Хронический панкреатит

Определение.

Термином хронический панкреатит (ХП) принято обозначать группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Более удобно для понимания следующее определение: хронический панкреатит – воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани ПЖ с нарушением проходимости ее протоков, последующим развитием склероза паренхимы органа и нарушением внутри- и внешнесекреторной функции.

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания поджелудочной железы занимают значительное место в клинике внутренних болезней и в последние десятилетия имеют тенденцию к неуклонному росту во всем мире. Распространенность острого панкреатита (ОП) достигает в настоящее время 54,7 на 100 000 населения. Отмечается отчетливая тенденция к повсеместному росту общего числа случаев заболевания и возрастанию удельного веса деструктивных форм поражения поджелудочной железы. Сохраняется высокая летальность, достигающая при деструктивных формах ОП 50-60 %.

Распространенность ХП составляет в настоящее время до 26,4 случаев на 100000 населения, не проявляет тенденции к снижению, напротив, характеризуется в последние десятилетия постоянным ростом заболеваемости (5–7 новых случаев на 100 000 человек населения). Это связано не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые, влияя на геном клетки, ослабляют различные защитные механизмы (способность трипсина к аутолизу, панкреатический ингибитор трипсина). Диагностика заболевания по-прежнему затруднена, а результаты лечения остаются недостаточно эффективными

Воспалительные заболевания поджелудочной железы в соответствии с МКБ-10, относятся к разным нозологическим формам: острый панкреатит входит в рубрику К. 85, а хронический панкреатит в рубрику К. 86. Несмотря на принадлежность к разным классификационным группам ОП и ХП нередко инициируются одними и теми же этиологическими агентами, а патогенетически их объединяет наличие в основе заболевания воспалительного процесса, хотя и с выраженными особенностями течения.

Этиология.

Хронический панкреатит (ХП) является полиэтиологическим заболеванием. Ведущими этиологическими факторами в настоящее время признаны алкоголь и заболевания билиарной системы. Выявлена возможная инициирующая роль действия травматических факторов, вирусной инфекции, лекарственных препаратов, дисметаболических процессов и системных заболеваний, на фоне которых развивается вторичный панкреатит. На территории Обь-Иртышского бассейна значимым этиологическим фактором является описторхоз.

8

9

Рисунок 2. Топография поджелудочной железы в брюшной полости.

Обозначения: 1 – поджелудочная железа; 2 – головка поджелудочной железы; 3 – большой дуоденальный сосочек; 4 – желчный пузырь; 5 – печень; 6 – желудок; 7 – общий желчный проток; 8 – селезенка; 9 – толстая кишка.

Обобщение данных по этиологии и патогенезу ХП нашло свое отражение в классификации TIGAR-O.

Классификация ХП TIGAR-O.

1. Токсико-метаболический

– алкогольный,

– никотиновый,

– гиперкальциемический,

– гиперлипидемический,

– при хронической почечной недостаточности,

– медикаментозный,

– токсический (органические составляющие).

2. Идиопатический

– раннее начало (ювенильный),

– позднее начало (сенильный),

– тропический (тропический кальцифицирующий и фиброкалькулезный тропический диабет).

– другие

3. Генетический

– аутосомно-доминантный,

– аутосомно-рецессивный.

IV. Аутоиммунный

– изолированный,

– синдромный (ассоциированный с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника, первичным билиарным циррозом печени).

4. Рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит

– постнекротический (тяжелый острый панкреатит),

– рецидивирующий острый панкреатит,

– сосудистые заболевания (ишемический),

– радиационное повреждение.

5. Обструктивный

– рancreas divisum,

– дисфункция сфинктера Одди (противоречиво),

– обструкция протока (например, опухолью),

– периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки,

– посттравматическое повреждение панкреатического протока.

Данная классификация ориентирует на понимание причин, вызывающих ХП и, следовательно, на реализацию соответствующей диагностической и лечебной тактики. В этом ее основное достоинство и привлекательность для практики. Вместе с тем эта классификация имеет ряд недостатков, поскольку в ней наряду с основными этиологическими факторами на равных представлены достаточно редко встречающие факторы, в тоже время отсутствует ряд значимых этиологических факторов и такие формы панкреатита, как билиарнозависимый и инфекционный панкреатит, представленные в отечественной систематизации ХП.

В этой связи, нам представляется необходимым дать следующую классификацию этиологических факторов панкреатита:

1. Алкоголь является основной причиной заболевания ХП в развитых странах (55-80% случаев)

Однозначного мнения о том, какая доза этанола способствует развитию заболевания, в настоящее время нет. Разные авторы указывают, что ХП развивается при употреблении этанола в день в количестве от 20 до 100 г в сутки в течение от 2 до 20 лет. В развитых странах длительный прием (6-18 лет) этанола в дозе более 150 мг/сутки отмечает 60-70% больных ХП. Установлено, что употребление алкоголя на протяжении 8-12 лет в дозе 80-120 мл в день приводит к развитию изменений в ПЖ, чаще всего кальцинозу и накоплению жира в ацинарных клетках.

Некоторые панкреатологи считают, что токсическая доза для ПЖ в 2 раза больше, чем для печени; панкреатоксическая доза этанола для женщин в 2 раза меньше, чем для мужчин.

Показано, что риск развития ХП для непьющих более низок, чем риск для людей, употребляющих даже низкие количества этанола (до 20 г в сутки), что предполагает отсутствие статистического порога для токсичности алкоголя, а ведущее значение имеет факт ежедневного употребления алкоголя и общая продолжительность его употребления.

Считается, что развитие ХП у части пациентов, принимающих алкоголь в дозе менее 50 г/сутки в течение 2 лет, позволяет предполагать наличие других этиологических факторов в патогенезе заболевания (курение, очень низкое или высокое потребление жира и белка с пищей). Важно отметить, что помимо алкогольного воздействия для развития панкреатита в ряде случаев необходимо сочетанное воздействие различных факторов, включающих анатомические особенности ПЖ, особенности кровоснабжения и иннервации, строения протоковой системы железы, а также особенности питания.

Таким образом, алкоголь целесообразно рассматривать и как этиологический фактор, и как фактор риска, способствующий проявлению других факторов и неблагоприятных воздействий на ПЖ.

2. Заболевания билиарной системы. Желчнокаменная болезнь является основным этиологическим фактором ХП в нашей стране.

В последние годы в качестве возможного этиологического фактора рассматриваются длительно сохраняющийся билиарный сладж, постхолецистэктомический синдром и дисфункция сфинктера Одди.

3. Вирусная инфекция. Чаще всего панкреатиты встречаются при инфекции, вызванной вирусами гепатита А, В, С, эпидемического паротита, вирусами Коксаки группы В.

Наибольший интерес представляет вирусная инфекция Коксаки группы В, при которой доказана возможность размножения и длительного персистирования вирусов во внутренних органах, в том числе и в поджелудочной железе.

Косвенным подтверждением участия вирусной инфекции в развитии панкреатита является повышенный титр противовирусных антител и обнаружение у больных панкреатитом антител к двуспиральной РНК, являющейся специфическим маркером персистирующей вирусной инфекции.

Реже панкреатиты встречаются при других вирусных и бактериальных инфекциях: аденовирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе, инфекции varicella-zoster, инфекции вирусами ЕСНО, йерсиниозе, микоплазменной инфекции. В последнее время развитие панкреатита описываться у носителей вируса приобретенного иммунодефицита.