Цирроз печени

Определение.

Цирроз печени (ЦП) - диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате фиброза и образования узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря на прекращение действия этиологических факторов.

Термин "цирроз" происходит от греческого слова kirrhos, означающего оранжевый или цвета загара, и суффикса оз, означающего состояние, введен Р. Лаэннеком (1819).

Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени. Цирроз печени часто проявляется желтухой, портальной гипертензией и варикозно-расширенными венами пищевода, асцитом, печеночной энцефалопатией и, в конечном счете, печеночной (печеночноклеточной) недостаточностью.

Цирроз отличается от других заболеваний печени, при которых образуются узлы, или развивается фиброз. Например, нодулярная регенераторная гиперплазия характеризуется диффузным образованием узлов без фиброза, в то время как хронический шистосоматоз сопровождается выраженным фиброзом без формирования узлов.

Этиология.

1. Вирусы гепатита В, С, D (HBV, HCV, HDV).

2. Алкоголь (прием этанола более 80 г в сутки, 5 раз и более в неделю в течение более 5 лет).

III. Метаболические нарушения:

1. Наследственный гемохроматоз (перегрузка железом).

2. Болезнь Вильсона (перегрузка медью).

3. Недостаточность альфа₁-антитрипсина.

4. Кистозный фиброз (муковисцидоз).

5. Галактоземия.

6. Гликогенозы.

7. Наследственная тирозинемия.

8. Наследственная непереносимость фруктозы.

9. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.

10. Абеталипопротеинемия.

11. Порфирии.

IV. Заболевания желчных путей:

1. Внепеченочная обструкция желчных путей.

2. Внутрипеченочная обструкция желчных путей:

- первичный билиарный цирроз

- первичный склерозирующий холангит

3. Холангиопатии у детей:

- болезнь Байлера (прогрессирующий детский холестаз)

- синдром Алажиля (артериопеченочная дисплазия)

- синдром Ааджина (холестаз с лимфедемой)

- синдром Зельвегера

V. Нарушение венозного оттока из печени:

1. Синдром Бадда-Киари

2. Вено-окклюзионная болезнь

3. Тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность

VI. Лекарства, токсины, химикаты (например метотрексат, амиодарон)

VII. Иммунные нарушения:

1. Аутоиммунный гепатит

2. Болезнь «трансплантат против хозяина»

VIII. Разные причины:

1. Другие инфекции (например, сифилис, шистосоматоз)

2. Саркоидоз

3. Неалкогольный стеатогепатит

4. Еюноилеальное шунтирование при ожирении

5. Гипервитаминоз А

6. Описторхозный холангит.

7. Криптогенный цирроз

Наиболее частыми причинами развития ЦП у взрослых являются вирусы гепатита B, D, C и алкоголь. У части больных ЦП развивается в исходе аутоиммунного гепатита и неалкогольного стеатогепатита.

Патогенетические механизмы прогрессирования ЦП

1. Действие этиологических факторов. Некрозы гепатоцитов могут быть обусловлены цитопатогенным действием вирусов, иммунными механизмами, а также влиянием гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацеталдегида, железа, продуктов пероксидации липидов и др.

2. Активизация функции клеток Ито, их пролиферация и хемотаксис приводят к избыточной продукции компонентов соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярно (фиброз), к формированию фиброза печени и ЦП.

3. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени (узлов регенерации) за счет капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов

4. Включение иммунных и аутоиммунных механизмов цитолиза гепатоцитов.

Морфологическая картина при ЦП не зависит от этиологии заболевания и при гистологическом исследовании выявляется фиброз, а также формирование ложных долек. В зависимости от размеров ложных долек выделяют мелкоузловой, крупноузловой и смешанный цирроз печени. Однако эта классификация практически не используется клиницистами в связи с наличием противопоказаний для проведения пункционной биопсии печени у большинства пациентов ЦП.

Макроскопически поверхность печени бугристая, на разрезе она плотновата, со множеством округлых желтоватых узлов. Печень может быть увеличенной за счет узлов-регенератов, однако в конечной стадии заболевания вследствие ослабления регенераторных процессов она уменьшается и сморщивается.

Для мелкоузлового цирроза характерны небольшие, однообразные узлы паренхимы до 3 – 5 мм в диаметре, окруженные неширокими прослойками соединительной ткани. Эти узлы, как правило, включают одну дольку печени (монолобулярные узлы). Данная форма наблюдается при алкогольном циррозе, билиарной обструкции (первичный и вторичный билиарный циррозы), гемохроматозе, длительном нарушении венозного оттока из печени, гепатоцеребральной дистрофии (болезни Вильсона – Коновалова).

При крупноузловом циррозе узлы – регенераты имеют разную величину, самые большие достигают 2 – 3 см. Такие узлы могут состоять из некольких долек печени (мультилобулярные узлы). Фиброзные прослойки между узлами довольно широкие, включают в себя сближенные триады портальных трактов, сосуды, пролиферирующие желчные ходы, лимфо–гистиоцитарные инфильтраты. Этот цирроз встречается при вирусном гепатите В и С, недостаточности альфа₁ – антитрипсина.

При смешанном циррозе видны признаки как мелкоузлового, так и крупноузлового цирроза. Мелкоузловой цирроз в финале может трансформироваться в смешанный или крупноузловой.

При микроскопическом изучении биоптатов печени о циррозе свидетельствует нарушение долькового строения печени, узлы – регенераты или ложные дольки, фиброзные прослойки или септы, окружающие ложные дольки, утолщение печеночных трабекул, изменения гепатоцитов (крупные клетки регенераторного типа, диспластичные гепатоциты с полиморфными, гиперхромными ядрами), фрагментация ткани печени.

Для определения этиологии цирроза используют специальные гистологические методы: иммуногистохимический (например, для определения антигенов вируса гепатита В), полимеразную цепную реакцию (например, для определения вируса гепатита С), гистохимические – окрашивание рубеановой кислотой, родамином и орсеином для выявления отложений меди (при гепатоцеребральной дистрофии), выявление позитивных диастаза устойчивых глобул (при недостаточности альфа₁ – антитрипсина). В полученном биоптате возможно также количественное химическое определение меди (при гепатоцеребральной дистрофии) и железа (при гемахроматозе).

Диагностика цирроза печени.

Диагностика ЦП основывается на результатах клинико-инструментальных и морфологических исследований. При этом нарушение долькового строения, выявление узлов регенерации и фиброзных тяжей является основополагающим в диагностике ЦП. Однако у большей части больных проведение пункционной биопсии, как и лапароскопии, оказывается недоступным из-за большого количества противопоказаний для их проведения.

Лабораторные исследования при ЦП включают клинический анализ крови и комплекс биохимических исследований, позволяющих оценить состояние синтетической функции гепатоцитов, степень активности процесса, выявить холестаз, иммунологические и гематологические нарушения, требующие соответствующей терапии (см. таблицу 20).

Маркеры некроза гепатоцитов: трансаминазы – аланиновая (АЛАТ) и аспарагиновая (АСАТ), лактат дегидрогеназа (ЛДГ) и изоэнзим ЛДГ₅.

Маркеры холестаза: щелочная фосфатаза (ЩФ), конъюгированный и неконъюгированный билирубин, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), 5'-нуклеотидаза (5'НТ).

Маркеры синтетической функции печени: сывороточный альбумин, протромбиновое время (ПВ), протромбиновый индекс (ПИ).

Специальные диагностические тесты: серологические исследования при вирусных гепатитах, полимеразная цепная реакция для определения генетического материала вируса, железо сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин (гемохроматоз), церулоплазмин (болезнь Вильсона), уровень альфа₁-антитрипсина и ингибитора протеаз, иммуноглобулины сыворотки, аутоантитела (антинуклеарные, антимитохондриальные, к микросомам печени и почек, антитела к гладкой мускулатуре), скрининговые тесты ГЦК (альфа-фетопротеин сыворотки).

Таблица 20 .

Клиническая трактовка лабораторных показателей при ЦП

Лабораторные показатели	Уровни в крови	Клиническая интерпретация
1.Билирубин общий и конъюгированный	↑	Некрозы гепатоцитов, холестаз.
2.АЛАТ, АСАТ	↑	Некрозы гепатоцитов.
3.АЛАТ, АСАТ	N	Уменьшение количества гепатоцитов. Не исключается наличие некрозов.
4.ЩФ, ГГТП, холестерин	↑	Холестаз на уровне внутри- или внепеченочных желчных протоков.
5.ЩФ, ГГТП холестерин	↑ ↓ или N	Холестаз в сочетании с паренхиматозными поражениями печени.
6.ГГТП	↑	Гепатоцеллюлярный холестаз. Токсические поражения печени
7.Альбумины, протромбиновый индекс	↓	Гепатоцеллюлярная недостаточность
8.Гамма-Глобулины	↑	Иммунные (аутоиммунные) нарушения
9.Сывороточное железо, ферритин	↑	Некрозы гепатоцитов (гемахроматоз, вторичное накопление железа в печени)
Примечание. ↑ - повышен, ↓ - снижен, N - нормальный.

Инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости - неинвазивный, относительно недорогой метод. При помощи УЗИ можно определить асцит, расширение желчных протоков, увеличение печени. Ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходимость печеночных и воротной вен.

Компьютерная томография (КТ) - неинвазивный, более дорогостоящий метод. Изменения, выявляемые при КТ у больных циррозом печени, не являются специфичными. КТ может быть полезна в диагностике гемохроматоза, выявляя увеличение плотности ткани печени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - главное достижение последнего времени, неинвазивный, дорогостоящий метод. МРТ позволяет уточнить характер неясных изменений печени, может помочь в дифференцировании жировой инфильтрации от возможной малигнизации, позволяет оценить перегрузку железом. При МРТ визуализация печеночного кровотока происходит без применения нефротоксичных контрастных веществ. Магнитно-резонансная холангиография - недавно введенный неинвазивный метод для визуализации билиарного дерева.

Исследование с радионуклидами. В диагностике цирроза может помочь сцинтиграфия селезенки с ^99mТс коллоидом серы. При циррозе печени повышен захват препарата костным мозгом и селезенкой и понижен печенью. Сцинтиграфия в настоящее время выполняется редко, уступив место КТ и МРТ.

Рентгенологическое исследование с сульфатом бария позволяет выявить варикозно-расширенные вены пищевода, хотя ФГДС является более точным методом диагностики варикозно-расширенных вен пищевода.

Биопсия печени является "золотым стандартом" в диагностике цирроза. Обычно выполняется чрескожная биопсия - процедура с относительно низким риском осложнений. Однако у большинства пациентов ЦП имеются противопоказания для проведения пункционной биопсии печени.

Объективно.

При объективном осмотре можно отметить следующие признаки ЦП:

• Стигмы хронического заболевания печени и/или цирроза: сосудистые звездочки, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, атрофия яичек.

• Признаки портальной гипертензии: асцит, спленомегалия, голова Медузы, проявления гипердинамического кровообращения - тахикардия в покое.

• Проявления печеночной энцефалопатии: спутанность сознания, астериксис, печеночный запах изо рта.

• Другие признаки хронической патологии печени: желтуха, увеличение околоушных слюнных желез, скудный рост волос на груди и в подмышечных впадинах.

Клинические проявления

Проявления цирроза многообразны. Во многих случаях заболевание может быть бессимптомным. У больного циррозом печени могут быть некоторые или все из нижеперечисленных симптомов.

Общие проявления: слабость, анорексия, дискомфорт, потеря веса и мышечной массы.

Желудочно-кишечные: увеличение околоушных слюнных желез, диарея, холелитиаз, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК). Причинами ЖКК служат варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, прямой кишки, портальная гипертензионная гастро- и колопатия, пептическая язва, гастрит.

Гематологические: анемия (дефицит фолиевой кислоты; гемолитическая анемия, наблюдаемая при тяжелой алкогольной болезни печени; спленомегалия с панцитопенией), тромбоцитопения, лейкопения, нарушение коагуляции, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемосидероз.

Легочные: гипоксемия, нарушение вентиляционно-перфузионного отношения, первичная легочная гипертензия, гипервентиляция, снижение жизненной емкости легких, печеночный гидроторакс (накопление жидкости в плевральном синусе, связанное с циррозом печени в отсутствии первичного легочного или сердечного заболевания, в 70% случаев располагается справа, обычно сочетается с клинически видимым асцитом, но может быть и без него), гепатопульмональный синдром (триада, включающая заболевание печени, увеличение альвеолярно-артериального градиента при вдыхании комнатного воздуха, расширение внутрилегочных сосудов), который характеризуется одышкой, "барабанными палочками", тяжелой гипоксемией.

Сердечные: гипердинамическое кровообращение.

Почечные: вторичный гиперальдостеронизм, приводящий к задержке натрия и воды, «печеночный» гломерулосклероз, почечный канальцевый ацидоз (чаще при алкогольном циррозе, болезни Вильсона и ПБЦ), гепаторенальный синдром.

Эндокринные: гипогонадизм (у мужчин - потеря либидо, атрофия яичек, импотенция, снижение количества тестостерона, у женщин - бесплодие, дисменорея, исчезновение вторичных половых признаков), феминизация - приобретение эстроген-обусловленных признаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия, выпадение волос), диабет, повышенный уровень паратиреоидных гормонов вследствие гиповитаминоза D и вторичного гиперпаратиреоидизма.

Неврологические: печеночная энцефалопатия и периферическая нейропатия.

Мышечно-скелетные: снижение мышечной массы, гипертрофическая остеоартропатия (синовит, барабанные палочки и периостит), печеночная остеодистрофия, судороги мышц, пупочная грыжа.

Кожные: телеангиоэктазии, пальмарная эритема, изменение ногтей (барабанные палочки, особенно при ПБЦ, белый цвет ногтевых пластинок, голубые ногтевые лунки при болезни Вильсона), контрактура Дюпюитрена, желтуха.

Таким образом, основные клинические проявления ЦП обусловлены печеночно-клеточной недостаточностью, синдромом портальной гипертензии и ее осложнениями, а также системными поражениями, связанными с действием этиологического фактора, иммунологических и метаболических расстройств.

Ведущими в диагностике ЦП проявлениями печеночно-клеточной недостаточности являются астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость и др.); желтуха; вазодилатация и гипердинамический тип кровообращения (низкий уровень артериального давления, тахикардия, снижение церебрального почечного и печеночного кровотока); печеночная энцефалопатия; кожные и эндокринные изменения; нарушение свертывания крови; наличие при лабораторном исследовании снижения альбуминов, протромбина и других белков, синтезируемых гепатоцитами, повышение билирубина.

О наличии портальной гипертензии свидетельствуют спленомегалия, расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен, вен передней брюшной стенки; выявление при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании увеличения диаметра воротной и селезеночной вен и портокавальных коллатералей. Осложнения портальной гипертензии включают асцит или отечно-асцитический синдром, кровотечения из варикозных вен пищевода, желудка и геморроидальных вен, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром, гиперспленизм и гипертензионную портальную гастро-, энтеро- и колонопатию.

Клинические синдромы цирроза печени на стадии развернутых проявлений:

• синдром печеночно-клеточной недостаточности: энцефалопатия, кровоточивость десен, пальмарная эритема, гинекомастия;

• синдром холестаза: желтуха, кожный зуд

• синдром портальной гипертензии: гепато- и спленомегалия, расширенные вены пищевода, прямой кишки, портальная гастропатия, подкожные вены на брюшной стенке;

• отечно-асцитический синдром (вследствии гипоальбуминемии).

Системные проявления при хронических заболеваниях печени, включая цирроз печени, по механизму их развития подразделяются на: 1) антигенстимулированные иммунные процессы, включающие криоглобулинемию II типа (синовиит, васкулит, периферическую нейропатию, синдром Рейно), гломерулонефрит, кожные васкулиты и 2) аутоантигензависимые иммунные процессы (аутоиммунный тиреоидит, синдром Съегрена, болезнь Грейвса, красный плоский лишай, лихорадка, полиартралгии, артриты, лимфоаденопатия, васкулиты, цитопении).

Частота выявления и степень выраженности клинических симптомов зависит от стадии развития, компенсации, а также частично от этиологии ЦП и увеличивается с нарастанием продолжительности заболевания. В ряде случаев у больных ЦП отсутствуют клинические проявления, и болезнь выявляется случайно.    Для оценки степени компенсации заболевания используется индекс тяжести цирроза печени по системе Чайлда-Пью (см. таблицу 21 ).

Таблица 21.

Классификационные признаки стадии компенсации цирроза печени по системе Чайлда-Пью (Child-Pugh)

Признаки	Баллы
	1	2	3
Протромбиновое время, с	1-4	>4-6	>6
Билирубин, мкмоль/л	<34	34-51	>51
Альбумин, г/л	>35	35-28	<28
Асцит	Нет	Мягкий	Напряженный
Энцефалопатия	Нет	Стадия 1-2	Стадия 3-4
Примечание. Стадия компенсации ЦП по Child-Pugh: ЦП класса А (компенсированный) до 6 баллов включительно, ЦП класса В (субкомпенсированный) 7-9 баллов, ЦП класса С (декомпенсированный) 10-15 баллов.

Осложнения цирроза. К возможным осложнениям ЦП относятся: асцит, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечение из варикозно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, гепатоцеллюлярная карцинома, гепаторенальный синдром.

Лечение.

Терапия ЦП включает комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на замедление темпов фиброгенеза.

Существенная роль принадлежит базисной терапии, направленной на уменьшение неблагоприятных воздействий на печень. Основными компонентами ее являются диета, режим, исключение приема алкоголя, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, гепатотоксических лекарств, а также лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других систем.

Диета при ЦП должна быть полноценной, содержащей 1-1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки, 80-90 г жиров, из них 50% - растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Важно исключить продукты, содержащие химические добавки, консерванты и токсические ингредиенты. Диета модифицируется при наличии осложнений портальной гипертензии (отечно-асцитический, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия и др.).

Режим при ЦП должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного.

В базисную терапию включается также комплекс дезинтоксикационных мероприятий: внутривенно капельно 5% раствор глюкозы 400-500 мл + 5% раствор аскорбиновой кислоты 2-4 мл и/или раствор альбумина 10-20% в индивидуально подобранной дозе - по показаниям.

Расшифровка деталей этиологических и патогенетических механизмов прогрессирования ЦП явилась основой для разработки индивидуально подобранных схем терапии пациентов. Этиологическое лечение используется главным образом при компенсированных вирусных ЦП (класс А по Child-Pugh).

Препаратом выбора при вирусных ЦП В, С и D является немодифицированный интерферон альфа (ИФН-альфа). Последний назначается по 3 млн подкожно через день при вирусном ЦП В и вирусном ЦП С, ассоциированном со 2 или 3-м генотипами вируса гепатита С (ВГС) в течение 6 мес, при вирусных ЦП D и С (при ВГС генотип 1) - 12 мес. Однако его использование существенно лимитировано наличием противопоказаний и быстрым развитием побочных эффектов.

При вирусном ЦП В предпочтение отдается ламивудину (зеффикс), который имеет значительно меньшее количество противопоказаний и побочных эффектов. Препарат назначают по 100 мг 1 раз в сутки до 12 месяцев и более.

При наличии противопоказаний к проведению этиологической терапии, а также при невозможности ее использования больным назначают патогенетическое лечение, направленное на купирование механизмов прогрессирования ЦП, а именно на цитолиз гепатоцитов и фиброз. Учитывая многофакторный патогенез некрозов гепатоцитов, при ЦП препаратом выбора является УДХК (урсосан). Механизм действия УДХК включает мембраностабилизирующий, антифибротический, антиапоптотический, противовоспалительный, иммуномодулирующий, гепатопротективный, антихолестатический и синергический с ИФН-альфа эффекты.

При ЦП урсосан назначают по 15 мг/кг/сут (250 мг 2-3 раза в день) при наличии и 10 мг/кг/сут при отсутствии внутрипеченочного холестаза в течение длительного времени (месяцы и даже годы).

Кроме этого, практически у всех больных ЦП имеет место билиарная недостаточность. Прием урсосана способствует восстановлению процессов пищеварения в результате:

1) увеличения поступления желчи и панкреатического сока в кишку за счет стимуляции продукции панкреатического секрета и желчи;

2) разрешения внутрипеченочного холестаза;

3) усиления сократительной функции желчного пузыря;

4) эмульгации жиров и повышения активности липазы;

5) повышения моторной активности кишечника, улучшающей смешивание пищеварительных ферментов с пищевым химусом.

Для замедления процесса фиброзирования кроме УДХК возможно использование силимарина (карсила) 70-140 мг в день и эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н, эссливер форте) по 2 капсулы 3-4 раза в день от 2 до 6 месяцев. Однако данные препараты не обладают иммуномодулирующим и противоспалительным эффектами, а также не разрешают внутрипеченочный холестаз, что лимитирует их использование при ЦП.

Больным ЦП с наличием высокой активности и выраженных иммунных нарушений (высокий уровень гаммаглобулинов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и др.) проводятся курсы редуцированной пульс-терапии преднизолоном. Последний вводят внутривенно капельно однократно в день в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в течение 3 дней с последующей отменой. Курсы пульс-терапии преднизолоном могут повторяться 3-4 раза с интервалом в 5-7 дней.

Особое место в базисной терапии отводится нормализации состава кишечных бактерий и в первую очередь устранению избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке, а также восстановлению процессов пищеварения и всасывания. С этой целью используется курсовое лечение кишечными антисептиками, не оказывающими гепатотоксического эффекта. Препаратами выбора являются ципрофлоксацин, канамицина моносульфат, метронидазол, фталазол, сульгин, интетрикс, эрсефурил, бактисубтил в общепринятых дозах. Продолжительностью курсового лечения кишечным антисептиком - 5-7 дней, с одновременным приемом дюфалака в пребиотической дозе (5-10 мл 1-2 раза в сутки) в течение 2-4 нед. После окончания антибактериальной терапии при наличии показаний на 2 нед назначают пробиотик (бифиформ, пробифор, лактобактерин, бифидумбактерин форте и др.) в сочетании с дюфалаком. Одновременно с антибактериальными средствами и пребиотиком назначают ферменты (креон, панкреофлат, панкреатин и др.), в состав которых не входят желчные кислоты, так как они, так же как многие холеретики, могут оказывать повреждающее действие на гепатоциты. Дозы и продолжительность приема ферментов определяется индивидуально.

Назначение при ЦП кишечных антисептиков совместно с урсосаном (УДХК) приводит к повышению бактерицидности желчи и кишечного содержимого, подавлению избыточного бактериального роста в кишке и прекращению транслокации кишечных бактерий за пределы кишечной стенки, а также купированию бродильной и гнилостной диспепсии (профилактика печеночной энцефалопатии). Восстановление процессов пищеварения способствует поступлению в гепатоцит полноценных продуктов ферментативного гидролиза компонентов пищи и в первую очередь аминокислот, повышению белковосинтетической функции гепатоцитов (профилактика и разрешение жировой дистрофии гепатоцитов). В результате прекращения поступления с портальной кровью в печень кишечных бактерий и их токсинов, бактериальных липополисахаридов снижается уровень эндотоксемии, уменьшается продукция провоспалительных цитокинов клетками Купффера, а также купируются системные проявления ЦП, обусловленные бактериальной транслокацией.

Симптоматическая терапия цирроза печени предусматривает снижение портальной гипертензии и профилактику портальных кризов, а также лечение осложнений портальной гипертензии. Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии представлены в таблице 22.

Таблица 22.

Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии

Гемодинамические нарушения	Медикаментозная коррекция
Увеличение объема крови	Диуретики: спиронолактон, фуросемид
Увеличение сердечного выброса	Симпатолитики: неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол или надолол)
Висцеральная артериальная вазодилатация	Вазоконстрикторы: вазопрессин или соматостатин/октреотид или бета-2-адреноблокаторы (по показаниям)
Констрикция портальной и коллатеральных вен	Вазодилататоры (по показаниям): изосорбид мононитрат (моносан), клонидин, молсидомин, блокаторы Са-каналов (верапамил)
Увеличение тока крови в варикозных венах пищевода	Прокинетики, увеличивающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (метоклопрамид, домперидон)

Лечение асцита при циррозе печени. Ключевым звеном терапевтического лечения асцита считается соблюдение натриевого баланса:

1) баланс Na⁺ = поступление Na⁺ - выведение Na⁺;

2) поступление Na⁺ = пищевой + ятрогенный;

3) выведение Na⁺ = выведение с потом + с мочой + с калом.

Поддержание натриевого баланса у больного с цирротическим асцитом требует ограничения поступления пищевого натрия до 2 г в сутки. С целью оценки потерь натрия предлагается определение его суточной экскреции с мочой.

Общие принципы диуретической терапии. Целью диетических и терапевтических мероприятий является достижение отрицательного натриевого баланса с ежедневной потерей веса 0,5 кг. Больные с периферическими отеками могут хорошо переносить и более интенсивную потерю веса. Если у больного с недостаточным эффектом терапии суточная экскреция натрия превышает его количество в предписанной диете, то есть основания предполагать нарушение диеты.

При соблюдении диеты отсутствие увеличения экскреции натрия и снижения массы тела на протяжении 3 дней указывает на необходимость увеличения дозы диуретиков. В ряде случаев адекватно подобранные дозы мочегонных препаратов могут вызывать болезненные судороги, преимущественно в икроножных мышцах; в подобных ситуациях рекомендуется применение хинина до 200 мг три раза в день.

К осложнениям диуретической терапии относятся: азотемия, нарушение баланса калия, алкалоз, гиповолемия, гипонатриемия, энцефалопатия.

Диуретические режимы. Спиронолактон (верошпирон, альдактон) - калийсберегающий диуретик, действующий на альдостерон-зависимые натриевые каналы в дистальных канальцах нефрона и собирательных трубочках - считается базисным препаратом в терапии асцита. Несмотря на относительно слабовыраженный диуретический эффект, сохранение калиевого баланса составляет основное преимущество спиронолактона. Длительное время полувыведения спиронолактона и его метаболитов (до 5-7 дней) позволяет назначать его один раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 400 мг. Побочные эффекты: тошнота, головокружение, сонливость, атаксия, кожная сыпь, гинекомастия.

При недостаточной эффективности назначается комбинированная схема приема диуретиков, наиболее эффективной из которых считается спиронолактон + фуросемид. Начальная дозировка составляет 100 мг спиронолактона + 40 мг фуросемида. Данное соотношение сводит к минимуму вероятность развития электролитного дисбаланса, поэтому при необходимости увеличения дозы желательно его соблюдать (например, 200 мг спиронолактона + 80 мг фуросемида). Максимальная суточная доза препаратов составляет 400 мг спиронолактона + 160 мг фуросемида.

У 90% больных циррозом применением диеты, спиронолактона и фуросемида удается контролировать накопление асцитической жидкости. В случае отсутствия эффекта от максимальной дозы диуретиков, асцит следует считать рефрактерным.

Рефрактерный асцит. Кроме невозможности контроля за накоплением жидкости на фоне применения максимальных доз диуретиков, асцит считается рефрактерным также при развитии выраженных побочных эффектов, препятствующих усилению мочегонной терапии. Его развитие указывает на декомпенсацию цирроза и выступает плохим прогностическим признаком: выживаемость больных в течение года составляет около 25%.

Эффективным и безопасным методом лечения рефрактерного асцита служит парацентез, который для достижения оптимального эффекта и уменьшения возможных осложнений желательно сочетать с внутривенной инфузией альбумина. Методически правильное выполнение процедуры позволяет свести риск осложнений к минимуму.

Таким образом, адекватное этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение ЦП существенно замедляет темпы прогрессирования заболевания, повышает качество и удлиняет продолжительность жизни пациентов. 

Следует отметить, что при декомпенсированном ЦП основным методом лечения является выполнение ортотопической трансплантации печени, которая может сохранить жизнь больного.

Прогноз

Во многом зависит от развития осложнений цирроза. Классификация Child, предложенная для оценки выживаемости, претерпела различные модификации. Многие гепатологии используют модификацию Child-Pugh (Чайльд-Пью).

Больные с компенсированным циррозом печени могут прожить сравнительно долго, если не наступает декомпенсация. При компенсированном циррозе 10-летняя выживаемость отмечается у 47% больных, а при декомпенсации 5-летняя выживаемость - только у 16%.

У больных циррозом печени с варикозно-расширенными венами без кровотечения в анамнезе можно предсказать риск возникновения кровотечения на основании классификации Child-Pugh, размера варикозных вен и наличия эндоскопических стигм (красных рубцов и вишнево-красных пятен).