Дифференциальная диагностика.
Важнейший дифференциальный диагноз представлен болезнью Крона с локализацией в толстой кишке. Кроме того, необходимо всегда исключать инфекционную и паразитарную причину диареи (Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, амебиаз, венерические инфекции). Нередко именно инфекции служат причиной обострения, так как поврежденная слизистая оболочка легко контаминируется патогенами.
Подробно см. в разделе «Болезнь Крона».
Лечение.
Терапевтический подход к язвенному колиту зависит от протяжённости поражения и степени тяжести болезни. Окончательная цель состоит в том, чтобы дать возможность больному возвратиться к активной нормальной жизни.
Чтобы лечение было успешным необходимо выполнение следующих задач: 1) быстрая ликвидация обострения; 2) противорецидивная терапия; 3) борьба с развивающимися осложнениями.
Быстрая ликвидация обострения заболевания предусматривает:
создание физического и психического покоя;
парентеральную коррекцию обменных нарушений;
лечение воспалительного процесса;
воздействие на моторику и микрофлору кишечника.
Пациенту назначают адекватный режим, предусматривающий физический и психический покой. По мере стихания воспалительных явлений разрешается постепенное увеличение физической нагрузки.
Диета. Пища должна содержать повышенное количество белка и состоять из механическищадящих блюд, не содержащих послабляющих веществ. Пациенты, знающие о непереносимости каких-либо пищевых продуктов, например, молока или молочных продуктов, должны избегать их. При лёгком течении болезни диета должна быть не ограничена. Высказывается мнение о необходимости включения в диету ненасыщенных омега-3-жирных кислот или рыбьего жира. В тяжёлых случаях временно применяют парентеральное питание.
Медикаментозная терапия. В настоящее время принята последовательная тактика лечения НЯК. Лечение в период обострения определяется степенью тяжести рецидива, а терапия в период ремиссии определяется выбором терапии во время обострения заболевания.
Терапевтические подходы в период обострения заболевания определяются тяжестью клинических проявлений. Для оценки активности ЯК чаще используется так называемый индекс Truelove, который включает оценку частоты стула, наличие видимой крови в кале, повышение температуры тела, анемию, тахикардию и СОЭ.
Так, при легком и среднетяжелом обострении назначаются аминосалицилаты, пероральные кортикостероиды, в более тяжелых случаях кортикостероиды назначаются внутривенно. При неэффективности кортикостероидной терапии возможно использование циклоспорина. И последним этапом лечения остается тотальная колэктомия.
Применяемые в лечении язвенного колита препараты подразделяются на препараты основной (базисной) группы и дополнительные (симптоматические) лекарственные средства.
В качестве базисной терапии применяют препараты, влияющие на патогенез заболевания. К ним относят:
аминосалицилаты,
глюкокортикостероиды,
иммуносупрессоры,
антитела к фактору некроза опухоли альфа.
Таблица 48.
Тактика лекарственной терапии язвенного колита
Локализация процесса |
Активность течения |
Сохранение ремиссии |
|
умеренная |
Выраженная активность или хроническое резистентное течение |
||
Проктит |
5-АСК или САПС в клизмах или свечах |
Местно-действующие (5-АСК) или (САПС) в клизмах и/или кортикостероиды в клизмах и/ или пероральный приём САПС или 5-АСК |
САПС или 5-АСК перорально, в свечах или клизмах |
Прокто-сигмоидит и дистальный колит |
5-АСК в клизмах и\или пероральный приём САПС или 5-АСК |
Кортикостероиды+ 5-АСК в клизмах и/или пероральный приём САПС или 5-АСК (+пероральная терапия кортикостероидами) |
САПС или 5-АСК перорально, в свечах или клизмах |
Субтоталь-ный и тотальный колит |
САПС или 5-АСК перорально+ САПС или 5-АСК в клизмах |
Кортикостероиды + 5-АСК или САПС перорально; при септическом течении парентеральное введение кортикостероидов и антибиотиков, парентеральное питание, решение вопроса о показаниях к операции |
Пероральный приём САПС или 5-АСК |
Условные обозначения: 5-АСК – 5-аминосалициловая кислота, САПС – салазосульфопиридиновые средства
Подробная характеристика этих групп препаратов представлена в разделе «Болезнь Крона». Основные принципы лечения подобны тем, которые применяют при болезни Крона. Ниже будут отмечены особенности патогенетической терапии язвенного колита сульфаниламидными препаратами и глюкокортикостероидами. Схематично основная тактика лечения язвенного колита отражена в таблице 20.
Аминосалицилаты. К этой группе препаратов относятся сульфасалазин и месалазин - препарат 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Форма выпуска: для перорального приема – таблетки и суспензия для приема внутрь, формы для местного применения (ректально): суппозитории, микроклизмы.
Сульфасалазин эффективен при лечении лёгких и средней тяжести форм язвенного колита. Обычная терапевтическая доза 3г в день может быть увеличена при отсутствии эффекта до 6 – 8 г в день. Препарат назначают на срок до 4 недель, затем дозу снижают до поддерживающей (от 1,5 г до 0,5 г в день) и её больной получает обычно неопределённо длительное время с целью предупреждения рецидивов заболевания. При левосторонней локализации язвенного колита часть препарата можно вводить в виде микроклизм, содержащих от 1,5 г до 3 г сульфасалазина. Клизмы назначают ежедневно в вечерние часы.
Назначают также препараты 5-аминосалициловой кислоты (салофальк, пентаса, салозинал, самезил, месакол). Доза препарата не превышает 1,5 – 2 г в день.
Глюкокортикостероиды. Лечебное действие глюкокортикостероидов связано с эффектом иммуносупрессии и подавлением выработки антител и различных медиаторов воспаления. Препаратами выбора в лечении болезни язвенного колита служат преднизолон и метилпреднизолон (метипред).
Для избежания побочных системных эффектов ГКС целесообразно применять лекарственные формы ГКС для местного применения. Ежедневные клизмы с кортикостероидами, назначаемые 2 раза в день, хорошо помогают при тенезмах даже у пациентов с обширным поражением кишечника. При этом умеренные дозы преднизолона должны назначаться внутрь.
В настоящее время в клиническую практику активно входят локально действующие глюкокортикостероиды. Препаратом выбора является будесонид (буденофальк). При приеме внутрь он обеспечивает абсорбцию будесонида через 2-4 часа. В толстую кишку поступает 25—37% от принятой дозы будесонида.
У больных с тяжёлыми формами болезни используется парентеральное введение кортикостероидов. При безуспешности лечения в течение 5 – 7 дней показано выполнение колэктомии. В случае улучшения состояния больному назначают преднизолон внутрь из расчёта 0,5 – 1 мг/кг в сутки. При рецидиве воспалительного процесса следует вновь обсудить вопрос о целесообразности хирургического лечения.
Иммуносупрессоры. Для лечения язвенного колита также применяют иммуносупрессивные препараты.
Циклоспорин А – (сандиммун, сандиммун-неорал, циклоспорин гексал, консупрен) – ингибитор клеточно-опосредованных иммунных реакций, в частности блокирует продукцию интерлейкина – IL-2 Т-хелперами, ингибирует активацию В-лимфоцитов гамма-интерфероном.
Азатиоприн (имуран) – иммунодепрессивное средство, действует на синтез ДНК и РНК, тормозит экспансию иммунокомпетентных клеток, зависимый от Т-клеток иммунный ответ и 6-меркаптопурин – противоопухолевый препарат из группы антиметаболитов, является аналогом пуриновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот.
Метотрексат – противоопухолевый препарат из группы антиметаболитов – антагонистов фолиевой кислоты, нарушает синтез ДНК и РНК, тормозит деление и рост клеток.
На рисунке 8 представлена «пирамида» лечения язвенного колита в зависимости от тяжести заболевания.
Рис. 8. «Пирамида» лечения язвенного колита.
«Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» рекомендуют следующие схемы лечения.
Лечебные мероприятия в активной фазе (при обострении)
Дистальный проктит: месалазин (салофальк или пентаса) в свечах по 0,5 г 4 раза или по 1,0 г 2 раза, или преднизолон в свечах 10 мг 2 раза в сутки (утро, вечер). Продолжительность такого курса 8-12 недель; далее доза препарата уменьшается в 2 раза, и терапия продолжается в течение 2-3-х месяцев. После окончания курсового лечения в стадии ремиссии диспансерное наблюдение продолжается пожизненно, а лечение проводится «по требованию», то есть при обострении.
Легкая форма (преимущественно распространенный проктит или ограниченный проктосигмоидит):
1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена по 5 мг в неделю.
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 2,0 г или месалазин (салофальк, пентаса и др. синонимы) 1,0 г в сутки (в течение многих лет).
Новыми лекарственными формами, которые скоро будут доступны для лечения дистальных форм язвенного колита, являются пена салофалька (1 г месалазина/ 30 мл) и пена буденофалька (2 мг будесонида/ 20 мл).
Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит, реже левосторонний колит):
1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена по 5 мг в неделю.
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 2,0 г, при непереносимости – месалазин (салофальк, пентаса, салозинал) 1,0 г в сутки длительно (в течение многих лет).
4. Метронидазол 1,0 г в сутки в течение 10-14 дней.
Примечание: если не удается с помощью этой комбинации лекарственных средств добиться регрессии заболевания и обеспечить ремиссию, то рекомендуется пролонгировать терапию преднизолоном до 3-х и более месяцев и дополнительно назначить азатиоприн (2-4 мг/кг массы тела в сутки) на срок развития стабильной ремиссии.
Тяжелая форма:
1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки или преднизолон 30 мг внутривенно 4 раза в сутки на 5-7 дней.
2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5-7 дней.
3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.).
При снижении активности процесса продолжается лечение как при среднетяжелой форме. Вопрос о назначении цитостатиков (метотрексат и др.), а также о хирургическом лечении решается индивидуально.
Прогресс в понимании патогенеза воспалительных заболеваний кишечника привел к внедрению новых препаратов, воздействующих на иммунную систему и воспалительный ответ. Антитела к фактору некроза опухоли альфа – препарат инфликсимаб (ремикейд). Относится к антицитокиновым препаратам биологического происхождения. Содержит в своём составе нейтрализующие антитела к провоспалительному цитокину – фактору некроза опухоли альфа, который играет важную роль в развитии неспецифической воспалительной реакции в стенке кишечника и в активации цитотоксических лимфоцитов.
Антибактериальная терапия. Поскольку определённую роль в патогенезе ЯК играет воспаление, индуцированное микробной флорой, и при этом заболевании имеет развитие избыточного бактериального роста в кишечнике, предложено включать в схему лечения антибактериальные средства: метронидазол и ципрофлоксацин. Метронидазол по 400 мг 3 раза в день используется в комбинации со стероидами. Метронидазол для улучшения результатов лечения можно комбинировать с ципрофлоксацином (ципробай, ципринол, цифлоксинал) по 500 мг 2 раза в день при лечении перианальных осложнений и профилактике рецидивов.
Симптоматическая терапия. Применяют также весь комплекс симптоматической терапии, используемой для устранения нарушений моторики, всасывания и других функций кишечника. Исключение составляет только имодиум и фосфат кодеина, противопоказанные в острую фазу рецидива из-за опасности перфорации и развития токсической дилатации толстой кишки.
Больные с течением средней тяжести и тяжёлым нуждаются в коррекции метаболических нарушений и детоксикационной терапии. С этой целью используют гемодез, изотонический раствор хлорида натрия и раствор глюкозы, белковые препараты (альбумин), смеси аминокислот, препараты калия, кальция, витамины группы В и витамин С. Всего в течение дня вводят внутривенно капельно до 1,5 – 2 л различных растворов.
В случаях средней тяжести и тяжёлом течении воспалительных заболеваний толстой кишки при упорном течении, наличии внекишечных симптомов, выраженных изменений иммунного статуса показана гемосорбция. Наряду с гемосорбцией применяют также лимфоцитоферез и лимфоплазмосорбцию.
Пациентам с анемией обязательно назначают инъекционные препараты железа (феррум лек, жектофер по 2 мл внутривенно или внутримышечно в течение 2 – 3 нед.), витамин В12 по 200 мкг внутримышечно через день и фолиевую кислоту внутрь по 5 мг в сутки. Продолжительность курса 30 дней. При выраженной анемии можно проведение гемотрансфузий.
В стандарты лечения язвенного колита входит урсосан (урсодеоксихолевая кислота). Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) стимулирует апоптоз в слизистой толстой кишки и предупреждает развитие колоректального рака. Механизм протективного действия УДХК заключается в активации фермента каспазы-3, что приводит к активации другого фермента сфингомиелиназы, стимулирующего апоптоз в клетках слизистой толстого кишечника. Апоптоз эпителиоцитов толстого кишечника, в свою очередь, способствует элиминации поврежденных клеток и предупреждает развитие злокачественных клеток. Определенное значение при язвенном колите имеют и другие эффекты урсосана: цитопротективный, иммуномодулирующий, антиоксидантный, а при сопутствующей гепатобилиарной патологии еще и гепатопротективный и антихолестатический эффекты.
Хирургическое лечение.
К сожалению, в случаях тяжелого, резистентного к терапии тотального НЯК, а также при развитии осложнений может потребоваться проведение хирургического вмешательства.
Абсолютными показаниями являются:
• перфорация,
• кишечная непроходимость,
• токсический мегаколон,
• абсцесс,
• кровотечение,
• высокая степень дисплазии или рак толстой кишки.
Относительными служат:
• неэффективность консервативной терапии при выраженной активности,
• задержка развития у детей и подростков,
• фистулы,
• низкая степень дисплазии эпителия.
Стандартом хирургического лечения при НЯК в настоящее время служит тотальная колэктомия с наложением поуч-анастомоза. Воспаление данного искусственно сформированного резервуара (поучит) в течение первых двух лет после операции развивается примерно у 30% больных. Воспаление может принимать острый и хронический характер. Последний наблюдается приблизительно у 5% больных поучитом. В качестве препаратов первого выбора для лечения поучита применяются антибиотики (метронидазол 400 мг 2–3 раза в сутки или ципрофлоксацин 250–500 мг 2 раза в сутки) в течение 14 дней. При их неэффективности может потребоваться смена антибактериального препарата. В отношении применения аминосалицилатов, кортикостероидов и иммуносупрессоров не существует данных исследований, поэтому эти препараты могут быть использованы только как индивидуальное пробное лечение. Новейшие исследования подтверждают эффективность при хроническом поучите определенных пробиотиков. При резистентных к терапии формах поучита может потребоваться экстирпация поуча с наложением стомы.
Целью лечения является достижение клинико-эндоскопической ремиссии заболевания: нормальный вес, пассаж оформленного кала, отсутствие лихорадки, анемии, эрозий и изъязвлений слизистой оболочки прямой кишки (ректороманоскопия проводится в процессе лечения и обязательно в стадии клинической ремиссии).
Ремиссионная терапия определяется выбором препаратов для лечения острого процесса. Так, для поддержания ремиссии после использования местных и системных форм аминосалицилатов переходят на поддерживающую дозу в той же форме введения. Риск развития рецидива доказано снижается при постоянном приеме поддерживающей дозы аминосалицилатов, причем при дистальном колите более эффективно местное введение. При тотальном колите приблизительно одинаково эффективны 5-аминосалицилаты и сульфасалазин. После кортикостероидной терапии возможно использование аминосалицилатов в поддерживающей дозе (0,75–2 г/сут), а также переход на цитостатики: азатиоприн из расчета 2 мг на 1 кг массы тела или 6-меркаптопурин. После циклоспорина применяются только цитостатики. По данным одного из исследований, поддерживающая доза цитостатиков позволяет избежать колэктомии в 66% случаев, в то время как при сочетании с 5-АСК этот процент значительно ниже: всего 40%. В большинстве случаев резистентность к лечению обусловлена слишком низкой дозировкой препаратов. К сожалению, в случаях тяжелого, резистентного к терапии тотального НЯК, а также при развитии осложнений может потребоваться проведение хирургического вмешательства.
Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯК, находящихся в стадии ремиссии:
1. Сульфасалазин 1,0 г 2 раза в день или месалазин (салофальк, пентаса, месакол и др. аналоги) 0,5 г 2 раза в день длительно (в течение многих лет).
2. Дополнительно медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного наблюдения, в том числе и терапия «по требованию» с учетом тяжести обострения.