Симптомы hbv инфекции

Острый гепатит В	Хронический гепатит В
Утомляемость или гриппоподобный синдром	Симптомы, аналогичные ОГВ
Тошнота, эпигастральная боль	Мышечные и суставные боли
Диарея	Слабость
Кожная сыпь	Симптомы и стигмы цирроза печени
Желтуха	Симптомы и стигмы рака печени
Темная моча, светлый кал

Основной симптом хронического гепатита – немотивированная слабость или недомогание. Иногда пациенты ощущают боль или дискомфорт в правом верхнем отделе живота или эпигастральной области.

ХГВ в фазе репликации HBV по своему течению может походить на острый гепатит В. В таких случаях больные ощущают утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту, появляется желтуха. Иногда развивается печеночная декомпенсация.

При физикальном осмотре можно не обнаружить никаких специфических признаков или выявить стигмы хронического заболевания печени, например, пальмарную эритему, сосудистые звездочки или умеренную гепатомегалию. Для больных с циррозом печени характерна спленомегалия.

Прогрессирование заболевания приводит к появлению осложнений цирроза печени в виде кровотечений из варикозного расширения вен пищевода и желудка, асцита-перитонита, периферических отеков, энцефалопатии.

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции.

Приблизительно у 10-20% больных встречаются внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Считается, что они вызываются циркулирующими иммунными комплексами, хотя их истинное происхождение окончательно не известно.

Сывороточная болезнь. Иногда начало острого гепатита В подобно сывороточной болезни с лихорадкой, артралгиями, артритами и кожной сыпью. При кожной и суставной манифестации болезни быстро присоединяется желтуха.

Нодозный периартериит. У 10 – 50% больных с нодозным периартериитом обнаруживается HВsAg. Иммунные комплексы, содержащие антигены и антитела к HBV, рассматриваются в качестве триггера поражения сосудов. В патологический процесс могут вовлекаться крупные, средние и мелкие артерии с поражением сердечно-сосудистой системы (перикардит, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), почек (гематурия, протеинурия), гастроинтестинального тракта (васкулит мезентериальных сосудов с болями в животе), костно-мышечной системы (артралгии и артриты), нервной системы (мононевриты или поражения ЦНС), кожи (сыпь).

Гломерулонефрит. HBV-опосредованный гломерулонефрит чаще встречается у детей. Морфологически это мембранозная, мембранознопролиферативная формы или IgA-опосредованная нефропатия. При манифестации заболевания поражением почек изменения в печени редко бывают тяжелыми. Приблизительно у 30 – 60% детей с HBV опосредованным мембранозным гломерулонефритом развиваются спонтанные ремиссии. Лечение кортикостероидами, как правило, неэффективно и способствуют репликации HBV. Положительные результаты лечения интерфероном показаны в нескольких клинических исследованиях, но они значительно ниже у взрослых, чем у детей. Приблизительно у 30% больных заболевание может прогрессировать с развитием почечной недостаточности, в среднем, 10% из них потребуется постоянный гемодиализ.

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия – системное заболевание с вовлечением в патологический процесс преимущественно мелких сосудов, проявляющееся гломерулонефритом, артритом и пурпурой. В криоглобулинах обнаруживают HВsAg, HВsAb и HBV-подобные частицы.

Болезнь Джанотти (папулезный акродерматит). Клинически проявляется симметричной макулопапулезной эритематозной сыпью на ногах, ягодицах, предплечьях, сохраняющейся от 15 до 20 дней, иногда сопровождающейся лимфоаденопатией. В патогенезе патологического процесса играют роль циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HВsAg и антитела к нему. У детей эта форма заболевания всегда строго ассоциируется с выявлением HВsAg в сыворотке крови.

Апластическая анемия, ассоциированная с гепатитом, развивается по иммунопатологическому механизму и патогенетически напрямую не связана с вирусом.

Панкреатит. Отмечено повышение частоты обнаружения HВsAg у пациентов с хроническим панкреатитом при отсутствии у них клинико-лабораторных признаков острого или хронического вирусного гепатита. В протоках и ацинарных структурах поджелудочной железы обнаружены вирусные антигены – HВsAg и НВсAg. Отмечены положительные результаты при лечении больных хроническим панкреатитом в сочетании с хронической НВV-инфекцией противовирусными препаратами.

Хроническая HBV инфекция и алкоголь. Распространенность HBV инфекции среди алкоголиков в 2 – 4 раза выше, чем в общей популяции. Алкоголизм в сочетании с HBV инфекцией приводит к более тяжелому повреждению печени и способствует развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Продолжительность жизни неинфицированных алкоголиков выше, чем инфицированных. Однако, окончательно не известно, являются ли алкоголь и HBV независимыми повреждающими печень факторами, или действуют синергично.

Сочетание HBV с HСV или HDV. Примерно у 10 – 15% больных с ХГВ, циррозом печени или ГЦК выявляется HСV. Коинфекция HСV может удлинить инкубационный период заболевания, уменьшить срок HВsAg-емии, уменьшить пиковое значение сывороточных трансаминаз в сравнении с моноинфекцией HBV. В то же время, имеются данные о том, что острая коинфекция HСV и HBV может протекать в форме фульминантного гепатита.

Суперинфекция HCV у носителей HBsAg снижает уровень HBV DNA в сыворотке крови и ткани печени и повышает скорость сероконверсии HВsAg в anti-HBs. У большинства пациентов с двойной инфекцией (HBV и HCV) в сыворотке крови можно выявить HCV RNA, а не HBV DNA, что свидетельствует о способности вируса гепатита С подавлять репликацию HBV и определять течение болезни. Поражение печени у лиц с двойной инфекцией обычно тяжелее, чем при моноинфекции вирусом гепатита В. У этих больных чаще, чем при инфицировании одним вирусом, развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

Острая коинфекция HBV и HDV протекает более тяжело, чем моноинфекция HBV и чаще приводит к фульминантному течению гепатита. Суперинфекция HDV у пациентов с хронической HBV инфекцией обычно сопровождается прекращением (супрессией) репликации HBV. Большинство исследователей полагают, что HDV суперинфекция приводит к более тяжелому повреждению печени и прогрессированию в цирроз, другие авторы это мнение не разделяют.

HВV инфекция и гепатоцеллюлярная карцинома. Повсеместно ГЦК занимает третье место по смертности от онкологических заболеваний среди мужчин и седьмое место среди женщин. Чаще всего эта форма рака встречается в эндемичных для HВV зонах.

Лечение.

Основные цели лечения ХГВ:

• предупреждение развития осложнений длительно существующей инфекции;

• снижение смертности;

• улучшение субъективного самочувствия больных;

• элиминация HBV DNА;

• положительная сероконверсия HBeAg в anti-HBe;

• нормализация АЛАТ сыворотки крови;

• гистологическое уменьшение степени воспалительной активности печеночного процесса.

Этиотропная (противовирусная) терапия.

Лечению подлежат лица, у которых установлен повышенный уровень АЛАТ, выявлены маркеры хронического гепатита В, получены положительные результаты тестов на HBV DNА и морфологически подтвержден хронический гепатит.

Хронический HВeAg-позитивный гепатит.

Схема 1. Монотерапия интерфероном-альфа (ИФН-) по 5000000-6000000 МЕ ежедневно или по 9000000-10000000 МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев.

Лечение проводит специалист, имеющий опыт работы с альфа-интерфероном, который осуществляет динамическое наблюдение и контроль показателей периферической крови и АЛАТ в первые 2 месяца терапии 2 раза в месяц, затем не реже 1 раза в месяц, уровня тиреотропного гормона не реже 1 раза в 3 месяца.

Положительный ответ на лечение сопровождается исчезновением маркеров репликации HBV: HBV DNA и HВeAg. Исчезновение HВsAg наблюдается значительно реже: только у 5 – 10% больных.

Показания для лечения ИФН- хронического гепатита В:

• признаки активной репликации HBV: HВeAg и HBV DNA в сыворотке крови;

• признаки активности печеночного процесса: повышение уровня АЛАТ и гистологические признаки хронического гепатита.

Побочные действия ИФН-терапии. Лечение ИФН- сопровождается широким спектром побочных действий. Наиболее часто встречается гриппоподобный синдром, который наблюдается в начале лечения. Он включает в себя лихорадку, озноб, головную боль, миалгии, недомогание.

Из других побочных действий часто встречаются анорексия, похудание, алопеция, недомогание. ИФН- обладает миелосупрессивным действием. Уменьшение количества нейтрофилов менее 1000/мм³ или тромбоцитов менее 60000/мм³ требует уменьшения дозы препарата или преждевременного окончания лечения. Однако на практике глубокие цитопении встречаются редко, за исключением пациентов с исходно низким количеством форменных элементов крови.

Проблему для врача представляет способность ИФН- изменять эмоциональный статус пациента, что проявляется раздражительностью, тревожными состояниями и депрессией, иногда с суицидальными попытками. ИФН- способен индуцировать выработку различных аутоантител, что, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. Однако, появление антител к щитовидной железе может сопровождаться изменением ее функции и требовать специального лечения.

Иногда ИФН- индуцирует скрытый аутоиммунный гепатит, приводя к ухудшению в течение заболевания.

Таблица 26.