
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Заболевания пищевода.
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
- •Алгоритм диагностики гэрб в амбулаторных условиях
- •Функциональная неязвенная диспепсия
- •Другие функциональные заболевания желудка и 12-перстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Язвенная болезнь
- •Фармакотерапия хеликобактерной инфекции.
- •Терапия второй линии (квадротерапия)
- •Показания к госпитализации:
- •Дисфункциональные расстройства билиарного тракта.
- •Этиология и патогенетические механизмы дисфункции сфинктера Одди
- •Группы пациентов с дисфункцией синктера Одди по билиарному типу
- •Хронический бескаменный холецистит
- •Классификация.
- •Диагностика.
- •Желчнокаменная болезнь
- •2 Стадия. Клиническая.
- •Международные рекомендации по отбору пациентов с жкб
- •Результаты литолитической терапии в зависимости от количества и размеров конкрементов желчного пузыря
- •Постхолецистэктомический синдром
- •2. Холецистэктомия и изменения в процессах желчеобразования и желчевыделения.
- •Характеристика пищеварения у больных жкб и перенесших холецистэктомию
- •3. Холецистэктомия и изменения в органах гепатопанкреатодуоденальной области.
- •Описторхоз
- •Хронический панкреатит
- •4. Генетический фактор.
- •3. Определение активности воспалительного процесса в пж.
- •4. Выявление внешнесекреторной недостаточности пж:
- •5. Выявление внутрисекреторной недостаточности пж:
- •4. Эндоскопическое исследование:
- •I. Билиарнозависимый панкреатит:
- •II. Билиарнозависимый панкреатит протекающий с гастро- и дуоденостазом:
- •IV. Алкогольный панкреатит (тяжелый вариант):
- •V. Алкогольный панкреатит (легкого и среднетяжелого течения, отечная стадия)
- •I. Алкогольный панкреатит:
- •III. Вирусные панкреатиты:
- •Болезни печени
- •I. Надпеченочная:
- •II. Внутрипеченочная:
- •2. Аминотрансферазы сыворотки крови.
- •3. Щелочная фосфатаза (щф) крови.
- •4. Гамма-глутамилтранспептидаза (ггтп).
- •5. Лактатдегидрогеназа (лдг).
- •7. Холестерин и желчные кислоты сыворотки крови.
- •8. Протеины крови.
- •Методы визуальной оценки печени и желчевыводящей системы
- •Основные группы лекарственных препаратов, применяемые для лечения заболеваний печени
- •6. Инфузионная терапия.
- •7. Метаболическая терапия.
- •8. Другие препараты.
- •Современная классификация хронических гепатитов и циррозов печени
- •Хронический гепатит
- •Классификация хронических вирусных гепатитов
- •Хронический вирусный гепатит в
- •Индекс гистологической активности по r. J. Knodell et al., 1981 (с сокращениями).
- •Полуколичественная система учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита
- •Симптомы hbv инфекции
- •Противопоказания для лечения ифн-
- •Хронический вирусный гепатит с
- •Эпидемиология и факторы риска.
- •Вероятность развития цирроза печени в зависимости от степени гистологических изменений
- •Внепеченочные проявления hcv-инфекции
- •Аутоиммунный гепатит
- •Балльная система диагностики аутоиммунного гепатита
- •Показания к лечению аутоиммунного гепатита
- •Алкогольная болезнь печени
- •Неалкогольная жировая болезнь печени
- •Стадии фиброза печени при насг
- •Лекарственные поражения печени
- •Первичный билиарный цирроз.
- •Первичный склерозирующий холангит.
- •Лекарственные препараты,
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Гистологические стадии псх по Ludwig
- •Биохимические показатели при установлении диагноза псх
- •Болезнь Вильсона – Коновалова
- •Соотношение неврологических симптомов бв с данными мрт
- •Цирроз печени
- •Заболевания кишечника Синдром избыточного бактериального роста
- •Дисбиоз кишечника
- •Синдром раздражённого кишечника
- •Классификация срк по тяжести течения
- •Лабораторно-инструменталтьные исследования при срк
- •1. Обязательные лабораторные исследования*
- •2. Дополнительные лабораторные исследования***
- •3. Обязательные инструментальные исследования**
- •4. Дополнительные инструментальные исследования***
- •5. Консультации специалистов
- •Воспалительные заболевания кишчника Неспецифический язвенный колит
- •Эпидемиология.
- •Выделяют также клинические характеристики течения язвенного колита: клиническая форма, характер течения, стадия, степень тяжести (табл.45 ).
- •Дифференциальная диагностика.
- •Прогноз.
- •Болезнь Крона Определение.
- •Дифференциальный диагноз
- •Дифференциальная диагностика болезни Крона (и язвенного колита) с другими заболеваниями:
- •7. Синдром раздраженного кишечника
- •Критерии достоверного диагноза бк по Lennard-Jones
- •Тестовые задания.
- •121. При неспецифическом язвенном колите наблюдается:
- •Задачи.
- •Ответы к задачам.
- •Рекомендуемая литература.
Воспалительные заболевания кишчника Неспецифический язвенный колит
Определение.
Язвенный колит (неспецифический язвенный колит) – хроническое заболевание воспалительной природы с эрозивно-геморрагическими и язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишки, характеризуется прогрессирующим течением и осложнениями (сужение, перфорация, кровотечения, сепсис и др.).
При неспецифическом язвенном колите воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.
Эпидемиология.
ЯК регистрируется по всему миру с наиболее высокой заболеваемостью в Северной Америке, Северной Европе, Великобритании и Австралии. Частота колеблется от 3 до 15 случаев на 100 000 населения в год, заболеваемость – 50–80 на 100 000 населения. Одинаково часто страдают мужчины и женщины с пиком заболеваемости между 20 и 40 годами жизни, второй пик приходится на возраст 60–70 лет Заметно чаще ЯК встречаются среди лиц еврейской национальности, значительно реже – у коренного населения Африки. Низкая заболеваемость отмечается в Азии, Японии, Южной Америке.
Этиология и патогенез.
Этиология НЯК неизвестна. Предполагается наследственная предрасположенность, при которой вирусы, бактерии, особенности питания и иммунные реакции запускают воспалительный процесс.
Семейная (наследственная) предрасположенность. Родственники первой линии заболевают значительно чаще, чем в среднем в популяции. Конкордантность для пробанда при язвенном колите составляет 6,3%. Характерно наличие изменений в хромосомах 6 и 12 и ассоциация с геном IL-1ra.
В качестве факторов риска рассматриваются прием пероральных контрацептивов, особенности питания и психосоциальные проблемы.
Частота развития язвенного колита выше у некурящих в сравнении с курящими и у бросивших курить в сравнении с некурящими, что указывает на защитную роль курения. Обусловлено ли защитное действие никотином или другими компонентами сигарет, неизвестно.
В качестве возможных причин ЯК выдвигались вирусы, бактерии, различные цитоплазматические токсины, пищевые аллергены и измененный иммунный ответ на внутрикишечные антигены.
Предполагается и наличие дефекта защиты слизистой оболочки. Целостность ее может быть нарушена вследствие разрушения слизи бактериальными сульфатазами. В последнее время особенное внимание уделяют сульфат-восстанавливающим бактериям, которые превращают сульфаты в сульфид водорода, ингибирующим окисление N-бутирата, являющегося основным источником энергии колоноцитов. Сульфат-восстанавливающие бактерии доминируют при язвенном колите. Возможно, что продукция сульфида водорода является триггером кишечного воспаления у генетически восприимчивых лиц.
Частое сочетание ЯК с аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа, аутоиммунный гастрит, дает право предполагать аутоиммунную природу заболевания.
Аутоиммунный механизм язвенного колита подтверждается обнаружением аутоантигена, антительным ответом к нему (обнаружение в слизистой оболочке толстой кишки IgG-антител к эпителиальным клеткам, а также p-ANCA), локализацией антигенного эпитопа в пораженных тканях. Кроме этого, у больных ЯК обнаружены антитела к пептиду 40 kD, обнаруживаемом в эпителии толстой кишки, желчных протоках, коже, суставах и глазах. Это белок семейства тропомиозинов, имеющих отношение к структурным клеточным белкам. Исследования соотношения Т-лимфоцитов в слизистой оболочке толстой кишки указывают на нарушение иммунорегуляторных взаимодействий активированных CD4- и CD8-лимфоцитов. В норме эпителиальные клетки стимулируют исключительно CD8-Т-лимфоциты. При ЯК активируются преимущественно CD4-лимфоциты, что ведет к секреции цитокинов (IL-2) и стимуляции макрофагов и системы комплемента. В последнее время общепринято, что при ЯК имеет место смешанный вариант воспалительной реакции с участием Т-хелперов как 1-го, так и 2-го типов и ключевую роль в патогенезе играют цитокины – белки, выделяемые активизированными иммунными клетками, которые влияют на активность, дифференциацию или пролиферацию других клеток. Иммунорегуляторные цитокины интерлейкин-1 (IL -1) и IL -2 усиливают воспалительный ответ, активируя каскад иммунных клеток. IL -4, -5 и -10 приводят в движение преимущественно гуморально опосредованный ответ гиперчувствительности через стимуляцию иммуноглобулинов IgG, IgA, IgE и активацию эозинофилов.
Активное участие еще одного провоспалительного цитокина – ФНО-альфа (фактора некроза опухоли-альфа) подтверждается обнаружением при язвенном колите его высоких концентраций в слизистой оболочке толстой кишки, повышением его продукции мононуклеарными клетками собственной пластинки слизистой, а также высокими концентрациями в кале, прямокишечном диализате и моче больных.
Предполагается и важная роль эозинофилов в патогенезе ЯК: отмечено возрастание числа эозинофилов с ультраструктурным подтверждением их активизации и обнаружены высокие концентрации катионных белков эозинофилов в содержимом толстой кишки больных ЯК. Эозинофилы также могут синтезировать различные посредники, включая провоспалительные нейропептиды и цитокины, а также хемокины.
Патоморфология.
Воспалительный процесс начинается в прямой кишке и распространяется, не прерываясь, на проксимальные отделы толстой кишки. Различают тотальный колит, левосторонний колит и проктит. Приблизительно в 10% случаев всех тотальных колитов воспаление захватывает дистальный отдел подвздошной кишки (backwash-ileitis).
Макроскопические изменения. В начальной стадии наблюдаются отек и контактная гиперчувствительность слизистой оболочки. Эта контактная гиперчувствительность приводит к тому, что малейшее механическое раздражение ведет к кровотечению (контактная кровоточивость). Степень кровоточивости колеблется от петехиальных до профузных кровотечений. Слизистая оболочка в пораженных отделах становится гиперемированной, отечной, зернистой.
Далее появляются единичные эрозии и язвы, сливающиеся между собой. Оставшиеся интактными участки слизистой оболочки между язвами выглядят как псевдополипы. В зависимости от степени активности и продолжительности воспалительного процесса язвенные повреждения могут захватывать и глубокие слои кишечной стенки с вовлечением мышечной пластинки слизистой оболочки и энтеральной нервной системы.
После купирования активной фазы рельеф складок грубый и подчеркнутый, слизистая оболочка гладкая и бледная, с множественными псевдополипами. Частые обострения, длительное течение заболевания сопровождаются укорочением и сужением кишки.
Микроскопическая картина. Воспалительная инфильтрация затрагивает преимущественно слизистую оболочку, реже подслизистую оболочку, и протекает с формированием криптальных абсцессов и поверхностных язв.
Активный язвенный колит характеризуется отеком слизистой оболочки с гиперемией и кровотечениями в строму слизистой оболочки. Строение крипт нарушено. При ЯК воспалительный процесс начинается с поражения слизистой оболочки. Слизистая оболочка становится рыхлой, легко травмируется и кровоточит. Поверхностный эпителий уплощается, количество бокаловидных клеток резко уменьшено, крипты имеют неправильную форму, в них наблюдаются микроабсцессы (крипт-абсцессы). Собственная пластинка слизистой оболочки отечная, с сосудистыми стазами и многочисленными кровоизлияниями, инфильтрирована лимфоцитами, нейтрофилами и эозинофилами.
Патоморфологическая картина, в общем, не отличается от таковой при остром инфекционном колите, вызываемом шигеллами, сальмонеллами, кампилобактером, патогенными штаммами эшерихии коли и амебами. Различия носят в основном количественный характер: при ЯК более выражена деформация крипт, в инфильтрате преобладает лимфоплазмоцитарный компонент, а при инфекционных колитах – нейтрофильный.
С нарастанием воспаления поверхность эпителиальных клеток уплощается и затем изъязвляется. Язвы могут быть глубокими и "подрывать" окружающий эпителий. На этой стадии заболевания в подслизистой основе наблюдаются воспалительные и застойные явления. При токсической дилатации язвы распространяются до мышечного слоя. По мере становления ремиссии гистологическая картина приближается к норме, хотя сохраняются нарушенная архитектоника крипт и обеднение желез.
При хроническом ЯК наряду с признаками воспаления развивается гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболочки, появляется большое количество соединительной ткани и жира. В результате стенка кишки становится толстой, просвет сужается. Слизистая оболочка становится неровной, часто возникают воспалительные псевдополипы. Они состоят из грануляционной ткани, скоплений эпителиальных клеток и других остатков слизистой оболочки.
Повреждение и заживление происходит одновременно, поэтому в кишечнике можно видеть одновременно все стадии реакции воспаления – от острой фазы до эпителиальной регенерации. Слизистая оболочка, как правило, полностью не восстанавливается. Даже у больных, не имеющих клинических симптомов, эндоскопических и рентгенологических признаков заболевания, в биоптатах можно видеть признаки хронического воспаления – лимфоплазмоцитарную инфильтрацию и атрофию слизистой оболочки, дистрофию и атрофию покровного эпителия.
Классификация
Общепринятой классификации ЯК нет.
Язвенный колит классифицируется в зависимости от локализации уровня поражения толстого кишечника (табл. 44. Тяжесть заболевания во многом обусловлена степенью вовлечения в патологический процесс отделов толстой кишки. Наиболее часто наблюдается проктосигмоидит (60-70%), тотальный колит (15-20%), изолированный проктит (5-10%).
Таблица 44
Анатомическая характеристика язвенного колита
Протяжённость |
Макроскопическая |
Микроскопическая |
а) проктит |
а) эрозивно-геморрагический колит
|
а) преобладание деструктивно-воспалительного процесса |
б) проктосигмоидит |
б) уменьшение воспалительного процесса с элементами репарации |
|
в) субтотальное поражение |
б) язвенно-деструктивный колит |
в) последствия воспалительного процесса |
г) тотальное поражение (тотальный колит) |