Функциональная неязвенная диспепсия

Определение.

Функциональная диспепсия (ФД) согласно Римским критериям II (1999) определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии.

В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний выявить не удается, правомерно ставить диагноз функциональной (неязвенной) диспепсии.

В соответствии с Римскими критериями II (1999) о синдроме функциональной диспепсии правомерно вести речь лишь в тех случаях, когда, во-первых, диспепсические расстройства продолжаются свыше 12 недель в течение года, а во-вторых, когда в клинической картине заболевания нет таких признаков, как исчезновение болей после акта дефекации и изменение частоты и консистенции стула (т.е. признаков синдрома раздраженного кишечника).

Таким образом, функциональная неязвенная диспепсия функциональная диспепсия определяется как симптомокомплекс, включающий боли и ощущения дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удаётся выявить у больного какое-либо органическое поражение.

   Очередной Римский консенсус III (2006), посвященный функциональной патологии органов пищеварения, уточнил и частично изменил понимание функциональной диспепсии (ФД). Общее определение ФД, приемлемое для использования врачом в практической работе, не претерпело принципиальных изменений в сравнении с принципами дефиниции предыдущего консенсуса и формулируется следующим образом: симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.   

Актуальность

В последние годы все большее внимание уделяется изучению функциональных заболеваний ЖКТ, которые встречаются довольно часто в практике врача-гастроэнтеролога и врачей других специальностей. Интерес исследователей к этим заболеваниям связан с большой распространенностью диспепсических жалоб среди населения и противоречивой трактовкой многих неясных вопросов, сопряженных с диагностикой и лечением больных.

В практике терапевта среди гастроэнтерологической патологии диспепсические расстройства встречаются наиболее часто. В странах Западной Европы и в России диспепсия выявляется у 30–40% населения, однако за медицинской помощью обращаются лишь 20–25% больных. Около 5% визитов к врачу общей практики вызвано диспепсией. Замечено также, что так называемая неязвенная диспепсия встречается в популяции чаще, чем язвенная болезнь. Диспепсия встречается преимущественно в молодом возрасте, причем чаще у женщин.   

Этиология и патогенез

Вопросы этиологии и патогенеза синдрома функциональной диспепсии до сих пор остаются недостаточно изученными. ФД является, вероятно, гетерогенным расстройством, поэтому механизмы диспепсии достаточно многообразны. В возникновении функциональных желудочно-кишечных расстройств основное значение придается генетической предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторно-эвакуаторной функции, висцеральной гиперсенситивности и воспалению.

В ряду возможных причин и механизмов, способствующих развитию функциональной диспепсии, в настоящее время рассматривается целый ряд факторов:

• гиперсекреция соляной кислоты,

• алиментарные погрешности,

• вредные привычки,

• прием лекарственных препаратов,

• нервно-психические факторы,

• инфекция Helicobacter pylori,

• нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для объяснения патогенеза неязвенной диспепсии был предложен целый ряд гипотез. Согласно “кислотной” гипотезе, симптомы диспепсии обусловлены гиперсекрецией желудочной соляной кислоты или повышенной к ней чувствительностью. “Дискинетическая” гипотеза предполагает, что причиной симптомов являются нарушения перистальтики верхнего отдела ЖКТ. По «психиатрической» гипотезе, симптомы диспепсии являются следствием соматизации тревожно-депрессивных расстройств. Гипотеза “усиленной висцеральной перцепции” указывает, что диспепсические жалобы являются следствием чрезмерной реакции ЖКТ на физические стимулы, такие как давление, растяжение и температура. Наконец, гипотеза “непереносимости пищи” предполагает, что некоторые виды продуктов приводят к диспепсии, вызывая секреторную, моторную или аллергическую реакции.

Единственным патогенетическим фактором, который можно считать доказанным в настоящее время, является нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Большое внимание уделяется расстройствам аккомодации желудка в ответ на прием пищи (под аккомодацией понимают способность проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи, под действием постоянно нарастающего давления содержимого на его стенки). Нормальная аккомодация желудка ведет к увеличению его объема после приема пищи без повышения внутрижелудочного давления. Расстройства аккомодации желудка, приводят к нарушению распределения пищи в желудке.

Аккомодация желудка к пище играет важную роль в генерации быстрого насыщения. Этот симптом, возможно, связан с ослаблением релаксации желудка. Установлено и появление связи между возникновением симптомов диспепсии у многих людей после приема той или иной пищи, однако почти нет сообщений, свидетельствующих о приеме какой-либо пищи, приводящей к исчезновению симптомов диспепсии.

К другим расстройствам двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с функциональной диспепсией относятся нарушения ритма перистальтики желудка (так называемая «желудочная дисритмия» – тахигастрия, брадигастрия, смешанная дисритмия). У большинства больных функциональной диспепсией обнаруживаются брадигастрия, которая коррелируют с такими симптомами, как тошнота, рвота, чувство переполнения в эпигастрии. Кроме того, у больных с функциональной диспепсией могут выявляться ослабление моторики антрального отдела с последующим расширением антрального отдела и гастропарезом и нарушения антродуоденальной координации. Замедление эвакуации из желудка и ослабление моторики антрального отдела выявляются почти у 50% больных с функциональной диспепсией.

При нормальной эвакуаторной функции желудка причинами диспепсических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность), связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка или же с повышенным тонусом его фундального отдела. Обнаружено, что у больных функциональной диспепсией боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по сравнению со здоровыми лицами.

В настоящее время у больных функциональной диспепсией не только подтверждена роль нарушений гастродуоденальной моторики в возникновении жалоб, но и выявлена положительная корреляция между различными клиническими симптомами и определенными нарушениями двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки

Таким образом, выявленные у больных функциональной диспепсией нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта создают хорошую основу для последующего проведения патогенетической терапии – применения препаратов, нормализующих двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

Не нашла подтверждения ведущая роль кислотно-пептического фактора в патогенезе язвенноподобной диспепсии, однако отмечена эффективность приема такими пациентами антисекреторных препаратов. В этой ситуации, по всей вероятности, играет роль время контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой (в первую очередь двенадцатиперстной кишки, дна желудка и пищевода), а также гиперчувствительность хеморецепторов – тогда это реализуется без увеличения времени контакта.

Среди больных с функциональной диспепсией, как правило, не отмечалось большей распространенности вредных привычек и алиментарных погрешностей (курения, употребления алкогольных напитков, чая и кофе), а также приема лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных препаратов) по сравнению с пациентами, страдающими другими гастроэнтерологическими заболеваниями. Однако, по некоторым данным, курение повышает риск развития функциональной диспепсии более чем в 2 раза.

Нервно-психические стрессы способны вызывать симптомы функциональной диспепсии. Однако специальные психологические исследования не подтвердили более высокой распространенности у больных с функциональной диспепсией тех или иных жизненных событий, способных вызвать стресс (изменение профессии, семейного статуса, жилищных условий) по сравнению со здоровыми. У больных с функциональной диспепсией был выявлен более высокий уровень тревожности, депрессии, невротических и ипохондрических реакций. Однако в то же время было установлено, что психологический профиль больных с функциональной диспепсией существенно не отличается от такового у больных с другими гастроэнтерологическими заболеваниями.

В последние годы широко обсуждается возможная связь развития симптомов функциональной диспепсии с инфицированностью слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером (H.pylori). Накопленные в настоящее время данные не дают основания считать пилорический хеликобактер существенным этиологическим фактором возникновения диспепсических расстройств у большинства больных с функциональной диспепсией. Проведение эрадикации может оказаться полезным лишь у части таких пациентов (преимущественно с язвенно-подобным вариантом) и обычно бывает малоэффективным у больных с дискинетическим вариантом функциональной диспепсии.

Кроме этого, в последнее время при ФД были выявлены нарушения в метаболизме интестинальных гормонов, а также повышение количества тучных клеток в антральном отделе желудка при хорошем эффекте антигистаминных препаратов.

Классификация.

В соответствии с Римским консенсусом III (2006) выделяют следующие функциональные заболевания желудка и 12-перстной кишки:

B1. Функциональная диспепсия.

B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС).

B1b. Эпигастральный болевой синдром (ЭБС).

B2. Расстройства, связанные с отрыжкой.

B2a. Аэрофагия.

B2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка.

B3. Тошнота и рвота.

B3a. Хроническая идиопатическая тошнота.

B3b. Функциональная рвота.

B3c. Синдром циклической рвоты.

B4. Руминационный синдром у взрослых.

   Функциональная диспепсия относится к функциональным гастродуоденальным расстройствам и занимает в этой группе заболеваний ключевое место. В МКБ-10 диспепсия соответствует рубрике К30.

При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, Римский консенсус III разделил эту функциональную патологию на два новых варианта:

1) диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms – PDS), или индуцированные пищей диспепсические симптомы – постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС);

2) epigastric pain syndrome (EPS) – синдром эпигастральной боли, или эпигастральный болевой синдром (ЭБС).

В Римском консенсусе II предлагалось подразделение функциональной диспепсии по доминирующему симптому – боль или дискомфорт. Комитет экспертов исключил традиционный термин "дискомфорт" из определения диспепсии. Кроме того, изменен временной критерий для установления функционального расстройства.

Клиника.

Основные симптомы, входящих в синдром диспепсии и их подробное определение отражены в таблице 3.

Таблица 3

Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение

Симптомы	Определение
Боли, локализованные по срединной линии	Боли субъективно воспринимаются как неприятные ощущения; некоторые пациенты могут чувствовать как бы «повреждение тканей». Другие симптомы могут беспокоить больного, но не определяться им как боли. При расспросе пациента необходимо отличать боли от чувства дискомфорта.
Дискомфорт, локализованный в подложечной области по срединной линии	Субъективно неприятное ощущение, которое не интерпретируется пациентом как боли и которое при более детальной оценке может включать в себя симптомы, указанные ниже.
Раннее насыщение	Чувство, что желудок переполняется сразу после начала еды независимо от объема принятой пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен.
Переполнение	Неприятное ощущение задержки пищи в желудке; оно может быть связано или не связано с приемом пищи.
Вздутие в эпигастральной области	Чувство распирания в подложечной области; его необходимо отличать от видимого вздутия живота.
Тошнота	Ощущение дурноты и приближающейся рвоты.

В зависимости от ведущих клинических проявлений (в соответствии с Римским консенсусом II) выделялись 3 основных варианта неязвенной диспепсии: язвенноподобный, дискинетический (или дисмоторный), неспецифический.

Клинические особенности различных вариантов функциональной диспепсии представлены в таблице 4.

Таблица 4

Клинические особенности различных вариантов функциональной диспепсии

Язвенноподобный вариант	Дискинетический вариант
боли локализованы в подложечной области боли проходят после приема антацидов голодные боли ночные боли периодические боли	раннее насыщение чувство переполнения в эпигастрии после еды тошнота ощущение вздутия в верхней половине живота ощущение дискомфорта, усиливающееся после еды

Таким образом, при язвенноподобном варианте больные жалуются на боль или ощущение дискомфорта в подложечной области, возникающие натощак, иногда ночью и проходящие после приема пищи или антацидных препаратов. При дискинетическом варианте ведущими становятся жалобы на тяжесть и чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, анорексию. При неспецифическом варианте (примерно в 25% случаев) жалобы пациентов иногда трудно однозначно отнести к тому или иному варианту диспепсии.

Следует отметить, что деление на варианты носит достаточно условный характер, потому что стабильность симптоматики сохраняют около 10% больных, остальные, изменяя интенсивность проявлений, изменяют вариант течения, но, учитывая анамнестические данные, за ними можно сохранить "исходный" вариант течения.

Комитет экспертов (Римский консенсус III) допустил возможность использования в клинической практике формулировки "функциональная диспепсия" без подразделения на варианты, однако указал на предпочтительность использования более детализированного патофизиологического типа, диагностика которого осуществляется с учетом ряда условий.

Новые варианты ФД определены с учетом результатов факторного анализа диспепсических симптомов.    Диагностические критерии постпрандиальныго дистресс-синдрома созвучны таковым при установлении дискинетического варианта ФД по Римскому консенсусу II. В свою очередь эпигастральный болевой синдром (ЭБС), введенный экспертами в новую редакцию Консенсуса, соответствует в определенной степени язвенноподобному варианту ФД по предыдущей версии согласительного документа.

Для ФД, как и других функциональных заболеваний ЖКТ, характерно интермиттирующее течение.

Более чем у 30% больных симптомы диспепсии сочетаются с клиническими признаками синдрома раздраженной кишки – функционального заболевания, проявляющегося схваткообразной болью и чувством распирания в животе, усиливающимся перед актом дефекации, метеоризмом, чередованием поносов и запоров и т.д.

Кроме гастроэнтерологических жалоб, пациенты с функциональной диспепсией нередко имеют различные невротические расстройства: головная боль по типу мигрени, расстройства сна, вазоспастические реакции, ощущение неудовлетворенности вдохом, признаки гиперактивного мочевого пузыря и другие.

Соотношение понятий «хронический гастрит» и «функциональная неязвенная диспепсия».

Хронический гастрит может сочетаться с проявлениями диспепсии или протекать бессимптомно. Функциональная диспепсия может быть ассоциирована с хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом или существовать без воспалительных и других структурных изменений в желудке. В настоящее время диагноз «Хронический гастрит» является морфологическим диагнозом, то есть он может считаться правомочным после оценки гастробиоптатов специалистом патологоанатомом, а клинические проявления хронического гастрита соответствуют в основном диспепсическим жалобам.

В соответствии с требованиями Сиднейской системы, для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: 2 из антрального отдела на расстоянии 23 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, 1 из угла желудка.

Клинический диагноз гастрита, т.е. диагноз без морфологического исследования гастробиоптатов практически не имеет смысла. Причиной этого явилось многократно подтвержденное отсутствие какой-либо корреляции между наличием и выраженностью диспепсических симптомов, с одной стороны, и степенью обнаруживаемых при этом гастритических изменений – с другой. Комментируя этот факт, следует отметить, что частота хронического гастрита в популяции оказывается очень высокой и достигает 80%. При этом, однако, в большинстве случаев он протекает бессимптомно, и многие больные хроническим гастритом чувствуют себя практически здоровыми.

Жалобы, а это, как правило, симптомы диспепсии, которые заставляют больного обратиться к врачу, носят функциональный характер и не обусловлены теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита. Изменения, обнаруживаемые при ЭФГДС (например, гиперемия слизистой оболочки), являются субъективными и лишь косвенным образом могут свидетельствовать о наличии гастрита, в особенности о степени его прогрессирования. Таким образом, выделение понятия “функциональная диспепсия” в гастроэнтерологии преследует цель показать связь возникновения диспепсических жалоб, выявляющихся у части больных хроническим гастритом, не с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка, а с иными механизмами (в частности, нарушениями гастродуоденальной моторики). В этом плане термин "функциональная диспепсия" можно рассматривать как своего рода клинический эквивалент морфологическому диагнозу “хронический гастрит”.

Поэтому в случае жалоб на боли в эпигастральной области или диспепсических симптомов, вызываемых приемом пищи, и при отсутствии изъязвления при эндоскопии и для врача, и для пациента удобен синдромный диагноз функциональной диспепсии. Такой подход позволяет врачу применить весь возможный арсенал лекарственных средств и курортных факторов и установить доверительные отношения с больным, объясняя природу его недуга функциональными причинами.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

В соответствии с Римским консенсусом III диагностические критерии функциональной диспепсии включают в себя: 1) наличие одного или более из следующих симптомов: беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды, быстрое насыщение, эпигастральная боль, эпигастральное жжение; и 2) отсутствие данных об органической патологии (включая данные эндоскопического исследования), которая могла бы объяснить возникновение диспепсических симптомов.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.

Диагностические критерии постпрандиальныго дистресс-синдрома (ПДС) созвучны таковым при установлении дискинетического варианта ФД по Римскому консенсусу II и включают один или оба из следующих симптомов:

1. Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере несколько раз в неделю.

2. Быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере несколько раз в неделю.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.

К подтверждающим критериям относятся: наличие вздутия в верхней части живота или тошнота после еды или чрезмерная отрыжка, могут присутствовать ии клинические проявления эпигастрального болевого синдрома.

Диагностические критерии эпигастрального болевого синдрома (ЭБС) включают наличие всех нижеуказанных симптомов:

1. Боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее 1 раза в неделю.

2. Боль периодическая.

3. Нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки.

4. Нет улучшения после дефекации или отхождения газов.

5. Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.

К подтверждающим критериям эпигастрального болевого синдрома (ЭБС) относятся:

1. Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента.

2. Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак.

3. Проявления постпрандиальныго дистресс-синдрома могут присутствовать в клинической картине.

Функциональная патология всегда трудна для постановки диагноза, так как диагноз ставится методом исключения органической патологии, протекающей с аналогичными симптомами (табл. 5).

Таблица 5

Заболевания, входящие в группу органической диспепсии

Эндогенные заболевания	Экзогенные поражения	Другие
Частые • язвы желудка и двенадцатиперстной кишки • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	• нестероидные противовоспалительные препараты • алкоголь • пероральные антибиотики • теофиллин • препараты наперстянки • препараты калия и железа	• сахарный диабет • гипер- или гипотиреоз • электролитные нарушения • ишемическая болезнь • заболевания соединительной ткани • синдром кишечной псевдообструкции • заболевания печени
Менее частые • заболевания желчевыводящих путей • хронический панкреатит
Редкие • злокачественные опухоли желудка, поджелудочной • железы, толстой кишки • другие инфильтративные поражения желудка • синдром мальабсорбции • сосудистые мальформации

Важную роль при проведении дифференциальной диагностики при синдроме диспепсии играет своевременное выявление так называемых «симптомов тревоги» (alarm symptoms) или «красных флагов» (red flags): дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия (алая кровь в стуле), лихорадка, немотивированное похудание, появление симптомов диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Обнаружение у пациента хотя бы одного из представленных ниже «симптомов тревоги» ставит под сомнение наличие у него функциональной диспепсии и требует проведения тщательного обследования с целью поиска серьезного органического заболевания.

При отсутствии органической патологии, когда путь к диагнозу функциональной диспепсии "расчищен", остается эндокринная патология, которая имеет самое прямое отношение к расстройству моторики желудочно-кишечного тракта и верхним его отделам в частности. Этим больным нужно обязательно исследовать сахар крови и щитовидную железу с определением гормонального профиля. При обнаружении этой патологии больной должен быть проконсультирован эндокринологом, а иногда хирургом с определением характера лечения.

Необходимо отметить, что у женщин, вступивших в климакс с одновременным или последовательным развитием диспепсии, необходимо осуществить консультацию гинеколога-эндокринолога, возможно, с проведением пробного лечения (ex juvantibus).

В диагностике функциональной диспепсии и ее дифференциальной диагностике (с учетом большого числа заболеваний, способных протекать с синдромом диспепсии) в обязательном порядке применяются:

• эзофагогастродуоденоскопия (позволяющая обнаружить рефлюкс-эзофагит, язвенную болезнь и опухоли желудка);

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, дающее возможность выявить желчно-каменную болезнь и признаки хронического панкреатита;

• клинические и биохимические анализы (методом скрининга, включающим общевоспалительные тесты, печеночные в том числе, и оценивающие синтетические функции печени; определяющие функциональную состоятельность почек; общий анализ кала, метаболиты кишечной микрофлоры, анализ кала на скрытую кровь).

По показаниям проводятся рентгенологическое исследование желудка, электрогастрография и сцинтиграфия желудка (помогающие установить наличие гастропареза), суточное мониторирование внутрипищеводного рН, позволяющее исключить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

У больных с эпигастральным болевым синдромом целесообразно определение инфицированности слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером одним или (лучше) двумя методами (например, с помощью эндоскопического уреазного теста и морфологического метода).

   Весьма сложным аспектом диагностики является отграничение функциональной диспепсии и патологии пищевода. Римский консенсус II исключил больных с преобладанием изжоги из группы диспепсий. Наличие повторяющейся изжоги является признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая может протекать как с эзофагитом, так и без такового. В материалах Римского консенсуса III констатируется, что изжога и диспепсия чрезвычайно широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагнозов постпрандиальныго дистресс-синдрома (ПДС) или эпигастрального болевого синдрома (ЭБС). При доминировании диспепсических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом.

Как следует из критериев диагностики эпигастрального болевого синдрома (ЭБС), наряду с определением признаков ФД следует исключить возможность синдрома раздраженного кишечника (СРК) и билиарных функциональных расстройств как возможных причин обращения больного. Наслоение симптомов диспепсии и СРК также встречается достаточно часто. Возможно одновременное присутствие СРК и постпрандиальныго дистресс-синдрома или эпигастрального болевого синдрома. Наличие СРК не исключает диагноза любого из функциональных гастродуоденальных расстройств.   

Лечение

Лечение больных с синдромом неязвенной диспепсии комплексное и включает в себя не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости – психотерапевтические методы.

Общие мероприятия, проводимые при лечении больных с функциональной диспепсией, могут быть сформулированы в виде следующих рекомендаций для практических врачей:

1. Определите причину, заставившую больного обратиться за медицинской помощью. Тщательно выясните медицинский, семейный и социальный анамнез больного. Это позволит выявить стрессы, которые вызвали ухудшение самочувствия.

2. Выясните, не могли ли изменения рациона питания или прием каких-либо лекарственных препаратов вызвать появление у больного диспепсических жалоб. Убедите пациента в необходимости отказа от курения, употребления кофе, приема алкоголя.

3. В беседе с больным характеризуйте «неязвенную диспепсию» как реально существующее заболевание. Избегайте говорить пациенту, что причина имеющихся у него жалоб «в его голове».

4. Обсудите с пациентом патофизиологические механизмы имеющихся у него диспепсических расстройств, включая изменения гастроинтестинальной моторики, повышенную висцеральную чувствительность, нарушенную нервную регуляцию двигательной функции желудочно-кишечного тракта.

5. При обдумывании плана лечения ставьте перед собой реальные цели. Имейте в виду, что большинство симптомов являются хроническими и характеризуются волнообразным рецидивирующим течением.

6. В случаях рефрактерности диспепсических симптомов не забывайте о возможности их психогенной природы и обращайтесь за помощью к психологу или психотерапевту.

Курение, прием алкоголя, злоупотребление кофе вызывают нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и способны провоцировать, таким образом, диспепсические расстройства. Отказ от вредных привычек, частое дробное питание с уменьшением содержания насыщенных жиров в пищевом рационе способствуют нормализации двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и могут уменьшить выраженность симптомов диспепсии.

Медикаментозное лечение.

При выборе медикаментозных препаратов для лечения больных с ФД необходимо тщательно оценивать данные анамнеза и жалобы пациентов, и лишь с учетом этих данных проводить лечение больных.

Соответственно, необходимо подбирать такие препараты, действие которых позволит устранить (либо уменьшить интенсивность и частоту появления клинических симптомов). При адекватном подборе препаратов и их регулярном приеме, соблюдении больными указаний врача по изменению образа жизни, рациональному питанию, как правило, исчезают не только выраженные симптомы, но и менее беспокоящие пациента проявления заболевания, что приводит к улучшению качества жизни больных.

При наличии болей в эпигастральной области, а также выраженных (часто повторяющихся) симптомов диспепсии, вызываемых приемом пищи, целесообразно при лечении больных с ФД использовать сочетанное применение ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2-рецепторов гистамина с прокинетиками, а в ряде случаев и с ферментными препаратами (даже при нормальной функции поджелудочной железы).

Антисекреторные препараты. Блокаторы H2-рецепторов гистамина целесообразно назначать 2 раза в день (в стандартной дозе – ранитидин 150мг, фамотидин 20 мг), а ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, рабепразол) – по 20 мг утром 1 раз в день. Продолжительность такого лечения (с успешным устранением болей) сравнительно часто не превышает 7–10 дней.

В ряде исследований указывается на эффективность лечения язвенноподобного варианта диспепсии монотерапией «половинными» дозами блокаторов H2-рецепторов гистамина, например ранитидином (препарат ранисан) в дозе 75 мг 2 раза в день в течение 2-х недель. Известно, что блокаторы H2-рецепторов гистамина уступают ИПП по угнетению секреции соляной кислоты, но имеют некоторые особенности, отсутствующие у ИПП, что определяет их преимущество в ряде клинических ситуаций. Так, они тормозят синтез пепсина, стимулируют кровоток в слизистой оболочке желудка, усиливают слизеобразование и пролиферацию желудочного эпителия за счет усиления синтеза простагландинов, т.е. способствуют улучшению трофики слизистой оболочки. Эти качества сохраняют препараты этой группы в клинической практике, а малые дозы расширяют спектр использования – у больных с функциональными расстройствами, где максимальной блокады не требуется, а эффективными оказываются средства с умеренной блокадой секреции, но в механизм действия которых входят протективные эффекты.

В дальнейшем пациентам показана поддерживающая терапия (антисекреторными препаратами или прокинетиками) в течение 3–4 недель; выбор того или иного антисекреторного препарата и/или прокинетика зависит от наличия тех или иных диспепсических расстройств.

В последующем в ряде случаев необходима терапия по требованию. С этой целью можно использовать в терапевтических дозировках блокаторы H2-рецепторов гистамина, ингибирующие процесс образования кислоты в желудке, прокинетики (домперидон), улучшающие (нормализующие) моторику верхних отделов ЖКТ, антацидные препараты, нейтрализующие выделенную обкладочными клетками слизистой оболочки соляную кислоту в полость желудка, а также обладающие обволакивающим действием.

У части пациентов (примерно у 20-25%) с эпигастральным болевым синдромом может оказаться эффективной эрадикационная антихеликобактерная терапия. Рекомендуют проводить эрадикацию у инфицированных больных Римский III и Маастрихтский-3 консенсусы. В качестве аргумента в пользу ее проведения выдвигается то обстоятельство, что даже если эрадикационная терапия и не приведет к исчезновению диспепсических расстройств, она все равно снизит риск возможного возникновения язвенной болезни. Подробно об антихеликобактерной терапии см. в разделе «Язвенная болезнь».

Для устранения симптомов диспепсии часто в лечении больных используются (как по рекомендациям врачей, так и принимаются пациентами без назначения врачей) антацидные препараты (альмагель, маалокс и др.), основное достоинство которых – нейтрализация кислоты, выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки в полость желудка. Это качество антацидных препаратов позволяет быстро устранять (уменьшать интенсивность) болей в эпигастральной области и изжогу (жжение), нередко у многих больных – и другие диспепсические расстройства. Невсасывающиеся антацидные препараты, кроме того, обладают адсорбирующим, некоторые из них – и цитопротективным действием, что позволяет успешно использовать эти препараты в лечении пациентов с ФД.

В лечении пациентов с диспепсическими симптомами, вызываемыми приемом пищи, основное место отводится назначению прокинетиков – препаратов, нормализующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. К лекарственным средствам этой группы относятся, прежде всего, блокаторы допаминовых рецепторов – метоклопрамид в дозе 10 мг 3–4 раза в день в течение 3–4 недель и домперидон в дозах 5–20 мг 3–4 раза в день в течение 3–4 недель.

В комплексное лечение пациентов при наличии различных проявлений астено-невротического синдрома и анамнестических данных о провоцирующем воздействии нервно-психических факторов на развитие и обострение функциональной диспепсии могут быть включены седативные и психотропные средства.

К психотропным средствам, назначаемым (желательно совместно с неврологом или психотерапевтом) для лечения неязвенной диспепсии, относятся антидепрессанты, блокаторы серотониновых рецепторов и обратного захвата серотонина, анксиолитики, «атипичные» нейролептики. Использования анксиолитиков (транквилизаторов), таких как производные бензодиазепина (диазепам, оксазепам, медазепам, алпразолам, тофизопам) следует избегать ввиду возможности развития привыкания. В общетерапевтической практике препаратом выбора является сульпирид (просульпин) назначаемый в суточной дозе 100-300 мг в 2-3 приема в течение 3–4 недель. Просульпин оказывает антидепрессивное, противотревожное (анксиолитическое) и активирующее (антиастеническое) действие. Отмечены и благоприятные соматотропные эффекты просульпина: уменьшение желудочной секреции, снижение содержания в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, улучшение кровоснабжения и моторики ЖКТ, антиэмитический (противорвотный) эффект.

У некоторых пациентов целесообразным оказывается применение гипнотерапии и рациональной психотерапии.

Антиноцицептивные средства. Для подавления боли или ее восприятия могут использоваться низкие дозы трициклических антидепрессантов, агонисты k-опиоидных рецепторов (например, федотозин), блокаторы серотониновых рецепторов (например, ондансетрон и гранисетрон) и аналоги соматостатина (например, октреотид).

Профилактика.

Профилактикой функциональной диспепсии можно считать соблюдение режима питания, исключение стрессорных ситуаций.

Временная нетрудоспособность.

Обычно при функциональной диспепсии трудоспособность не нарушена. В отдельных случаях возможна временная нетрудоспособность на 1-3 дня на время обострения заболевания.