Противопоказания для лечения ифн-

Абсолютные	Относительные
Тяжелые заболевания сердца	Неконтролируемый медикаментозно сахарный диабет
Неконтролируемая медикаментозно эпилепсия
Нейтропения (<1500 )
Тромбоцитопения (<90 000)	Аутоиммунные заболевания
Трансплантация органов (за исключением печени)
Декомпенсированный цирроз печени

В настоящее время в лечении хронического гепатита В наряду с традиционным ИФН- стали использовать пегилированный альфа-2а-интерферон (пегасис) и пегилированный альфа-2b-интерферон (пегИнтрон).

Схема 2. Монотерапия ламивудином (зеффикс) 100 мг 1 раз в день в фиксированные часы суток течении 12 месяцев.

К моменту окончания 12-месячного курса лечения у 60-70% больных наблюдается исчезновение HBV DNA из сыворотки крови, нормализация АЛАТ и уменьшение некровоспалительной активности в ткани печени. Ламивудин улучшает гистологическую картину печени и замедляет развитие фиброза вне зависимости от НВе-сероконверсии.

Оптимальный ответ на монотерапию ламивудином наблюдается у больных ХГВ с уровнем АЛАТ, превышающим норму в 5 раз.

Отсутствие токсичности препарата позволяет надеяться на возможность его длительного применения, особенно, у больных с неэффективным иммуномодулирующим лечением. Отсутствие миелосупрессивного действия и крайне редкие обострения заболевания (цитолитический криз с подъемом АЛАТ) на фоне лечения позволяют назначать его больным с декомпенсированным циррозом печени и пациентам после трансплантации печени по поводу циррозов, вызванных HBV.

Ламивудин относится к группе новых антивирусных агентов – аналогам нуклеозидов.

Новым лекарственным препаратом из этой группы для лечения хронической HBV инфекции является энтекавир. В стадии изучения находятся другие препараты этой группы: фамцикловир (фамвир), адефовир, ганцикловир, лобукавир.

Схема 3. Комбинированная терапия в режиме интерферон-альфа + ламивудин в стандартных дозах.

Хронический HВeAg-негативный гепатит. Препаратом выбора является ламивудин в общепринятой дозировке. У anti-HВe–позитивных пациентов, как правило, нет репликации HBV и активного воспалительного процесса в печени. Соответственно, они не нуждаются в лечении интерфероном.

Патогенетическая терапия.

1. Неспецифическая иммуномодуляция. Неспецифические для HBV иммуномодуляторы (тимозин, левамизол) мало эффективны при лечении этой инфекции.

2. HBV-специфическая иммуномодуляция. В течение последних лет было открыто несколько специфических для HBV иммуномодуляторов - Pre-S/S-вакцина, CTL-эпитоп вакцинация, DNA-вакцинация, адаптивный иммунный трансфер. Некоторые из них представляются перспективными.

3. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан) может применяться как в комбинации с противовирусными препаратами, так и в качестве монотерапии.

Назначение урсосана совместно с противовирусными препаратами потенциирует их лечебный эффект: достоверно увеличивает частоту ремиссии и уменьшает число рецидивов. В частности, при назначении с препаратами альфа-интерферона урсосан повышает их эффективность почти в 2 раза, а также смягчает побочные эффекты, связанные с применением интерферонов.

Монотерапию урсосаном проводят в тех случаях, когда применение противовирусных препаратов не показано, неэффективно, либо сопровождается выраженными побочными эффектами. Монотерапия урсосаном позволяет добиться достоверного снижения уровня печеночных ферментов (на 25-50%), купировать проявления синдрома холестаза, а также оказывает позитивное влияние на выраженность виремии, гистологическую картину печени и повышает качество жизни больного. Схема лечения: урсосан назначается в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема (во время еды) на протяжении 3-6 месяцев и более.

Симптоматическая терапия включает инфузионную терапию, гепатопротекторы, метаболические средства.

Профилактика.

Профилактические меры до контакта с больным («отсроченный эффект»). Самым эффективным методом является вакцинация.

Рекомбинантная дрожжевая вакцина содержит НBsAg в качестве иммуногена. Эффективность: в 85-95% случаев предотвращает инфекцию HBV или клинически манифестный гепатит В.

Рекомендуется вакцинировать: детей младшего возраста; подростков 11-12 лет, ранее не вакцинированных; пациентов, входящих в группы риска. У последних обязательно исследование маркеров HBV. Для вакцинации отбираются лица с отсутствием НBsAg и анти-НBс.

Режим дозирования: инъекция в дельтовидную мышцу 10-20 мкг белка HBsAg для взрослых и 2,5-5-10 мкг для детей. Введение проводится в три этапа с интервалом в 1 и 6 месяцев. Переносимость хорошая.

Длительность защитного действия вакцинации и продолжительность «иммунной памяти» не установлена. Титр анти-HBs определяют спустя 1-3 мес. после окончания основного курса вакцинации. При сохранении высокого риска заражени проводят ревакцинацию каждые 5-7 лет.

Исследуется лечебная эффективность применения вакцины у пациентов с хронической инфекцией HBV.

Профилактические меры после контакта с больным («немедленный эффект»). Включают сочетанное применение вакцины и иммуноглобулина против гепатита В (препарата сывороточного иммуноглобулина с повышенным титром анти-HBs). Защитный эффект комбинации превышает 95%. Показания: половой контакт с больным ОВГ В; контакт с НВsAg положительной кровью; дети, рожденные от матерей с НВsAg.

Режим дозирования:

для новорожденных - иммуноглобулин в дозе 0,5 мл в переднебоковую часть бедра и вакцина в дозе 5-10 мкг контралатерально, в течение 12 часов после рождения. Второй и третий этапы вакцинации проводятся с интервалом в 1 и 6 мес.

Для взрослых - иммуноглобулин в дозе 0,04- 0,07 мл/кг в дельтовидную мышцу. Одномоментно или в течение ближайших дней – первый этап вакцинации (контралатеральная инъекция) – 100-20 мкг вакцины. Второе и третье введение вакцины – с интервалом в 1 и 6 мес.