Воспалительные заболевания кишчника Неспецифический язвенный колит

Определение.

Язвенный колит (неспецифический язвенный колит) – хроническое заболевание воспалительной природы с эрозивно-геморрагическими и язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишки, характеризуется прогрессирующим течением и осложнениями (сужение, перфорация, кровотечения, сепсис и др.).

При неспецифическом язвенном колите воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.

Эпидемиология.

ЯК регистрируется по всему миру с наиболее высокой заболеваемостью в Северной Америке, Северной Европе, Великобритании и Австралии. Частота колеблется от 3 до 15 случаев на 100 000 населения в год, заболеваемость – 50–80 на 100 000 населения. Одинаково часто страдают мужчины и женщины с пиком заболеваемости между 20 и 40 годами жизни, второй пик приходится на возраст 60–70 лет Заметно чаще ЯК встречаются среди лиц еврейской национальности, значительно реже – у коренного населения Африки. Низкая заболеваемость отмечается в Азии, Японии, Южной Америке.

Этиология и патогенез.

Этиология НЯК неизвестна. Предполагается наследственная предрасположенность, при которой вирусы, бактерии, особенности питания и иммунные реакции запускают воспалительный процесс.

Семейная (наследственная) предрасположенность. Родственники первой линии заболевают значительно чаще, чем в среднем в популяции. Конкордантность для пробанда при язвенном колите составляет 6,3%. Характерно наличие изменений в хромосомах 6 и 12 и ассоциация с геном IL-1ra.

В качестве факторов риска рассматриваются прием пероральных контрацептивов, особенности питания и психосоциальные проблемы.

Частота развития язвенного колита выше у некурящих в сравнении с курящими и у бросивших курить в сравнении с некурящими, что указывает на защитную роль курения. Обусловлено ли защитное действие никотином или другими компонентами сигарет, неизвестно.

В качестве возможных причин ЯК выдвигались вирусы, бактерии, различные цитоплазматические токсины, пищевые аллергены и измененный иммунный ответ на внутрикишечные антигены.

Предполагается и наличие дефекта защиты слизистой оболочки. Целостность ее может быть нарушена вследствие разрушения слизи бактериальными сульфатазами. В последнее время особенное внимание уделяют сульфат-восстанавливающим бактериям, которые превращают сульфаты в сульфид водорода, ингибирующим окисление N-бутирата, являющегося основным источником энергии колоноцитов. Сульфат-восстанавливающие бактерии доминируют при язвенном колите. Возможно, что продукция сульфида водорода является триггером кишечного воспаления у генетически восприимчивых лиц.

Частое сочетание ЯК с аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа, аутоиммунный гастрит, дает право предполагать аутоиммунную природу заболевания.

Аутоиммунный механизм язвенного колита подтверждается обнаружением аутоантигена, антительным ответом к нему (обнаружение в слизистой оболочке толстой кишки IgG-антител к эпителиальным клеткам, а также p-ANCA), локализацией антигенного эпитопа в пораженных тканях. Кроме этого, у больных ЯК обнаружены антитела к пептиду 40 kD, обнаруживаемом в эпителии толстой кишки, желчных протоках, коже, суставах и глазах. Это белок семейства тропомиозинов, имеющих отношение к структурным клеточным белкам. Исследования соотношения Т-лимфоцитов в слизистой оболочке толстой кишки указывают на нарушение иммунорегуляторных взаимодействий активированных CD4- и CD8-лимфоцитов. В норме эпителиальные клетки стимулируют исключительно CD8-Т-лимфоциты. При ЯК активируются преимущественно CD4-лимфоциты, что ведет к секреции цитокинов (IL-2) и стимуляции макрофагов и системы комплемента. В последнее время общепринято, что при ЯК имеет место смешанный вариант воспалительной реакции с участием Т-хелперов как 1-го, так и 2-го типов и ключевую роль в патогенезе играют цитокины – белки, выделяемые активизированными иммунными клетками, которые влияют на активность, дифференциацию или пролиферацию других клеток. Иммунорегуляторные цитокины интерлейкин-1 (IL -1) и IL -2 усиливают воспалительный ответ, активируя каскад иммунных клеток. IL -4, -5 и -10 приводят в движение преимущественно гуморально опосредованный ответ гиперчувствительности через стимуляцию иммуноглобулинов IgG, IgA, IgE и активацию эозинофилов.

Активное участие еще одного провоспалительного цитокина – ФНО-альфа (фактора некроза опухоли-альфа) подтверждается обнаружением при язвенном колите его высоких концентраций в слизистой оболочке толстой кишки, повышением его продукции мононуклеарными клетками собственной пластинки слизистой, а также высокими концентрациями в кале, прямокишечном диализате и моче больных.

Предполагается и важная роль эозинофилов в патогенезе ЯК: отмечено возрастание числа эозинофилов с ультраструктурным подтверждением их активизации и обнаружены высокие концентрации катионных белков эозинофилов в содержимом толстой кишки больных ЯК. Эозинофилы также могут синтезировать различные посредники, включая провоспалительные нейропептиды и цитокины, а также хемокины.

Патоморфология.

Воспалительный процесс начинается в прямой кишке и распространяется, не прерываясь, на проксимальные отделы толстой кишки. Различают тотальный колит, левосторонний колит и проктит. Приблизительно в 10% случаев всех тотальных колитов воспаление захватывает дистальный отдел подвздошной кишки (backwash-ileitis).

Макроскопические изменения. В начальной стадии наблюдаются отек и контактная гиперчувствительность слизистой оболочки. Эта контактная гиперчувствительность приводит к тому, что малейшее механическое раздражение ведет к кровотечению (контактная кровоточивость). Степень кровоточивости колеблется от петехиальных до профузных кровотечений. Слизистая оболочка в пораженных отделах становится гиперемированной, отечной, зернистой.

Далее появляются единичные эрозии и язвы, сливающиеся между собой. Оставшиеся интактными участки слизистой оболочки между язвами выглядят как псевдополипы. В зависимости от степени активности и продолжительности воспалительного процесса язвенные повреждения могут захватывать и глубокие слои кишечной стенки с вовлечением мышечной пластинки слизистой оболочки и энтеральной нервной системы.

После купирования активной фазы рельеф складок грубый и подчеркнутый, слизистая оболочка гладкая и бледная, с множественными псевдополипами. Частые обострения, длительное течение заболевания сопровождаются укорочением и сужением кишки.

Микроскопическая картина. Воспалительная инфильтрация затрагивает преимущественно слизистую оболочку, реже подслизистую оболочку, и протекает с формированием криптальных абсцессов и поверхностных язв.

Активный язвенный колит характеризуется отеком слизистой оболочки с гиперемией и кровотечениями в строму слизистой оболочки. Строение крипт нарушено. При ЯК воспалительный процесс начинается с поражения слизистой оболочки. Слизистая оболочка становится рыхлой, легко травмируется и кровоточит. Поверхностный эпителий уплощается, количество бокаловидных клеток резко уменьшено, крипты имеют неправильную форму, в них наблюдаются микроабсцессы (крипт-абсцессы). Собственная пластинка слизистой оболочки отечная, с сосудистыми стазами и многочисленными кровоизлияниями, инфильтрирована лимфоцитами, нейтрофилами и эозинофилами.

Патоморфологическая картина, в общем, не отличается от таковой при остром инфекционном колите, вызываемом шигеллами, сальмонеллами, кампилобактером, патогенными штаммами эшерихии коли и амебами. Различия носят в основном количественный характер: при ЯК более выражена деформация крипт, в инфильтрате преобладает лимфоплазмоцитарный компонент, а при инфекционных колитах – нейтрофильный.

С нарастанием воспаления поверхность эпителиальных клеток уплощается и затем изъязвляется. Язвы могут быть глубокими и "подрывать" окружающий эпителий. На этой стадии заболевания в подслизистой основе наблюдаются воспалительные и застойные явления. При токсической дилатации язвы распространяются до мышечного слоя. По мере становления ремиссии гистологическая картина приближается к норме, хотя сохраняются нарушенная архитектоника крипт и обеднение желез.

При хроническом ЯК наряду с признаками воспаления развивается гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболочки, появляется большое количество соединительной ткани и жира. В результате стенка кишки становится толстой, просвет сужается. Слизистая оболочка становится неровной, часто возникают воспалительные псевдополипы. Они состоят из грануляционной ткани, скоплений эпителиальных клеток и других остатков слизистой оболочки.

Повреждение и заживление происходит одновременно, поэтому в кишечнике можно видеть одновременно все стадии реакции воспаления – от острой фазы до эпителиальной регенерации. Слизистая оболочка, как правило, полностью не восстанавливается. Даже у больных, не имеющих клинических симптомов, эндоскопических и рентгенологических признаков заболевания, в биоптатах можно видеть признаки хронического воспаления – лимфоплазмоцитарную инфильтрацию и атрофию слизистой оболочки, дистрофию и атрофию покровного эпителия.

Классификация

Общепринятой классификации ЯК нет.

Язвенный колит классифицируется в зависимости от локализации уровня поражения толстого кишечника (табл. 44. Тяжесть заболевания во многом обусловлена степенью вовлечения в патологический процесс отделов толстой кишки. Наиболее часто наблюдается проктосигмоидит (60-70%), тотальный колит (15-20%), изолированный проктит (5-10%).

Таблица 44

Анатомическая характеристика язвенного колита

Протяжённость	Макроскопическая	Микроскопическая
а) проктит	а) эрозивно-геморрагический колит	а) преобладание деструктивно-воспалительного процесса
б) проктосигмоидит		б) уменьшение воспалительного процесса с элементами репарации
в) субтотальное поражение	б) язвенно-деструктивный колит	в) последствия воспалительного процесса
г) тотальное поражение (тотальный колит)