5. Выявление внутрисекреторной недостаточности пж:

Определяется содержание глюкозы в сыворотке крови, проводится тест на толерантность к глюкозе, уровень суточной глюкозурии, радиоиммунологическими методами определяется уровень гормонов ПЖ: инсулина, глюкагона, С-пептида.

Инструментальные методы диагностики изменений ПЖ.

1. Обзорная рентгенография – выявление кальцинатов, изучение ретрогастрального пространства, дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Необходимо понимать, что результаты этих исследований носят условный характер, и отрицательные данные часто не отрицают патологии, и наоборот.

2. Ультразвуковое исследование на сегодняшний день является основным диагностическим тестом. Изменение размеров ПЖ (увеличение) на протяжении значительного отрезка болезни является главным. В протоколе исследования обязательно должны быть указаны размеры головки, тела и хвоста, изменение структуры ПЖ, которая меняется с течением болезни – идет процесс уплотнения. Даже в течение одного обострения, которое проходит стадии отека, воспалительной инфильтрации и разрешения при неосложнённом течении, меняются размеры и структура органа. При обнаружении главного (вирсунгова) протока ПЖ указывают его размер и уровень измерения, поскольку его ширина изменяется от хвоста к головке и с возрастом диаметр вирсунгова протока увеличивается.

Основными ультразвуковыми признаками ХП являются: 1) расширение панкреатического протока; 2) изменение размеров ПЖ (в начале заболевания характерно увеличение, при длительном течении возможно уменьшение размеров ПЖ); 3) выраженная неоднородность эхоструктуры ПЖ. Следует отметить, что лишь изолированное повышение эхогенности при однородной эхоплотности не является достоверным УЗ-признаком ХП.

3. Компьютерная томография. Преимуществом её является то, что она преодолевает воздушный барьер, дает денситометрические показатели, свидетельствующие о степени фиброза, но уступает УЗИ в изучении структуры ПЖ; превосходит в поиске редких инфекционных осложнений панкреатита.

4. Эндоскопическое исследование:

• выявление изменений зоны большого дуоденального сосочка (БДС) нисходящего колена двенадцатиперстной кишки (парафатеральные дивертикулы, воспаление и опухоль БДС);

• восходящая панкреатохолангиография – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), возможно с предварительным забором панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования;

• эндоскопический осмотр протока.

5. Радионуклидная холецистография и внутривенная холангиография, которая может оказаться полезной у больных с удаленным желчным пузырем для оценки состояния общего желчного протока;

6. Выявление опухолевых форм поражения ПЖ (в том числе и трансформации ХП в карциному ПЖ):

• прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароскопическая, лапаротомическая); лапароскопическая биопсия имеет технические трудности, так как нужно пройти сальниковую сумку, а сама биопсия возможна только из тела ПЖ;

• исследование маркеров опухоли – СА 19-9, КЭА; повышение их уровня выше допустимого для воспаления – косвенный критерий в пользу предполагаемой трансформации.

Дифференциальный диагноз.

Клиническая картина, особенно первого периода, требует исключения синдромо сходных заболеваний, таких как гастродуоденальные язвы, карциномы желудка и ободочной кишки, хронический антральный гастрит, хронический энтерит, хроническая артериомезентериальная компрессия, острый вирусный гепатит и обострение хронического вирусного гепатита, обострение хронического холецистита, опухоль ПЖ, которая может вызывать острый панкреатит и поддерживать течение ХП на неопределенный период болезни и другие.

В этой связи, необходимо рациональное обследование больных для исключения перечисленных заболеваний и для воздействия на них как на фактор, поддерживающий течение ХП.

Необходимо отметить, что выраженность панкреатической ферментемии напрямую зависит от длительности анамнеза заболевания и выраженности структурных изменений ПЖ, другими словами – от объема сохранной и функционирующей паренхимы ПЖ. Так, в первые годы течения ХП повышение панкреатических ферментов в крови является часто встречаемым симптомом, со временем, по мере нарастания внешнесекреторной недостаточности, выраженность панкреатической ферментемии уменьшается, как уменьшается и диагностическая значимость биохимических тестов в сыворотке (амилазный, липазный, эластазный) для постановки диагноза. При этом увеличивается значимость показателя эластазы 1 в кале.

Лечение.

Цели консервативного лечения ХП зависят от стадии процесса. Стадия обострения ХП практически не отличается от острого панкреатита, как по своему патогенезу, так и по исходам. Исход ее зависит от интенсивности проводимых мероприятий.

Диетотерапия. Важное место в комплексе консервативных мероприятий принадлежит лечебному питанию, основная цель которого состоит в снижении панкреатической секреции.

Хорошо известна высокая чувствительность больных с панкреатитами к качественному и количественному составу пищи. С помощью диеты снижается панкреатическая секреция, улучшается всасывание пищевых ингредиентов и компенсируются энергетические и пластические потребности организма.

При составлении панкреатической диета (стол № 5п) учитывается возраст больного, физический статус, период болезни, наличие другой гастроэнтерологической патологии, режим питания, способ кулинарной обработки пищи.

Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:

• голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ;

• переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно это относится к содержанию белка;

• постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;

• постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты;

• максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Основной алгоритм диетотерапии:

• первые 1-2 дня от начала обострения ХП назначают голод;

• при отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешается только прием жидкости в количестве 1-1,5 литра (по 200 мл 5-7 раз) в виде щелочной минеральной воды без газа и комнатной температуры, отвара шиповника (1-2 стакана), некрепкого чая;

• на фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание.

Основным средством стабилизации течения ХП в период ремиссии является тщательное соблюдение диетического режима. В фазе стихания остаются в силе основные принципы диетотерапии больных ХП – диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (30%-ный белок животного происхождения).

Ограничивают продукты, стимулирующие панкреатическую секрецию, исключаются газированные напитки. Исключаются продукты, вызывающие метеоризм, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков (мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты, копчености, консервы, колбасные изделия, сдобные и свежевыпеченные мучные и кондитерские изделия, черный хлеб, мороженое, алкоголь, пряности и специи). Всю пищу готовят в вареном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки). Не рекомендуется прием пищи, приготовленной накануне.

Диета в стадии ремиссии должна содержать повышенное количество белка (120-140 г/сут), и пониженное количество жиров (60-80 г/сут), причем количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключаются вовсе. Рацион должен содержать около 350 г углеводов в сутки, главным образом за счет простых легкоусвояемых. Общий калораж должен составлять 2500-2800 ккал/сут. Также ограничивается в рационе поваренная соль (до 6 г в сутки).

Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания.

Медикаментозная терапия.

Этиотропная терапия. В зависимости от этиологии заболевания можно включать рекомендации по исключению приема алкоголя (при алкогольном панкреатите), хирургическое лечение ЖКБ или устранение билиарного сладжа (при билиарной этиологии), дегельминтизацию (при описторхозной этиологии) и другие медикаментозные и немедикаментозные мероприятия в зависимости от этиологического фактора.

Консервативная терапия. Главными задачами консервативной терапии ХП является уменьшение и\или купирование болевого абдоминального синдрома и предотвращение или компенсация функциональной недостаточности поджелудочной железы.

В целом можно отметить следующие основные принципы консервативного лечения ХП:

• купирование боли;

• создание функционального покоя и уменьшение секреторной активности поджелудочной железы;

• коррекция внешнесекреторной недостаточности;

• коррекция углеводного обмена;

• коррекция синдромов мальдигестии и мальабсорбции.

Купирование боли.

Анальгетиками первого выбора являются НПВС или парацетамол (до 2 г в сутки), которые необходимо принимать до еды, для предотвращения постпрандиального усиления болей. В первую очередь могут быть назначены препараты анальгезирующего действия и спазмолитики: 50%-ный раствор анальгина и 2%-ный раствор папаверина по 2мл или баралгин 5 мл внутримышечно. При неэффективности возможно назначение трамадола (400-600 мг/сутки).

В случае резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги.

Хороший эффект, особенно при сопутствующих дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, дает применение современных спазмолитиков при сохранении возможности приема внутрь: дюспаталин 200 мг 2 раза в день или метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2-х недель и более, а также домперидон или одестон.

Повысить эффективность обезболивающей терапии при нетяжелом обострении ХП может дополнительное включение в схему психотропных препаратов: амитриптилин 25-75 мг/сутки или сульпирид (просульпин) 150-300 мг/сутки, которые оказывают как прямое анальгезирующее действие, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков.

Эффективные мероприятия, направленные на создание функционального покоя и уменьшение секреторной активности поджелудочной железы, также способствуют уменьшению болевого синдрома.

Внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина по механизму обратной связи ингибирует секрецию ферментов ПЖ, уменьшает ее секреторное напряжение, что также способствует снижению болевого синдрома. В настоящее время для этой цели используются микрокапсулированные ферментные препараты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой и содержащие достаточные дозы ферментов, способные не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль. К таким лекарственным ферментным препаратам относится Креон и Креон 25 000, содержащие не только достаточный объем фермента липазы, расщепляющей жиры и помогающей сниженному пищеварению у больных ХП, но и содержащей протеазы (трипсин) в количестве, достаточном для купирования болевого синдрома.

Создание функционального покоя и уменьшение секреторной активности поджелудочной железы. С этой целью в первые три дня назначается голод, по показаниям парентеральное питание, при гастро- и дуоденостазе – непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда.

К основным лекарственным препаратам для создания функционального покоя ПЖ используются блокаторы секреции: соматостатин, ингибиторы протонной помпы, Н₂-гистаминоблокаторы.

Соматостатин (сандостатин, октреотид) 100 мкг 3 раза подкожно первые 5 дней. На сегодняшний день является основным лечебным средством, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ, так как непосредственно влияет на функциональную активность ПЖ и опосредованно – через уменьшение желудочной секреции за счет подавления секреции гастрина.

При недостаточности эффекта или отсутствии соматостатина назначают ингибиторы протонной помпы парентерально: эзомепразол (нексиум) или омепразол (лосек) вначале 40 мг внутривенно струйно, а затем по 40 мг капельно 2 раза в сутки, до 5 суток с переходом на прием препарата внутрь сразу по окончании внутривенного введения.

При отсутствии инъекционных форм ИПП, допускается парентеральное введение фамотидина 40–80 мг каждые 8 часов.

При умеренно выраженном обострении возможно применение пероральных форм антисекреторных препаратов: эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап), рабепразол (париет), омепразол (ультоп, лосек, омез).

Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия. С этой целью применяют реополиглюкин, 5%-ный раствор глюкозы, 10%-ный раствор альбумина, глюкозо-инсулиновую смесь, смеси аминокислот (аминостерил, аминосол, альвезин). К ним рекомендуется добавлять растворы электролитов (калия хлорид, кальция глюконат 1%-ный раствор) с учетом показателей кислотно-щелочного баланса.

Показания к использованию ингибиторов протеаз ограничены случаями ХП с гиперферментемией, ферментурией для ликвидации феномена «уклонения ферментов». Для подавления активности панкреатических ферментов используют трасилол (100000 Ед/сут.), контрикал (20000 Ед/сут.), гордокс (50000 Ед/сут.), апротинин (50000 Ед/сут.), действие которых направлено на иннактивацию циркулирующего в крови трипсина. В настоящее время ряд авторов высказывают сомнения в необходимости использования этой группы препаратов.

Коррекция внешнесекреторной недостаточности. Используются полиферментные препараты (креон, панцитрат и другие). Они восполняют ферментную недостаточность ПЖ и обеспечивают функциональный покой.

В таблице 29 представлен дифференцированный подход к выбору ферментных препаратов.

Таблица 29.

Дифференцированный подход к выбору ферментных препаратов.

Заболевание	Ведущий копрологический признак	Ферментный препарат первого выбора
Хронический панкреатит	Нейтральный жир	Панцитрат, креон
Заболевания тонкой кишки с диареей	Жирные кислоты, мыла, мышечные волокна, реже нейтральный жир	Панцитрат, креон
Хронические заболевания печени	Жирные кислоты, мыла	Панцитрат, креон
Эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки ЖКТ	Разнообразные изменения	Панцитрат, креон, другой препарат панкреатина
Хронический гастрит с секреторной недостаточностью	Соединительная ткань, непереваренные мышечные волокна (с исчерченностью)	Панзинорм
Патология билиарной системы, исключая билиарную гипертензию	Жирные кислоты, мыла	Дигестал, фестал, энзистал и другие препараты, содержащие компоненты желчи
Холестатические поражения печени	Жирные кислоты, мыла	Любой препарат панкреатина в сочетании с УДХК (урсосан)
Нарушения пищеварения в толстой кишке, обусловленные дисбактериозом	Перевариваемая клетчатка, крахмал, йодофильная флора	Препараты, содержащие гемицеллюлозу

Коррекция углеводного обмена проводится в соответствии с выявленными изменениями по общим правилам.

Коррекция синдромов мальдигестии и мальабсорбции также проводится по общим правилам.

Другие аспекты лекарственной терапии. С начала обострения и на протяжении 3-4-х недель целесообразно использование прокинетиков (домперидон, а в самом раннем периоде метоклопрамид парентерально) – до периода стабилизации моторики верхних отделов ЖКТ, обеспечивающих нормальный пассаж секрета ПЖ.

Антибактериальные препараты. При отечном неосложненном панкреатите у пациента без тяжелых сопутствующих заболеваний антибактериальная терапия нерациональна. При подозрении на развитие осложнений – появление лихорадки, прогрессирование симптомов интоксикации – целесообразно назначение антибактериальной терапии.

Дальнейшая тактика ведения пациентов. Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов предполагает переход на прием блокаторов желудочной секреции внутрь в лечебной дозе, терапия которыми является основной (базисной). В качестве базисных средств целесообразно использование ИПП (эзомепразол, рабепразол, лансопразол, омепразол) или при длительном течении ХП возможно применение Н2-гистаминоблокаторов: ранитидин (ранисан, зантак), фамотидин (фамосан, ульфамид).

Прием блокаторов секреции является и основным реабилитационным фармакологическим мероприятием. Уход от терапии блокаторами секреции должен быть постепенным с постоянной оценкой клинической ситуации по всем параметрам (клиника, УЗИ, переносимость расширения диеты, общее самочувствие).

В восстановительный период возможно применение витаминов, антиоксидантов. Препаратом выбора может быть комбинированный препарат селцинк плюс, в состав которого входят витамины С, Е, бета-каротин, микроэлементы селен и цинк. Репаративные процессы в поджелудочной железе стимулируют препараты пиримидинового ряда (пентоксил, метилурацил), которые обладают ингибиторным, противовоспалительным и противоотечным действием.

В стадии внешнесекреторной недостаточности и эндокринной недостаточности ПЖ постоянно должны проводиться восполнение полиферментными препаратами и компенсация гипергликемии вне зависимости от стадии болезни.

Хирургическое лечение должно проводится у больных для предупреждения прогрессирования ХП, по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита и заболеваний БДС; у пациентов с обострением ХП при симптомокомплексе “острого живота”, при сопутствующем остром холецистите, при панкреонекрозе, у больных с осложнением хронического панкреатита (псевдокисты, свищи ПЖ, стеноз общего желчного протока, панкреатический асцит и плеврит, гнойные осложнения).

Лечение обострения ХП в амбулаторных условиях (при отсутствии отечно-интерстициальных изменений ПЖ) базируется на 4 основных подходах – купирование боли, коррекция экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, нутритивная поддержка.

Конечная цель лечения: обеспечить наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).

Указанные нами выше принципы лечения ХП предполагают один традиционный вариант патогенеза, когда в основе обострения лежит "острое повреждение" паренхимы ПЖ и феномен "уклонения ферментов".

В этой связи представляют интерес выделенные О.Н. Минушкиным и Л.В. Масловским (2005) патогенетические особенности лечения отдельных форм ХП.

В основе обострения ХП лежит острое повреждение с повышением давления в крупных протоках ПЖ.