Желчнокаменная болезнь

Определение.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

Эпидемиология.

ЖКБ - одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В развитых странах частота встречаемости ЖКБ составляет в среднем 10-15% взрослого населения. В России распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3-12%. У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. В связи с высокой распространенностью ЖКБ и устойчивой тенденцией к ее росту увеличивается и число операций по поводу холелитиаза. В настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии. В связи с этим проблема ЖКБ приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.

Этиология.

ЖКБ – многофакторное заболевание. В настоящее время можно выделить 4 основные группы факторов, в той или иной мере, принимающих участие в образовании холестериновых камней:

• способствующие перенасыщению желчи холестерином;

• способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации;

• приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция);

• приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином:

1. Возраст – предполагается, что с возрастом повышается содержание холестерина в желчи, у лиц в возрасте 60-70 лет конкременты обнаруживают в 30-40%.

2. Пол – лица женского пола болеют ЖКБ в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Литогенность желчи увеличивается при беременности, приеме пероральных контрацептивов, эстрогензаместительной гормональной терапии.

3. Наследственность – риск образования желчных камней в 2-4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. В последние года активно изучаются гены литогенности человека. Среди них  главенствующая роль отводится генам белкам-транспортерам, участвующим в процессе внутрипеченочной экскреции желчи в канальцы, а также генам, детерминирующим липидный состав крови и желчи.

Нарушение метаболизма холестерина связывают с полиморфизмом аполипопротеина-Е (Апо-Е), который генетически детерминирован и определяет характер изменений в метаболизме холестерина.

4. Избыточная масса тела – ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина. Низкокалорийные диеты, применяемые с целью похудания у пациентов с ожирением, в 25% сопровождаются образованием замазкообразной желчи и образованием конкрементов.

5. Питание – уровень холестерина в желчи повышается при употреблении пищи с высоким содержанием холестерина, рафинированных (очищенных) углеводов.

6. Лекарственные препараты – литогенные свойства желчи увеличивает прием клофибрата, сандостатина (октреотида), эстрогенов.

7. Болезни печени – при циррозах печени желчные камни выявляют у 30% больных. Повышенный риск образования желчных камней отмечается у носителей HbsAg.

Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации:

1. Белки желчи. К белкам, ускоряющим осаждение холестерина, относятся муцин-гликопротеиновый гель, N-аминопептидаза, кислый альфа-1-гликопротеин, фосфалипаза С, иммуноглобулины. Замедляют осаждение холестерина аполипопротеины А1 и А2, а также аспирин и другие НПВС.

2. Билирубинат кальция. В центре холестериновых камней находится билирубин, что позволяет думать о возможности осаждения кристаллов холестерина в желчном пузыре на белково-пигментные комплексы.

Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря:

Снижение сократительной функции желчного пузыря приводит к застою желчи и увеличению риска развития конкрементов. Опорожнение желчного пузыря затрудняется при метеоризме, беременности, уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, мотилину и другим стимуляторам двигательной активности. Из лекарственных препаратов снижают сократительную функцию желчного пузыря соматостатин, атропин, желчные кислоты, метилскополамин и другие средства.

Факторы, приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот:

1. Заболевания тонкой кишки с локализацией в терминальном отделе (болезнь Крона, глютеновая энтеропатия).

2. Резекция подвздошной кишки.

3. Желчные свищи.

Для практической деятельности удобно подразделять факторы риска ЖКБ на модифицируемые и немодифицируемые (см. таблицу 23).

Таблица 23.