Гистологические стадии псх по Ludwig

Стадия	Морфологические изменения
I стадия (портальная)	Портальный гепатит и/или изменения желчных протоков. Перипортальное воспаление минимальное или отсутствует. Портальные тракты не расширены.
II стадия (перипортальная)	Перипортальный фиброз и/или воспаление (некрозы могут отсутствовать). Расширение портальных трактов. Второстепенные признаки: отек и фиброзирование портальных трактов; пролиферация желчных протоков; фиброзирующий, лимфоцитарный или полиморфный холангит.
III стадия (септальная)	Септальный фиброз с мостовидными некрозами или без них. Второстепенные признаки: выраженные изменения желчных протоков или их исчезновение; ступенчатые некрозы; отложение меди.
IV стадия (цирротическая)	Билиарный цирроз. Второстепенные признаки: аналогичны стадии 3; мелкие желчные протоки часто отсутствуют.

Клиника.

ПСХ болеют преимущественно мужчины среднего возраста независимо от расовой принадлежности, их доля среди всех больных составляет 2/3. Как правило, заболевание диагностируют в возрасте около 40 лет.

Начало ПСХ обычно бессимптомное. Первыми проявлениями могут быть повышенные показатели печеночных функциональных тестов. Заболевание может начинаться с зуда, слабости, редко – желтухи; проявляться рецидивирующим холангитом или как осложнение хронического заболевания печени, а может быть случайной находкой при лапаротомии.

Развернутая картина ПСХ включает желтуху, зуд, боли в животе, слабость, лихорадку и потерю веса. Лихорадка наблюдается далеко не у всех больных, обычно имеет перемежающийся характер и обусловлена, как правило, сопутствующим рецидивирующим бактериальным холангитом. Аналогичная причина вероятна и для эпизодов абдоминальных болей.

Объективно.

На момент диагностики объективные клинические признаки заболевания обнаруживаются у 75% больных. Наиболее частый симптом – гепатомегалия (55%), реже наблюдаются желтуха (45-50%), спленомегалия (30-35%), гиперпигментация (25%) и расчесы (21%). Ксантелазмы, в отличие от ПБЦ, выявляются редко.

Сопутствующие заболевания. Отмечены ассоциации ПСХ с разнообразными заболеваниями и синдромами, многие из которых имеют аутоиммунный генез, что косвенно указывает на общность патогенетических факторов.

Чаще всего ПСХ ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишки (ВЗК) – более чем в 75% случаев. ВЗК обычно предшествуют ПСХ, однако, могут развиться и после транслантации печени по поводу ПСХ. ПСХ также может сочетаться с целиакией, саркоидозом, хроническим панкреатитом, ревматоидным артритом, ретроперитонеальным фиброзом, тиреоидитом, синдромом Шегрена, аутоиммунным гепатитом, системным склерозом, системной красной волчанкой, васкулитом, мембранозной нефропатией, бронхоэктазами, аутоиммунной гемолитической анемией, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, гистиоцитозом Х, кистозным фиброзом, эозинофилией и рядом других.

Осложнения.

Портальная гипертензия. У больных с последними стадиями ПСХ часто развиваются осложнения портальной гипертензии: кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП), кровотечения из варикозно-расширенных вен, расположенных вокруг колостомы, асцит, спонтанный бактериальный перитонит, портосистемная энцефалопатия. Эти осложнения не являются специфичными для ПСХ, за исключением кровотечений из варикозно-расширенных вен, расположенных вокруг колостомы, у больных с ВЗК после проктоколэктомии.

Осложения хронического холестаза. К ним относятся: слабость, зуд, стеаторея, дефицит жирорастворимых витаминов (А,D, Е и К), остеопороз. Слабость и зуд - наиболее частые симптомы ПСХ, которые могут снижать качество жизни пациентов.

Стеаторея связана с дефицитом жирорастворимых витаминов и пониженной дуоденальной концентрацией желчных кислот, которая приводит к уменьшению образования мицелл. Стеаторея у больных ПСХ может быть также обусловлена хроническим панкреатитом и целиакией.

Дефицит жирорастворимых витаминов обычно наблюдается у больных с желтухой и на цирротической стадии заболевания. Остеопороз встречается почти у половины больных и характеризуется высоким риском нетравматических переломов.

Специфичные осложнения. ПСХ характеризуется развитием ряда специфичных осложнений, к которым относятся бактериальный холангит, желчнокаменная болезнь, стриктуры желчных протоков, холангиокарцинома.

Бактериальный холангит часто развивается при наличии обструктивных стриктур и у больных, перенесших операцию на желчных путях.

У 30% больных ПСХ встречаются камни желчного пузыря и протоков.

Приблизительно у 20% может формироваться обструктивная стриктура билиарного тракта. Наиболее часто стриктура располагается в области ворот, однако, может быть в общем желчном и общем печеночном протоках. В этих случаях следует воздержаться от хирургических реконструктивных операций, а отдать предпочтение эндоскопической или чрескожной баллонной дилатации.

Длительные наблюдения за больными ПСХ показали, что у 30% больных может развиться холангиокарцинома. Считается, что ПСХ является предраковым заболеванием билиарного тракта, также как неспецифический язвенный колит - предраковым заболеванием толстой кишки. Полезным в диагностике холангиокарциномы может быть определение сывороточного опухолевого маркера СА 19-9.

Диагностика.

Лабораторные исследования. Первым шагом к диагнозу часто становится выявление повышенного уровня щелочной фосфатазы при рутинном биохимическом исследовании; в других случаях диагноз устанавливается только при развитии признаков декомпенсации цирроза. Чаще всего подозрение на развитие ПСХ возникает при получении измененных биохимических показателей у больного неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона.

Для ПСХ характерен стабильный биохимический синдром холестаза, который, однако, не имеет специфических особенностей. Как наиболее частое отклонение в биохимическом анализе крови описывается не менее чем двукратное повышение щелочной фосфатазы. Сывороточные трансаминазы повышены у 90% больных, как правило, у взрослых не более чем в 5 раз превышая норму. Более выраженный цитолитический синдром, наблюдающийся у детей, дает основания заподозрить наличие перекрестного синдрома с АИГ.

Концентрация билирубина обычно повышена, однако степень повышения варьирует в значительных пределах. Наблюдается характерное для хронического холестаза повышение сывороточной и печеночной концентрации меди, сывороточного церулоплазмина и экскреции меди с мочой. К моменту установления диагноза может быть снижен сывороточный альбумин и увеличено протромбиновое время – характерные признаки цирроза печени.

Гипергаммаглобулинемия выявляется у 30% больных ПСХ, при этом у 40-50% доминирует повышение IgM. У 5% наблюдается эозинофилия, достигая в некоторых случаях высоких значений.

У 26-85% больных ПСХ в сыворотке крови обнаруживают перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA). Эти антитела выявляются как при сочетании ПСХ с ВЗК, так и при изолированных формах поражения печени. Патогенетическое значение pANCA остается неясным. Установлено, что pANCA обнаруживаются у 25% здоровых родственников больных ПСХ. В низком титре могут также выявляться антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела.

Свыше 80% случаев обнаруживаются антикардиолипиновые и антитиропероксидазные аутоантитела. Содержание антикардиолипиновых антител коррелирует с гистологической стадией заболевания, что позволяет их использовать в качестве прогностического маркера.

Таблица 36.