыграла концепция «общественных благ» и соответствующего им государственного рынка П.Самуэльсона. В статье «Чистая теория государственных расходов» (1954 г.) он обосновал, что существуют также своеобразные товары – «общественные блага», которые неэффективно как производить, так и распределять через механизм свободного рынка. Поэтому для регулирования создания и предоставления этих благ появляется и существует механизм функционирования государственного рынка в противоположность частному рынку. Примерно того же мнения придерживаются сторонники теории «Общественного выбора» Дж.Бьюккенен и Г.Туллока.⁴

Международный опыт показывает, что для отрасли здравоохранения с ее ограниченными возможностями коммерциализации и прибыльного ведения деятельности характерен специфический и неоднородный рынок медицинских услуг. Прежде всего, он включает в себя два взаимодействующих сектора: государственный и негосударственный, или частный сектор. Причем преобладающим всегда был и остается государственный рынок.

В нашей стране также подавляющая часть медицинских услуг поступает населению от государственных учреждений здравоохранения. Именно они удовлетворяют массовые запросы населения в очень важных жизненных благах.