Балльная система диагностики аутоиммунного гепатита

Параметры	Баллы	Параметры	Баллы
Женский пол	+2	Гемотрансфузии в анамнезе Да	-2
Соотношение ЩФ / АСТ  3	-2
		Нет	+1
< 3	+2	Употребление алкоголя <25 г в день	+2
Концентрация гамма-глобулинов или IgG Выше нормы > 2 раз	+3
		>60 г в день	-2
Выше нормы в 1,5-2 раза	+2	Гистологические признаки Лобулярный гепатит + мостовидные некрозы	+3
Выше нормы до 1,5 раз	+1
Титр ANA, SMA или анти-LKM1 >1:80	+3	Только ступенчатые некрозы	+2
		Розетки	+1
1:80	+2	Значительное количество плазматических клеток	+1
1:40	+1	Поражение желчных протоков	-1
Наличие AMA	-2	Признаки другой этиологии	-3
Вирусные маркеры HBsAg или анти-HAV IgM	-3	HLA B8-DR3 или DR4	+1
		Ответ на лечение ГКС Полный	+2
HCV RNA или другие гепатотропные вирусы	-3
Анти-HCV по данным RIBA	-2	Частичный	0
Все указанные анализы негативные	+3	Отсутствие	-2
Применение гепатотоксических препаратов - Да	-2	Обострение	-3
Нет	+1	Сопутствующие иммуноопосредованные заболевания	+1
Сумма баллов, определяющая диагноз
До лечения: Определенный >15 Вероятный 10-15		После лечения: Определенный >17 Вероятный 12-17

Подразделение АИГ на типы основано на выявлении различных спектров сывороточных антител.

АИГ 1-го типа. Характеризуется наличием в сыворотке антинуклеарных антител (ANA) у 70-80% больных и антител к гладкой мускулатуре (SMA) – у 50-70%. Специфично выявление антител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов к человеческому ASGP-R.

Данный тип гепатита может наблюдаться в любом возрасте, однако типично бимодальное распределение (10-20 лет и постменопауза). У 40% больных гепатит сочетается с другой аутоиммунной патологией, среди которой: аутоиммунный тиреоидит – 12 %, диффузный токсический зоб – 6 %, язвенный колит – 6 %, ревматоидный артрит – 1 %, пернициозная анемия – 1 %, системная склеродермия – 1 %, Кумбс-позитивная гемолитическая анемия – 1 %, идиопатическая тромбоцитопения – 1 %, лейкоцитокластический васкулит – 1 %, гломерулонефрит – 1 %, узловатая эритема – 1 %, фиброзирующий альвеолит – 1 %.

Формирование цирроза отмечается у 43% больных в течение трех лет. У большинства пациентов наблюдается хороший ответ на кортикостероидную терапию.

АИГ 2-го типа. У 100% больных обнаруживаются анти-LKM1, которые являются главным диагностическим критерием. Заболевание развивается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 14 лет, взрослые составляют 20% от общего числа пациентов в Европе и 4% в США. Обычно АИГ 2-го типа ассоциирован с каким-либо другим аутоиммунным заболеванием (витилиго, инсулин-зависимый сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит).

Цирроз за трехлетний период формируется в два раза чаще, чем при АИГ 1-го типа – у 82%, что определяет более тяжелый прогноз. Данный тип АИГ более резистентен к медикаментозной иммуносупрессии.

АИГ 3-го типа. Характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (SLA). Наблюдается чаще у лиц молодого возраста, из которых 90% - женщины.

Многими исследователями АИГ 3-го типа рассматривается как подтип АИГ 1-го типа. ANA и анти- LKM1 отсутствуют. У 35% больных обнаруживаются SMA, у 22% - антитела к митохондриям (АМА) и ревматоидный фактор, у 26% - органоспецифические антитела (к париетальным клеткам желудка, печеночно-панкреатическому антигену).

К числу необходимых диагностических мероприятий при всех типах АИГ относится биопсия печени. Она дает возможность выявления характерных гистологических признаков АИГ, определения степени активности воспалительного процесса и стадии заболевания, а также исключения других нозологических форм.

С гистологической точки зрения АИГ представляет собой воспаление ткани печени неизвестной природы, характеризующееся развитием перипортального гепатита со ступенчатыми (piecemeal) или мостовидными некрозами, лимфомакрофагальной инфильтрацией в портальной и перипортальной зонах, нередко с наличием значительного количества плазматических клеток, ведущее в большинстве случаев к нарушению дольковой структуры печени, избыточному фиброгенезу и формированию цирроза печени. Цирроз обычно имеет черты макронодулярного и формируется на фоне незатухающей активности патологического процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией.

Overlap-синдром. Представляет собой особую форму АИГ с характерными биохимическими и гистологическими признаками АИГ и ПБЦ. У 88% больных выявляются АМА в титре  1:160, служащие диагностическим маркером ПБЦ, и только у 8% обнаруживаются специфичные для последнего АМА к антигену внутренней мембраны митохондрий М2.

Дифференциальный диагноз.

АИГ дифференцируется с группой заболеваний печени с известной этиологией. В первую очередь необходимо исключить острый или хронический вирусный гепатит, для чего выполняется исследование серологических маркеров гепатотропных вирусов: HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК, анти-HCV, HCV РНК, нуклеиновых кислот вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса.

Исследование антител к вирусу гепатита С должно осуществляться с помощью иммуноферментного анализа как минимум второго поколения, желательно с последующим подтверждением результатов рекомбинантным иммуноблоттингом. Данное требование обусловлено высокой вероятностью получения ложноположительного результата анализа на анти-HCV при применении иммуноферментной системы первого поколения, особенно у больных с выраженной гипергаммаглобулинемией.

В то же время у 11% пациентов, соответствующих критериям АИГ и не отвечающих на иммуносупрессивную терапию или дающих рецидив после отмены кортикостероидов, наблюдается положительный результат полимеразной цепной реакции на HCV RNA, что дает основание рассматривать их как больных вирусным гепатитом С с аутоиммунными проявлениями. Почти у 90% лиц с данным вариантом HCV инфекции титр SMA и ANA не превышает 1:80.

У больных в возрасте до 40 лет необходимо исследование уровня сывороточного церулоплазмина с целью исключения болезни Вильсона (Вильсона-Коновалова).

Анализы на сывороточное железо, трансферрин и ферритин, а также альфа₁-антитрипсин следует выполнить для исключения идиопатического гемохроматоза и альфа1-антитрипсиновой недостаточности соответственно.

В некоторых случаях возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с алкогольным гепатитом, для которого не характерны столь выраженные иммунологические сдвиги.

Лечение.

Отсутствие возможности проведения этиотропного лечения выводят на первый план патогенетическую иммуносупрессивную терапию, основой которой до сегодняшнего дня остаются глюкокортикостероиды (ГКС). Эффективность ГКС при АИГ обусловлена нарушением выработки цитокинов, участвующих во взаимодействии иммунокомпетентных клеток. Показания к лечению АИГ представлены в таблице 11.

Необходимость лечения АИГ определяется выраженностью воспалительного синдрома, а не печеночной дисфункции. Так, гипербилирубинемия и снижение ПТИ не служат показанием к иммуносупрессии в отсутствие признаков активного воспаления. С другой стороны, наличие цирроза не является противопоказанием к терапии при высокой воспалительной активности.

Препаратами выбора являются преднизолон или метилпреднизолон. Применение метилпреднизолона связано с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. Преднизолон назначается в дозе 60 мг/сутки для индукции ремиссии, поддерживающая терапия составляет 10-20 мг/сутки.

Фторированные ГКС (триамцинолон, дексаметазон и др.), несмотря на более высокую активность, хуже переносятся больными преимущественно за счет тяжелой миопатии, развивающейся при длительном приеме.

Таблица 30.